2022年医学专题—住院患者的血糖控制(1).ppt

1,住院患者(hunzh)的血糖控制,第一页，共五十页。,2,目 录,住院患者血糖管理的现状(xinzhung)住院患者血糖管理的目标住院患者血糖管理的策略,第二页，共五十页。,3,住院高血糖患者的流行病学(li xn bn xu)情况,American Diabetes Association.Economic Costs of Diabetes in the U.S.in 2007.Diabetes Care 2008;31:120.http:/www.cdc.gov/diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htm Accessed January 21,2008.,院内高血糖可分糖尿病和应激性高血糖 应激反应性高血糖待应激因素解除后,血糖(xutng)可恢复正常 院内高血糖患者根据病情程度可分为危重和非危重 非危重患者包括糖尿病初诊，择期手术，合并妊娠的高血糖患者 危重病人是指合并感染，急诊手术和急性心脑血管疾病等严重应 激时进入内/外科ICU治疗的高血糖患者,第三页，共五十页。,4,Umpierrez G,et al.J Clin Endocrinol Metab.2002;87:978-982;2 Levetan CS,et al.Diabetes Care.1998;21:246;3 Krinsley JS.Mayo Clin Proc.2003;78:1471-1478;4 Falciglia M,et al.Abstract Presented at:American Diabetes Association 66th Annual Scientific Sessions;June 11,2006;Washington,DC.Abstract 19-LB.,非危重患者合并(hbng)高血糖的比例为：38%ICU患者合并高血糖的比例为:29%-100%出现血糖 110 mg/dL情况的患者比例为：100%出现血糖200 mg/dL情况的患者比例为：31%平均血糖145 mg/dL的患者比例为：39%,住院(zh yun)高血糖患者的流行病学情况,第四页，共五十页。,5,American Diabetes Association.Economic Costs of Diabetes in the U.S.in 2007.Diabetes Care 2008;31:120.http:/www.cdc.gov/diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htm Accessed January 21,2008.,2007年美国(mi u)糖尿病各种慢性并发症患者的平均住院天数,高血糖患者(hunzh)平均住院天数明显增加,血糖(xutng)200 mg/dl定义为高血糖,0,5,10,15,平均住院天数,神经系统,外周血管,心血管,代谢,肾脏,其他,0,5,10,15,合并糖尿病,不合并糖尿病,第五页，共五十页。,6,Umpierrez GE,et al,J clin Endocrinol Metab.2002;87:978-982.,血糖(xutng)200 mg/dl定义为高血糖,0,5,10,15,20,25,30,35,血糖(xutng)量正常,糖尿病,新发高血糖,患者(hunzh)比例,高血糖患者死亡率明显增加,总体 非ICU ICUN=2030,5,10,15,20,25,30,35,患者比例,第六页，共五十页。,7,危重患者死亡率随血糖增高(znggo)而增加的趋势,Mayo Clin Proc,December 2003,78:1471-1478,第七页，共五十页。,8,高血糖是造成(zo chn)住院患者住院时间和死亡率增加的一个重要危险因素！,第八页，共五十页。,9,Mayo Clin Proc.April 2008;83(4):418-430,手术(shush)期间接受胰岛素治疗的患者死亡率更低,对围手术期胰岛素治疗(zhlio)与死亡率的相关研究用随机效应模型进行荟萃分析。垂直线条代表非治疗(zhlio)效应，方形和水平线条代表每一对比较对象的点估计值和可信区间。,Besogul et al,25 1999Brodin et al,27 1993Butterworth et al,28 2005Coleman et al,31 1989Gandhi et al,18 2007Koskenkari et al,34 2005Lindholm et al,37 2001Lolley et al,38 1978Oldfield et al,39 1986Quinn et al,40 2006Rao et al,42 2002Ray et al,48 1977Van den Berghe et al,15 2001Visser et al,52 2005Pooled estimate of death,1.00(0.11 to 9.08)5.00(0.63 to)1.23(0.40 to 3.75)0.11(0.00 to 0.80)9.05(1.06 to)0.33(0.00 to 3.69)0.29(0.00 to 3.20)0.53(0.16 to 1.81)0.23(0.00 to 2.07)1.54(0.31 to 7.64)0.94(0.44 to 2.01)3.69(0.33 to)0.57(0.38 to 0.85)0.36(0.00 to 3.91)0.69(0.51 to 0.94),0.2,1,2,5,10,0.5,0.1,第九页，共五十页。,10,外科ICU接受强化胰岛素治疗患者(hunzh)的住院死亡率更低,Krinsley JS Mayo Clin Proc.2004;79:992-1000.,140,120,100,80,60,40,20,0,平均(pngjn)血糖水平(mg/dL),160,P0.001,20,10,5,0,住院(zh yun)死亡率(%),P0.002,25,15,130,152,减少29.3%,第十页，共五十页。,危重患者胰岛素强化治疗(zhlio)的结果得到肯定,第十一页，共五十页。,12,住院患者(hunzh)胰岛素强化治疗的价值,显著提高ICU高血糖患者生存率有效预防住院(zh yun)/ICU相关的诸多并发症,第十二页，共五十页。,13,住院(zh yun)患者血糖管理的现状住院患者血糖管理的目标住院患者血糖管理的策略,目 录,第十三页，共五十页。,14,住院患者的血糖管理(gunl)的目标,80-110,80-130,110-140,140-180,200,？,接近(jijn)正常水平的控糖目标是否可以改善高血糖住院患者的临床预后？,第十四页，共五十页。,15,J Clin Endocrinol Metab.2002;87:978-982.Circulation.2008;118(suppl):S1109.Diabetes Care.2006;29:765-770.Thorax.2006;61:284-289.Biol Blood Marrow Transplant.2009;15:344-351.,非ICU 的住院病人的高血糖控制目标的EBM证据没有RCTs对强化降糖在ICU以外的住院病人预后(yhu)的影响进行过评估。研究证实了高血糖和临床预后差之间的强相关性。研究发现血糖波动是危重病人死亡率的一个独立预测指标。ICU住院患者血糖控制目标的循证学证据不统一,住院患者血糖(xutng)管理目标的探讨,J Hosp Med.2008;3:212-217.Anesthesiology.2006;105:244-252.J Diabetes Complications.2005;19:178-181,第十五页，共五十页。,16,里程碑式研究早期循证证据(zhngj)危重病人的强化胰岛素治疗研究(Van den Berghe 研究),N Engl J Med 2001;345(19):1359-67,ICU住院患者血糖管理目标(mbio)的探讨,第十六页，共五十页。,17,N Engl J Med.2001;345:1359-1367.,出院(ch yun)后天数,血糖(xutng)控制在80-110mg/dl,血糖(xutng)控制在180-200mg/dl,N=1548,早期的循证学证据,血糖控制在80110 mg/dl4.46.1 mmol/L对患者有益，降低死亡率,1,ICU出院后生存率,ICU住院患者血糖管理目标的探讨,第十七页，共五十页。,18,N Engl J Med.2009;360:1283-1297.,血糖(xutng)水平mg/dl,随机化后天数(tinsh),迄今为止已公布(gngb)规模最大的研究NICE-SUGAR,ICU住院患者血糖管理目标的探讨,常规组,强化组,多中心，内外科综合性危重患者 N=6,104 随机分组:强化血糖控制组N=3054，目标为BG范围常规血糖控制组N=3050，目标为BG 10mmol/L 两组都使用胰岛素。主要终点：90天全因死亡,第十八页，共五十页。,19,N Engl J Med.2009;360:1283-1297.,随机化后后天数(tinsh),常规(chnggu)组,强化(qinghu)组,密度,常规组,强化组,NICE-SUGAR研究结果：严格控糖并没有带来生存率的改善,研究终末控糖结果,强化控糖组90天死亡率增加（强化27.5%Vs 常规24.9%，OR 1.14,P=0.03）,P=0.03,时间加权平均血糖水平mg/dl,第十九页，共五十页。,20,N Engl J Med.2009;360:1283-1297.,NICE-SUGAR研究(ynji)低血糖发生情况,6.8%,0.5%,P0.001,低血糖发生率%,NICE-SUGAR研究结果：强化(qinghu)控糖组低血糖发生明显增加,0,2,4,6,8,强化(qinghu),常规,第二十页，共五十页。,21,N Engl J Med.2009;360:1283-1297.,NICE-SUGAR实验结果汇总强化组和常规组的研究终末平均血糖浓度分别为：115mg/dl 和144mg/dl 严格的血糖控制并未带来好处，强化组控糖90天死亡率反而增加(zngji)强化控糖组低血糖发生明显增加(zngji)各组间在住院时间或重症监护时间方面、肾功能、器官衰竭率或需要机械通气支持方面没有差异。,NICE-SUGAR研究(ynji)结果：总 结,第二十一页，共五十页。,22,非危重患者的血糖控制:推荐接受胰岛素治疗的非危重患者，在能安全达标的前提下餐前血糖尽可能7.8mmol/L且 随机血糖10 mmol/L 入院前已经严格控糖且血糖稳定患者，严格控制血糖是合适的 临终患者以及(yj)合并多种严重疾病者的血糖不应控制太严格 推荐皮下注射胰岛素，结合基础血糖水平、进食和其他因素来达到并维持血糖的控制目标 对需要治疗高血糖的大多数住院患者不适宜用非胰岛素制剂进行降糖治疗,AACE/ADA对住院患者的血糖(xutng)控制联合声明,Diabetes Care 32:193203,第二十二页，共五十页。,23,危重患者的血糖控制:ICU危重患者血糖持续10mmol/L时，启动胰岛素治疗 胰岛素治疗应使血糖维持在7.8-10mmol/L 胰岛素静脉输注是控制和维持危重患者血糖的理想治疗方案 推荐采用行之有效和安全的胰岛素输注方案，以降低低血糖发生率 密切(mqi)监测血糖,AACE/ADA对住院(zh yun)患者的血糖控制联合声明,Diabetes Care 32:193203,第二十三页，共五十页。,24,2010中国(zhn u)糖尿病防治指南控糖目标,一般(ybn)患者：空腹血糖：3.97.2 mmol/l(70130mg/dl)非空腹血糖：10.0 m