2022年医学专题—低蛋白血症与其营养支持(1).ppt

,低蛋白血症及其营养(yngyng)支持 武汉，2008年9月26日,Dr.Anke Wenn,第一页，共五十页。,促进反调节(tioji)激素如肾上腺素、胰高糖素、可地松、生长激素乳酸和酮体的累积引起的酸中毒细胞因子产生增加，其引起分解代谢,感染(gnrn)、创伤与手术等应激状态下的代谢反应,第二页，共五十页。,导致瘦体组织的净丢失:丢失量达到(d do)机体蛋白的10%-20%患者在ICU的停留时间达到5-7天,机体的目标是为免疫(miny)功能，组织修复和炎症反应提供底物,应激反应导致机体(jt)分解代谢过度和功能蛋白的丢失,过度,蛋白质分解,蛋白质合成,第三页，共五十页。,分解代谢及其导致的蛋白(dnbi)和肌肉的丢失(g/d),Hackl,Leitfaden kuenstl.Ernaehrung 1999,第四页，共五十页。,急性饥饿(j)和分解状态下氮的丢失和体重的下降,Hackl,Leitfaden kuenstl.Ernaehrung 1999,第五页，共五十页。,氮的丢失随着创伤的严重(ynzhng)度增加,第六页，共五十页。,低蛋白血症的不良后果,低蛋白血症的病人(bngrn)更容易发生肺水肿,可以用低蛋白血症来预测(yc)ARDS 和感染病人1和危重的创伤病人的死亡率3,1Mangialardi RJ Crit Care Med 20002 Damas Ann Surg 19923 Sung J The American Surgeon 2004,提示(tsh)其是一种全身炎症反应程度的指标2,第七页，共五十页。,蛋白消耗会引起呼吸(hx)功能不全，并且 它本身也是手术后肺炎形成一个重要的危险因素,蛋白(dnbi)消耗和呼吸系统并发症有关,Windsor et al.Ann Surg.1988;290-296,第八页，共五十页。,大的并发症,肺炎(fiyn),伤口(shngku)感染,平均(pngjn)住院时间延长,蛋白正常,蛋白耗竭,蛋白消耗过度的外科病人术后并发症会增加,Hill et al,Clinical Nutrition 1994,第九页，共五十页。,体细胞质量(zhling)丢失量,器官(qgun)功能不全,20%15%10%,总是出现频繁(pnfn)出现不常见,器官功能不全与细胞质量丢失的关系,According to Hill et al,Clinical Nutrition 1996,第十页，共五十页。,Giner,et al.Nutrition 12:23-29,1996,营养不良与ICU的住院(zh yun)时间,第十一页，共五十页。,蛋白缺乏与下列(xili)因素有关：皮肤，腹部伤口，肠吻合口的愈合减缓 成纤维细胞的反应，胶原合成以及伤口重塑的延迟,Collins C.et al,Care of the critically ill 1996;12(3)87-90,营养不良与伤口愈合(yh)延迟有关,第十二页，共五十页。,持续(chx)的高分解代谢的后果,持续高分解代谢的后果:肌肉组织 内脏蛋白(dnbi)器官功能 免疫功能,感 染,多器官功能(gngnng)衰竭,第十三页，共五十页。,营养支持的主要目标:维持肌肉组织、防止(fngzh)蛋白分解,为即将发生的代谢提供营养物质:蛋白质，碳水化合物，脂肪，维生素，矿物质，电解质 蛋白合成 蛋白分解 免疫功能(gngnng)和创伤愈合能力 心脏+呼吸功能(恢复心脏和膈肌的糖元储存)改善炎症反应,第十四页，共五十页。,创伤后的分解代谢需要一种适当的能量(nngling)平衡,避免过度营养引起ICU病人继发的免疫抑制2增加(zngji)总 O2 消耗,CO2 产生,肝糖异生和高血糖,早期(zoq)蛋白质的补充1,1 Hasenboehler 2006 World J Emerg Surg,2 Reid 2006 J Hum Nutr Diet 19:13-22,第十五页，共五十页。,内毒素,细菌(xjn),PGE2,Il 1,TNF,O2,ARDS,ATN,休克(xik),损伤(snshng)的组织,Kupffer 细胞,Gut,Liver,免疫力,过度炎症,C3a,C5a,Moore et al 1989,感染,器官衰竭,多器官功能衰竭(MOF)的发生机制,第十六页，共五十页。,2006年ESPEN肠内营养指南:早期(zoq)开始肠内营养(12 to 24h),大损伤以后早期(zoq)开始EN可减轻急性反应1,2,5,1 Welsh Gut 1998;2 Sigalet et al Can J Surg 2003,3 Sax et al.Am J Surg,1996,4 Zaloga,Crit Care Med 1999,5 Oltermann M;Respir Care Clin 2006;12:533-545,总液体量的10%25%(约500 mL)就可以保护肠道的功能(gngnng)(粘膜的完整性 and 肠道的通透性 3,4),开始肠内营养的时间比营养物质的量更加重要,肠内营养开始越早，应激反应越少,第十七页，共五十页。,如何计算 ICU患者(hunzh)的营养配方,热卡需要(xyo)/蛋白质需要(xyo)热卡需要(xyo)量:20-30 kcal/kg BW/day蛋白质需要量:1.0 1.2 1.5 g/kg BW protein/day,在入院后 24 h 已经开始给予少量(sholing)的EN目标速度:10-20 ml/h 通过胃管或空肠管主要的目的不是为了满足热卡需要,12 h后增加输入量+10 ml/h,如果耐受好，24 h后+20 ml/h 在 48 to 72 h内达到热卡需要量要求 考虑使用一些胃肠动力药,ESPEN EN guidelines(Clinical Nutrition 2006):没有临床研究显示短肽配方有优势.整蛋白配方适合于大多数的ICU病人.,第十八页，共五十页。,早期 EN(6 h)与晚期EN(入ICU后24 h)的对比(dub)：早期 EN改善耐受性,多发(du f)伤的病人(ISS 20)经胃给予 EN,早期(zoq)喂养者耐受性方面的问题更少,Kompan et al.Clinical Nutrition 2004;23:527-532,第十九页，共五十页。,分解代谢过度(gud)与 低蛋白血症,高蛋白（约占总热量(rling)的20%）的肠内营养可改善瘦体组织的丢失:,第二十页，共五十页。,比较:输入(shr)100g蛋白需要2000ml的标准营养液.,一名70Kg患者(hunzh)需要的蛋白计算:蛋白目标:1.5 g protein/kg BW=105 g protein 1400 mL of high protein EN(20E%),计算(j sun).,第二十一页，共五十页。,ESPEN肠内营养指南(zhnn)(Clinical Nutrition 2006):含肽的配方并没有显示出临床优越性.整蛋白配方适用于大部分的病人.,询证医学医学指南(zhnn)和对ICU的推荐配方,第二十二页，共五十页。,优化的脂肪酸组份改善(gishn)高分解代谢疾病的肠内营养耐受性,脂肪酸谱消化是多相(du xin)过程,标准脂肪的消化，基于吸收的若干机制：(e.g.部分消化,乳化微粒，乳糜颗粒)适当的肠腔内胰脂肪酶及胆盐水平 足够(zgu)的消化面积,许多疾病与消化不良及吸收不良有关,第二十三页，共五十页。,相对于LCT更容易(rngy)消化及吸收,相对(xingdu)于LCT更快及更易完成水解,胆汁/胰脂肪酶在小肠(xiochng)的吸收,LCT+经淋巴系统MCT+经血液,不依赖于胰脂肪酶和胆汁分泌,在临床营养产品中含MCT的原理,第二十四页，共五十页。,MCT,LCT,不同的脂肪来保证输送(sh sn):-必需脂肪酸 条件必需脂肪酸(EPA/DHA),联合(linh),满足不同的推荐(tujin)指南,容易消化及吸收,不同脂肪来源保证脂肪酸组份的平衡,第二十五页，共五十页。,MCT在胃肠道的吸收(xshu)比LCT更快 小肠对MCT的吸收比 LCT更快,放化疗引起的粘膜损伤导致(dozh)的消化及吸收不良,MCT对于消化及吸收不良(bling)的益处,Lorenz,K.J.et al.HNO 11,939 950,1997,第二十六页，共五十页。,危重病人:高血糖的影响与如何(rh)选择肠内营养 武汉，2008年9月26日Dr.Anke Wenn,第二十七页，共五十页。,在代谢(dixi)性应激中糖的代谢(dixi)是受损的,第二十八页，共五十页。,高血糖的后果(hugu),普通病人2新发生的高血糖将增加(zngji)住院时间和需要住ICU的机会(29 vs 9%),创伤(chungshng)病人3高血糖和死亡率密切相关,ICU 病人1,4中度的高血糖将增加住院死亡率,1 Krinsley Mayo Clin Proc 2003,78:1471-1478,2 Umpierrez 2002 J Clin Endocrinol Metab 87:978-9823 Vogelzang J Trauma 2006:60:873-877,3 Christiansen 2004 Int Care Med 30:1685-1688,第二十九页，共五十页。,高血糖的定义(dngy),可能的定义(dngy)是:任何血糖 6.1 mmol/l(全血测量)or 7.0 mmol/l(血浆测量)这个定义符合 World Health Association and ADA,临床研究中使用(shyng)不同的范围:范围:6.1 up to 11.1 mmol/l110 200 mg/dl 至今没有严格的定义,第三十页，共五十页。,这项前瞻性随机研究包括进入ICU而且需要机械通气的患者(n=1548)加强(jiqing)治疗(n=765):血糖 215 mg/dl根据需要进行营养支持(EN,PN or combined=严格控制血糖),第三十一页，共五十页。,危重病人强化(qinghu)胰岛素治疗的结局,VAN DEN BERGHE et al,Crit Care Med 31:359-366(2003),Kaplan-Meier cumulative risk of in-hospital deathamong long-stay(%days in ICU)方块(fn kui)血糖 150 mg/dl 8.3 mmol/l,第三十二页，共五十页。,强化(qinghu)胰岛素疗法的益处,0 50 100 150 200 250入院(r yun)天数,In hospital survival%,100 96 92 88 84,强化(qinghu)治疗常规治疗,p=0.01,5%,van den Berghe et al.NEJM 2001,345(19):1359,第三十三页，共五十页。,强化(qinghu)胰岛素疗法将血糖控制在160mg/dL或160mg/dL以下可降低外科ICU中危重患者的发病率和死亡率,结论(jiln),N EngL J Med 2001;345:1359-67,第三十四页，共五十页。,从 van den Berghe 研究(ynji)中的体会,严密控制血糖复杂而且耗费劳力(lol)不同组的病人血糖的理想目标是不同的 充分的血糖监测包含了充足的营养支持(大多数的采用肠内营养)如果营养支持中断或者停止，发生低血糖的风险很高,Elia et al.465-470,2008,第三十五页，共五十页。,三组使用不同降糖方案(fng n)患者的餐后血糖曲线,Strmer W.et al,Clinical Nutrition 1994,13:221 227,第三十六页，共五十页。,将降糖药的用量减到最小是有必要(byo)的Consensus Roundtable on nutrition