2022年医学专题—介入医师沟通及病例分享(1).ppt

浅谈术前病情(bngqng)沟通及病例分享,新疆兵团(bngtun)第四师医院介入科 张德智,各位老师(losh)下午好！,第一页，共四十页。,术前病情(bngqng)沟通：目的,是医生在术前向患者及家属或相关人、单位负责人；将患者的病情、将实施的医疗措施、医疗风险和预后情况等内容(nirng)客观的告诉他们；并对其有关咨询的问题予以解答；以便得到患者和家属的了解和理解；对将要进行的手术治疗达成统一意见。,第二页，共四十页。,术前病情(bngqng)沟通：内容,疾病(jbng)的诊断情况；治疗方案的选择性；手术治疗的必要性；手术方式的选择依据；术中或术后可能出现的并发症及意外情况；拟采取的预防术中和术后意外情况的有效措施；手术治疗的预后和经费等。,第三页，共四十页。,术前病情沟通(gutng)：常见解决问题,诊断是什么？为什么手术？如果不手术会怎么样？有替代方案吗？手术能解决什么问题?手术不能解决的问题是什么？手术有那些风险？如何去避免这些风险？有哪些防范措施？需要做些什么样的准备工作？手术费用，植入物的品牌、数量(shling)、价格等信息。如果顺利，手术后大致的康复进程会如何，需要注意什么问题？医生不是上帝，不是观世音，尽量把准备工作做充分，风险仍存。,第四页，共四十页。,术前病情(bngqng)沟通：原则实事求是,不能忽视疾病本身的潜在风险；不能草率沟通病情；不能过分(gufn)夸大疗效；不能缩小手术风险和并发症可能性；不能过高对疗效的期望值；,度,第五页，共四十页。,术前病情(bngqng)沟通：医生面临的困惑,强大的沟通技巧广泛的知识(zh shi)面强烈的责任心巨大的心理承受力激情的精神释放,第六页，共四十页。,目前我科针对高危手术沟通方法(fngf)（如：主动脉夹层）,病情沟通：对疾病的相关信息真实、客观的告知。（病不治是不行的，治疗也不是万能的）风险沟通：针对疾病及手术相关风险最大化告知。（风险无处不在）意愿沟通：针对家属治疗医疗机构选择意愿，如坚决要求在我院手术方可考虑，如有转院意愿不挽留。（命在自己手中）三级沟通：科主任反复沟通（2次）；科室病情评估达到一致；主管医生对疾病诊治等沟通（3次）（问谁也改变不了疾病的风险）反复沟通：诊治过程中反复多次口头、书面沟通（。问一百遍风险依然存在）术前知情谈话要求亲属全部参加并签字，甚至沟通录音。（不要(byo)说没告知）主管部门审批：审批表家属签字送医务处备案。（我们是很慎重很负责的）,第七页，共四十页。,介入手术(shush)病例分享：TIPSS术,病史：患者xxx，女性，以间断黑便伴头晕、出汗、乏力不适7小时入院。既往有乙肝、肝硬化并食道胃底静脉曲张破裂出血（5次）、原发性肝癌介入术、脾动脉栓塞术病史。查体：四测正常，神志清，精神差，贫血貌，可见蜘蛛痣，心、肺未见明显异常。专科检查：腹平软,中上腹轻压痛,肝脏肋下未触及肿大，胆囊未触及,Murphy征()，脾脏未触及不理想,肾脏未触及,肝浊音界存在,移动性浊音(),肠鸣音正常,未闻及血管杂音。辅助检查：上腹部CT提示1.肝癌介入术后，脾部分栓塞术后2.符合肝硬化表现3.胆囊炎，胆囊多发结石5.左肾肾质多发小结节样高密度影，考虑钙化灶5.少量(sholing)腹水。全血细胞+五分类:红细胞计数 2.03*1012/L、血红蛋白 49.00 g/l、血小板计数 60.00*109/L。,第八页，共四十页。,介入手术(shush)病例分享：TIPSS术,内科治疗：抑酸、止血、降低门脉压、输血等。疾病(jbng)评估后考虑急诊行经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS）。完善术前准备：实验室检查、影像检查。其他方案：,第九页，共四十页。,肝脏(gnzng)血管CT三维重建,第十页，共四十页。,病例(bngl)分享：TIPSS术,第十一页，共四十页。,病例(bngl)分享：TIPSS术,沿右侧颈内静脉(jngmi)置入RUPS-100穿刺套装，选择插管至肝中静脉造影。,第十二页，共四十页。,病例(bngl)分享：TIPSS术,用穿刺(chunc)针行肝右静脉门静脉穿刺(chunc)，穿刺(chunc)成功后置入Cobra导管至门静脉,造影示：门静脉增粗，胃冠状静脉增粗迂曲。测压：40cmH2O,第十三页，共四十页。,病例(bngl)分享：TIPSS术,弹簧圈及聚桂醇泡沫行胃冠状静脉(jngmi)栓塞。,第十四页，共四十页。,病例(bngl)分享：TIPSS术,支架(zhji)置入。造影剂顺利通过支架腔内进入右心房内。脾门静脉、门静脉内测压为20cmH2O。,第十五页，共四十页。,病例(bngl)分享：TIPSS术,TIPSS术后随访1年：期间间断行肝癌灌注化疗栓塞术，未再出现胃底食管静脉曲张破裂出血，未出现大量腹水，由流食现为软食。全血细胞+五分类:血红蛋白 112.00 g/l、血小板计数 120.00*109/L；上腹部彩超检查提示：1、肝回声(hushng)不均；2、肝内低回声团，考虑肝肿瘤；3、慢性胆囊炎伴胆囊多发结石；上腹部CT平扫+增强提示：1.肝Ca介入术后、脾栓塞、TIPPS术后，肝左叶病变仍有少量血供2.符合肝硬化及门脉高压CT表现3.结石性胆囊炎4.胆总管轻度扩张5.脾内低密度影，与2015-12-8片比较无显著变化，考虑：栓塞术后改变6.左肾肾质多发小结节高密度影，与前片比较无显著变化。,第十六页，共四十页。,病例(bngl)分享：TIPSS术,TIPSS术是介入手术技术的精华TIPSS术是针对门脉高压治疗的有效手段(shudun)TIPSS术是创伤小,安全,可靠,向心性分流效果与外科逆向性分流无差异。针对疾病不同时期选择最佳治疗手段尤为重要，多学科诊治将是疗效最大化，病患获益最大化！,第十七页，共四十页。,病例分享：急性(jxng)脑梗死动脉溶栓,患者xxx，男，42岁，以言语不清、右侧肢体无力4小时收住入院。查体：体温36.20，脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压(xuy)160/100mmHg。神志清，精神差，反应迟钝，不全运动性失语，右侧鼻唇沟浅，口角稍向左歪斜，伸舌不能，咽反射减退，右侧肢体浅感觉减退，右上肢肌力：远端2级,近端2级，右下肢肌力：远端2级,近端2级，右侧Babinski阳性。NIHSS评分13分，ESSEN评分1分。Glasgow评分13分。辅助检查：行头颅MRI提示：左侧额颞顶叶大面积脑梗塞。,第十八页，共四十页。,病例分享：急性(jxng)脑梗死动脉溶栓,内科治疗：脱水、神经保护、稳定斑块、抑制血小板积聚、预防血管痉挛、侧枝循环建立等。完善检查(jinch)；有动脉溶栓适应症，无禁忌症。开启卒中绿色通道（仅40分钟），充分术前沟通后急诊行动脉溶栓治疗。,第十九页，共四十页。,病例分享：急性(jxng)脑梗死动脉溶栓,左侧大脑(dno)中动脉闭塞。,第二十页，共四十页。,病例分享：急性(jxng)脑梗死动脉溶栓,导管内给予尿激酶溶栓后，左侧大脑中动脉显影(xin yng)，但分支较少。,第二十一页，共四十页。,病例分享(fn xin)：急性脑梗死动脉溶栓,左侧颈内动脉起始段狭窄明显。血管球囊于狭窄段预扩张好转(hozhun)。择期行支架置入术。,第二十二页，共四十页。,病例分享(fn xin)：急性脑梗死动脉溶栓,2月后随访：近记忆力减退，言语清，四肢肌力正常，活动可，无其他(qt)后遗症。继续药物强化治疗随访。时间就是大脑、时间就是功能！能及时、有效的建立卒中绿色通道，快速就诊病人，卒中中心的建立迫在眉睫！,第二十三页，共四十页。,病例(bngl)分享：下肢闭塞动脉开通及成形术,患者xx，男，75岁。以“双下肢麻木、发凉伴疼痛1月余”为主述入院。既往有糖尿病史、慢性支气管炎、脑梗病史。查体：步入病区，右下肢皮温较左侧肢体降低，右侧足背动脉(dngmi)搏动较弱，腘动脉(dngmi)触摸不理想，右足皮肤呈暗紫色。检查：双下肢血管彩超提示：1.双下肢动脉硬化并硬化斑块形成；2.双下肢胫前动脉中末端阻塞；3.双下肢静脉未见异常。,第二十四页，共四十页。,病例(bngl)分享：下肢闭塞动脉开通及成形术,右侧股浅动脉起始(q sh)端闭塞。远端近腘动脉处（流出道）显影良好。（流出道）腘动脉显影由股深动脉侧支血管沟通。,第二十五页，共四十页。,病例分享：下肢闭塞动脉(dngmi)开通及成形术,右侧股浅动脉起始端闭塞。远端近腘动脉处（流出道）显影良好(lingho)。（流出道）腘动脉显影由股深动脉侧支血管沟通。,第二十六页，共四十页。,病例分享：下肢闭塞(bs)动脉开通及成形术,超滑加硬导丝缓慢通过病变血管(xugun)段至腘动脉内。行病变血管内球囊扩张,第二十七页，共四十页。,病例(bngl)分享：下肢闭塞动脉开通及成形术,植入6mm15mm、6mm10mm、6mm8mm血管(xugun)裸支架。,第二十八页，共四十页。,病例(bngl)分享：下肢闭塞动脉开通及成形术,股浅动脉开通(kitng)见造影剂于支架内下行顺利,第二十九页，共四十页。,病例分享：下肢闭塞(bs)动脉开通及成形术,术后右下肢发凉及活动后疼痛不明显。右下肢皮温正常。右侧腘动脉及足背动脉搏动可。病人(bngrn)疑问：为何术后左下肢皮温低于右下肢？,第三十页，共四十页。,病例分享：主动脉夹层(jicng)腔内隔绝术,患者xx，男，51岁。以“阵发性心前区不适3年，再发4天”于入院。既往有高血压病史。查体：体温36.0，脉搏68次/分，呼吸(hx)19次/分，血压106/60mmHg。心肺腹无异常。辅助检查：主动脉 CTA提示：主动脉夹层动脉瘤。,第三十一页，共四十页。,病例分享(fn xin)：主动脉夹层腔内隔绝术,ICU科监护治疗；反病情沟通疾病凶险性，治疗手段的选择性，术前、术中及术后相关并发症情况；科主任及经管医生通过反复多次沟通达到病人(bngrn)家属对病情的充分了解，治疗手段及方案选择的利弊性，决定在我院请外院专家行介入手术；天气原因，专家无法按时来我院手术，再次多次沟通，家属要求我们独立手术，不再等待专家。再次充分评估病情，可独立完成此手术，与家属充分沟通并全部再次签字后行手术。,第三十二页，共四十页。,病例(bngl)分享：主动脉夹层腔内隔绝术,降主动脉近左侧锁骨下动脉开口(ki ku)下方约2cm出可见破口。并可见造影剂进入假腔内。胸腹主动脉管腔变细。,第三十三页，共四十页。,病例分享(fn xin)：主动脉夹层腔内隔绝术,腹腔干、双肾动脉(dngmi)、肠系膜上动脉(dngmi)及肠系膜下动脉(dngmi)开口于真腔内。,将标记导管(dogun)送入升主动脉内造影证实在真腔内。,第三十四页，共四十页。,病例分享(fn xin)：主动脉夹层腔内隔绝术,支架置入术后造影显示(xinsh)：降主动脉破口闭塞；假腔消失；造影剂未见明显内漏征象；造影剂顺利进入动脉。,第三十五页，共四十页。,病例分享(fn xin)：主动脉夹层腔内隔绝术,在麻醉科黄主任、骨科韩主任等兄弟科室协助下顺利完成手术；术后高年资医师轮流值班48小时随时观察病人术后情况并与家属及时沟通病情。术后一周无不适症状，出院随访。团队是学科(xuk)发展的源泉,第三十六页，共四十页。,坚 守,成就一项事业，必须(bx)具有一种原动力-热情和毅力。热情是心灵内部迸发出来的一种力量。它能驱动人奔向光明的前程，激励人去唤醒沉睡的潜能，发挥无穷的才干和活力。一位哲人曾经说过：“任何人都会有热情，所不同的是，有的人热情只能保持30分钟，有的人热情能保持30天，但一个成功的人，能让热情保持30年。”,第三十七页，共四十页。,与大家(dji)共勉,有人说：“真的好累！”累就对了！累才是工作(gngzu)，苦才是人生，变才是命运，忍才是历练，容才是智慧，静才是修养，舍才是得到，做才能拥有！如果感觉到此时的自己很辛苦，很累，告诉自己：容易走的是下坡路，一定坚持住，因为你正在走上坡路。祝愿我们医院的介入事业及各专业明天会更好！,第三十八页，