2022年医学专题—产后出血-助产技术(1).ppt

1,6/20/2023,产后出血预防、评估及治疗适宜(shy)的助产技术北京协和医院产科马良坤,第一页，共五十四页。,6/20/2023,2,适宜(shy)的助产技术,会阴切开/撕裂(s li)修补术产钳助产术胎头吸引术,第二页，共五十四页。,6/20/2023,3,外阴局部(jb)浸润麻醉的要点,1%利多卡因20ml在坐骨结节与肛门连线外1/21/3处进针进针处打皮丘刺向坐骨棘方向，在坐骨棘处注入药物并在其内侧、后侧分别注射(zhsh)然后抽回在皮下及皮肤行扇形浸润麻醉每次注射之前都要回吸，以避免刺入血管510分钟后麻醉起效,第三页，共五十四页。,6/20/2023,4,第四页，共五十四页。,6/20/2023,5,第五页，共五十四页。,6/20/2023,6,会阴(huyn)切开时机,产妇会阴体弹性差需要缩短第二产程阴道助产前辅助手术减轻早产儿、低体重儿压迫，防止颅内出血不建议(jiny)常规会阴侧切,第六页，共五十四页。,6/20/2023,7,会阴(huyn)侧斜切开技术要点,使用侧切剪刀(jindo)，钝头在阴道内避免操作时损伤阴道组织及儿头左手食指、中指深入阴道后壁撑起会阴体自会阴后联合中点向左倾斜4560剪切侧切剪应与切面保持垂直不宜过大过深在宫缩时一次剪开,第七页，共五十四页。,6/20/2023,8,第八页，共五十四页。,6/20/2023,9,会阴正中(zhngzhng)切开技术要点,使用侧切剪刀，钝头在阴道内避免操作时损伤阴道组织及儿头左手食指、中指深入阴道后壁撑起会阴体自会阴后联合中点向下剪切侧切剪应与切面保持垂直不宜过大过深，勿损伤肛门皮肤与粘膜切口长度(chngd)一致在宫缩时一次剪开,第九页，共五十四页。,6/20/2023,10,会阴(huyn)切开术的选择,会阴侧切术，常用可以避免损伤肛门括约肌但会剪开球海绵体肌、会阴浅横肌、肛提肌会阴正中切开术，有把握不会出现撕裂时选择切口两侧解剖学对称，易于手术修补出血量少缺点在于切口容易(rngy)延伸进入直肠,第十页，共五十四页。,6/20/2023,11,第十一页，共五十四页。,6/20/2023,12,会阴切开/撕裂(s li)缝合手术修补的原则,血管丰富、容易愈合，组织对合应牢固、无张力，否则继发水肿导致坏死连续缝合限制针数和打结数目，减少组织的异物反应使用可吸收的缝线，如Vicryl，Vicryl rapide，Dexon，优于肠线，疼痛(tngtng)轻、伤口裂开少钳夹、结扎可辨别的出血点，连续缝合、纱布压迫控制渗血清点纱布和缝针，避免遗漏,第十二页，共五十四页。,6/20/2023,13,会阴切开/撕裂(s li)缝合术,器械的准备无菌纱布(shb)和手套消毒冲洗液体持针器，组织剪，线剪有齿卵圆钳，艾丽斯，阴道拉勾1利多卡因2-0、3-0、4-0 可吸收线,第十三页，共五十四页。,6/20/2023,14,会阴切开/撕裂(s li)缝合术要点,带尾纱布(shb)上推宫颈，阻止血液流出2-0可吸收线缝合阴道粘膜及粘膜下层，直至浅筋膜在顶端上方0.5cm缝合第一针，如果顶端很深无法达到，则先在可见的最远处缝合一针，用缝线牵引以暴露阴道顶端缝合阴道粘膜直至对合处女膜缘，在后联合“黑白交界处”缝合一针后打结,第十四页，共五十四页。,6/20/2023,15,会阴切开/撕裂(s li)缝合术要点,3-0可吸收线间断缝合会阴体筋膜和肌肉彻底止血，活动出血点必须结扎皮肤切口以皮内缝合（推荐）或丝线缝合，72小时后拆线术毕取出阴道填塞用的纱布肛查确认(qurn)有无缝线穿过直肠粘膜并记录裂伤如累及子宫下段时，缝合时应注意避免损伤膀胱、输尿管及直肠，必要时应经腹修补,第十五页，共五十四页。,6/20/2023,16,会阴切开/撕裂缝合(fngh)术要点,注意事项缝合时进针和出针方向要与切面垂直肌层缝合不宜过紧过密每针缝合都要兜底，避免遗留(yli)死腔缝合粘膜、肌肉时避免缝扎直肠粘膜常规肛查并记录，如穿透应拆除重新缝合预防会阴切口子宫内膜异位症,第十六页，共五十四页。,6/20/2023,17,会阴(huyn)的解剖,球海绵体肌会阴(huyn)浅横肌肛提肌肛门外括约肌,第十七页，共五十四页。,6/20/2023,18,缝合阴道(yndo)粘膜和肌层,第十八页，共五十四页。,6/20/2023,19,缝合(fngh)肌层,第十九页，共五十四页。,6/20/2023,20,缝合(fngh)皮肤,第二十页，共五十四页。,6/20/2023,21,会阴(huyn)III度撕裂修补术,良好的麻醉效果和照明设施直肠(zhchng)粘膜确定断裂的直肠粘膜的顶端3-0或4-0可吸收线间断或连续缝合肛门直肠粘膜下层和肌层不得穿透直肠粘膜而进入肛管内，以免肠瘘形成连续缝合直至距肛门皮肤0.5cm处,第二十一页，共五十四页。,6/20/2023,22,会阴(huyn)III度撕裂修补术,识别缝合肛门内括约肌珠白色、在直肠粘膜和外括约肌之间对控制排便的功能(gngnng)至关重要艾丽斯钳夹，0或2-0可吸收线间断缝合缝合肛门外括约肌艾丽斯钳夹，端端缝合，12、3、6、9四个象限对合，间断贯穿缝合重叠缝合，分离外括约肌，从上到下缝合重叠部分三针，打结不能太紧,第二十二页，共五十四页。,6/20/2023,23,第二十三页，共五十四页。,6/20/2023,24,缝合(fngh)肛门外括约肌,第二十四页，共五十四页。,6/20/2023,25,会阴(huyn)III度撕裂修补术,术中手指在肛门指引术后肛门检查粘膜对合是否平整，肛门有无收缩感，术后保持会阴部清洁、止痛给予肠蠕动抑制剂或大便(dbin)软化剂，无渣饮食术后35天拆线,第二十五页，共五十四页。,6/20/2023,26,阴道(yndo)助产的指征,二程延长（经/初产妇无/有镇痛1/2/2/3小时）产妇(chnf)衰竭、产间镇痛、软产道阻力胎头不下降母亲原因需缩短第二产程产妇疾病（心、肺、颅内病变）大出血可疑胎儿缺氧状态羊水异常、胎心监护可疑母胎相对指征相对头盆不称，胎位异常（OT/OP），先露异常,第二十六页，共五十四页。,6/20/2023,27,阴道(yndo)助产的禁忌症,巨大儿明显头盆不称，胎儿未入盆产妇及家属不签字(qin z)或不配合可疑胎儿疾病血液系统疾病：血友病、免疫性血小板减低等骨骼脆性异常：成骨不全,第二十七页，共五十四页。,6/20/2023,28,阴道(yndo)助产的先决条件,胎头已衔接，最好是低位（S+3）胎儿顶先露 宫口已开全，胎膜已破 无头盆不称 如果进展仍不顺利(shnl)，愿意放弃助产 吸引器CS，产钳-CS X 吸引器产钳 CS胎头吸引器只用于大于34周的胎儿,第二十八页，共五十四页。,6/20/2023,29,阴道(yndo)助产的分类,出口(ch ku)产钳（吸引器）不分开会阴体可见胎头胎头骨性部分达到盆底胎位为OA或OP胎头达或到会阴体水平旋转不超过45低位产钳（吸引器）胎头骨性部分达到或低于S+2水平，但未达盆底旋转45或45 中位产钳（吸引器）胎头着冠，在腹部可扪及1/5，最低点在S+2水平以上但不高于坐骨棘旋转45或45 ACOG，1988,第二十九页，共五十四页。,6/20/2023,30,吸引器应用简单(jindn)自动顺应产道轴胎头受力小宫颈和阴道撕裂少胎头位置不明确时也能应用,阴道助产方式(fngsh)的选择,产钳快速可用于先露异常(ychng)可实施旋转,第三十页，共五十四页。,6/20/2023,31,吸引(xyn)器-产钳助产操作,第三十一页，共五十四页。,6/20/2023,32,吸引器-产钳(chnqin)助产操作,第三十二页，共五十四页。,6/20/2023,33,第三十三页，共五十四页。,6/20/2023,34,吸引(xyn)器助产的利弊,优点不需很深的麻醉 减少了会阴撕裂或会阴侧切的需要(xyo)减少了面神经损伤机会 胎儿自身定向，可以自动旋转，胎头受外力较小,缺点比产钳需要时间长，需配合宫缩，除外头盆不称！正确放置和正确的牵引是避免滑脱的关键，易出现(chxin)胎儿头皮损伤与产钳助产相比更容易出现头皮血肿 轻度新生儿黄疸和视网膜出血发生率增多,第三十四页，共五十四页。,6/20/2023,35,胎头吸引(xyn)术,吸引器分类：金属、硅胶、一次性术前准备确认指征，知情同意书，孕周34周排空膀胱，宫口开全、全消，已破膜，阴部神经(shnjng)阻滞麻醉、必要时会阴侧切明确胎儿先露部的位置和方位，评估胎儿大小无面先露、臀先露、横位等禁忌症体外核对负压，检查器械有无漏气调整宫缩、孕妇补充能量,第三十五页，共五十四页。,6/20/2023,36,胎头吸引(xyn)术,步骤正确放置吸引器，前囟下3cm俯屈点检查无母体组织，保持部分负压(f y)100200mmHg在宫缩期加压至300400mmHg，开始计时沿盆轴方向牵拉吸引器，不要旋转、摇晃，手柄与杯口垂直确认牵引有向下的趋势若一次宫缩未引出，保持胎头不回缩，等待下次宫缩继续牵引见胎儿颌骨停牵引，放负压,第三十六页，共五十四页。,6/20/2023,37,正确(zhngqu)的吸引器作用点,第三十七页，共五十四页。,6/20/2023,38,胎头吸引(xyn)术,第三十八页，共五十四页。,6/20/2023,39,胎头吸引(xyn)术,吸引器漏气的原因负压不足牵引(qinyn)过早牵引力或方向不当头盆不称胎位不正先露过高产力不足,终止(zhngzh)操作的时机三次滑脱出现胎儿损伤达到20分钟没有下降趋势,第三十九页，共五十四页。,6/20/2023,40,胎头吸引(xyn)术,术后处理宫颈和阴道的检查新生儿产伤的证据：头皮气肿，头塑形，头皮血肿，帽状腱膜下血肿，颅内出血，高胆红素血症病例书写：指征，吸引器时间、压力(yl)、滑脱次数，Apgar评分，母婴检查及处理交代病情，必要时新生儿转儿科,第四十页，共五十四页。,6/20/2023,41,胎头吸引(xyn)术,注意事项仅在有指征时应用操作者必须了解其指征、禁忌症及注意事项必须遵从标准的操作模式，如放置位置、力量、持续时间、滑脱次数切忌旋转、摇晃吸引器儿科医生要了解新生儿可能出现的风险向FDA及时(jsh)报告不良事件，便于统计Need for caution when using vaccum assisted delivery devices.FDA，1998年,第四十一页，共五十四页。,6/20/2023,42,产钳(chnqin)助产,产钳种类：Simpsons产钳，Kiellands产钳，Tucker-Maclean产钳，剖宫产产钳区别：盆弯、锁扣、轴牵引工具组成：手柄、指槽、锁扣、钳颈、钳叶根部(n b)、钳窗、钳角指征同吸引器助产臀位助产胎头娩出困难可用于先露异常可实施旋转,第四十二页，共五十四页。,6/20/2023,43,钳角,钳窗,钳叶根部(n b),钳颈,锁扣,指槽,手柄,第四十三页，共五十四页。,6/20/2023,44,产钳(chnqin)助产,术前准备确认指征，获得产妇及家属的知情同意排空膀胱，宫口开全、全消，已破膜，阴部神经阻滞(z zh)麻醉、会阴侧切明确胎儿先露部的位置和方位，胎头塑形程度，评估胎儿大小如有可能，手转胎头检查器械，按照左右顺序放好选择出口和低位产钳,第四十四页，共五十四页。,6/20/2023,45,产钳(chnqin)助产,步骤左手执笔式拿住左叶手柄，右手示指、中指指引、大拇指向里、侧面推入放置(fngzh)左侧盆腔，“三左”按胎耳方向将左钳匙置于左侧颞部放置过程要温柔、顺利、不要用力过猛放置右叶产钳如为枕横位，用Kiellands产钳以特殊手法放置，然后实施旋转（不推荐）,第四十五页，共五十四页。,6/20/2023,46,产钳(chnqin)助产,步骤合拢钳锁，检查放置的位置是否合适(hsh)先试着拉产钳，评估能否松动牵引产钳按照自然分娩机转牵出胎体牵引时用力均匀、适当、速度不宜过