2022年医学专题—产后出血救治(1).ppt

产后出血急救(jji)操作流程解读,第一页，共六十九页。,产后(chn hu)出血定义,产后出血胎儿娩出后24 h内阴道分娩者出血量500 ml剖宫产分娩者出血量1 000 ml严重产后出血胎儿娩出后24 h内出血量 1 000 ml难治性产后出血经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血需要外科手术、介入治疗甚至(shnzh)切除子宫的严重产后出血,第二页，共六十九页。,产后(chn hu)出血诊断,诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计错误低估将会丧失抢救(qingji)时机突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视最好能计算出产后出血量占总血容量的百分比出血量的绝对值对不同体质量者临床意义不同妊娠末期总血容量的简易计算方法为非孕期体质量(kg)x7%(1+40%)或非孕期体质量(kg)x10%,第三页，共六十九页。,产后出血高危(o wi)因素,第四页，共六十九页。,如何(rh)早期识别产后出血,精确(jngqu)地估计失血量比较难，但重要的是能够早期察觉出血。当产后出血发生时，立即反应和行动是是否可以幸存的关键。,第五页，共六十九页。,增加凶险(xingxin)性前置胎盘的概念,凶险型前置胎盘(PPP)的概念是由Chattopadhyay等于1993年首次提出的指附着于既往子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘伴或不伴胎盘植入PPP是术中发生严重产后出血及子宫切除的重要原因也是导致孕产妇死亡的主要原因临床处理(chl)棘手、需要高度重视,第六页，共六十九页。,常用的估计(gj)出血量的方法,称重法或容积法；监测生命体征、尿量和精神状态；休克指数法；休克指数=心率收缩压(mm Hg)1.01000ml-20%、1.51500ml-30%、2.02500ml50%血红蛋白水平测定血红蛋白每下降10 g/L、出血量为400500 ml在产后(chn hu)出血早期、血液浓缩，Hb常不能准确反映实际出血量出血速度也是反映病情轻重的重要指标出血速度150 ml/min3 h内出血量超过总血容量的50%24h内出血量超过全身总血容量病程早期Hb和HCT不能反应失血量、失血早期可正常失血量20%、早期休克、常无症状；失血量30%、明显休克、症状不明显；失血量40%、重度休克、明显症状,第七页，共六十九页。,产科急救医疗(ylio)包 其内基本抢救药品包括：宫缩剂其他急救药品 凝血物质 球囊、宫纱抢救流程图,必备的药品(yopn)及物品,第八页，共六十九页。,产后出血分级(fn j)预警管理,第九页，共六十九页。,产后(chn hu)出血一级预警（出血400ml）,第十页，共六十九页。,产后(chn hu)出血二级急救（出血500-1500ml）,第十一页，共六十九页。,多学科团队协助抢救输血、止血、复苏呼吸管理容量(rngling)管理DIC治疗纠正酸中毒抗生素应用,产后出血(ch xi)三级急救(1500ml）,第十二页，共六十九页。,预防(yfng),认识高危因素预防性使用宫缩剂是预防产后出血最重要的常规推荐措施首选缩宫素应用方法头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后1个胎儿娩出后予缩宫素10 U加入500 ml 液体(yt)中以100150 ml/h静脉滴注或缩官素10 U肌内注射预防剖宫产产后出血还可考虑应用卡贝缩宫素其半衰期长(4050 min)、起效快(2 min)、给药简便100g单剂静脉推注可减少治疗性官缩剂的应用、其安全性与缩官素相似 如果缺乏缩宫素、也可选择使用麦角新碱或米索前列醇延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带预防性子宫按摩预防性使用宫缩剂后、不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血,第十三页，共六十九页。,关于积极处理(chl)第三产程,坚持一个核心预防性使用宫缩剂首选10u缩宫素静脉滴注或肌内注射常规(chnggu)推荐延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带，胎儿娩出后13 min钳夹脐带、怀疑胎儿窒息可立即钳夹并切断脐带（I级证据）是否预防性子宫按摩不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血产后应触摸宫底、了解子宫收缩情况（I级证据）是否控制性牵拉脐带不推荐常规控制性牵拉脐带助胎盘娩出仅限于接生者熟练牵拉方法可选择性使用（I级证据）,第十四页，共六十九页。,宫缩剂,缩宫素一线药物(yow)、缩宫素10 U肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射后1020 U加入500 ml晶体液中静脉滴注给药速度根据患者的反应调整、常规速度250 ml/h、约80 mU/min静脉滴注能立即起效、半衰期短(16 min)、需持续静脉滴注相对安全、大剂量应用时可引起高血压、水中毒和心血管系统副反应；快速IV未稀释的缩宫素、可致低血压、心动过速、心律失常-禁忌使用因缩宫素有受体饱和现象、故24 h总量应控制在60 U内卡贝缩宫素使用方法同预防剖宫产产后出血卡前列素氨丁三醇能引起全子宫协调强有力的收缩用法为250 g深部肌内注射或子宫肌层注射3 min起作用、30 min达作用高峰、可维持2h；必要时重复使用、总量不超过2 000 g哮喘、心脏病和青光眼患者禁用高血压患者慎用 副反应常见的有暂时性的呕吐、腹泻等。,第十五页，共六十九页。,治疗产后出血的宫缩剂及止血(zh xu)药物,缩宫素类药物缩宫素仍为一线用药、用法不变卡贝缩宫素的使用为新增内容、亦可用于治疗产后出血；前列腺素类药物卡前列氨丁三醇及米索前列醇用法及用量不变建议在缩宫素效果不佳时尽早使用高危孕妇可预防使用卡前列氨丁三醇；麦角类药物新增麦角新碱等药物(yow)；止血药物新增止血药氨甲环酸的使用、使用剂量为1.0g,第十六页，共六十九页。,止血(zh xu)药物,如果宫缩剂止血失败、或者出血可能与创伤(chungshng)相关可考虑使用止血药物推荐使用氨甲环酸其具有抗纤维蛋白溶解的作用1次1.00 g静脉滴注或静脉注射ld用量为0.75 2.00 g,第十七页，共六十九页。,手术(shush)治疗,官腔填塞术有宫腔水囊压迫和官腔纱条填塞两种方法阴道分娩后宜选用水囊压迫剖宫产术中可选用水囊或纱条填塞水囊或纱条放置2448 h后取出注意预防感染子宫压迫缝合术最常用的是B-Lynch缝合术 盆腔血管结扎术经导管动脉栓塞术此方法适用于有条件的医院禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并有其他(qt)脏器出血的DIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者子宫切除术,第十八页，共六十九页。,凶险性前置胎盘手术处理(chl)三方案,保守治疗措施局部缝扎、血管结扎、压迫缝合、子宫动脉栓塞等；子宫切除术保守手术治疗无效或胎盘完全植入甚至(shnzh)穿透侵入膀胱术前评估保留子宫可能性小应当机立断、尽早行子宫切除术；对于有条件的医院术前也可采用预防性髂内动脉球囊阻断术以减少术中出血。,第十九页，共六十九页。,产后出血的输血(sh xu)治疗,红细胞悬液产后出血何时输注红细胞尚无统一的指征往往是根据产妇出血量的多少、临床表现如休克相关的生命体征变化、止血情况和继续出血的风险、血红蛋白(xuhng dnbi)水平等综合考虑来决定是否输注血红蛋白水平100 g/L可不考虑输注红细胞血红蛋白水平80 g/L,第二十页，共六十九页。,止血复苏及产科(chnk)大量输血,止血复苏强调在大量输注红细胞时、早期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常（无需等待凝血功能检查结果）限制早期输入过多的液体来扩容晶体液不超过2000 ml、胶体液不超过1500 ml允许在控制性低压的条件下进行复苏按照国内外常用的推荐方案红细胞：血浆：血小板以1:1:1的比例如10 U红细胞悬液+1000 ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板输注如果条件允许、还可以考虑及早应用(yngyng)rFa-重组活化因子,第二十一页，共六十九页。,凝血功能障碍的处理一旦(ydn)确诊为凝血功能障碍、尤其是DIC、应迅速补充相应的凝血因子,血小板计数(j sh)产后出血尚未控制时、若血小板计数低于(5075)l09/L或血小板计数降低并出现不可控制的渗血时、则需考虑输注血小板治疗目标是维持血小板计数在50l09/L以上新鲜冰冻血浆是新鲜抗凝全血于68h内分离血浆并快速冰冻几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原应用剂量为1015 ml/kg冷沉淀输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏如纤维蛋白原水平高于1.5 g/L不必输注冷沉淀冷沉淀常用剂量为0.100.15 U/kg。纤维蛋白原输入纤维蛋白原lg可提升血液中纤维蛋白原0.25 g/L1次可输入纤维蛋白原46 g（也可根据患者具体情况决定输入剂量）补充凝血因子的主要目标维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均1.5倍平均值并维持纤维蛋白原水平在1 g/L以上,第二十二页，共六十九页。,产科(chnk)出血的特点,急性大出血代偿能力强拐点(ui din)明显从代偿可能突然发生失代偿注意出血速度、百分比实时大量消耗凝血因子易发生DIC但产科出血具有可防控性应该警惕危险因素采取预防措施早期、及时、有效控制出血晶体扩容量受限、总扩容量受限需积极输血提高携氧能力、维持高氧耗当大量出血时、在输注红细胞同时需积极补充凝血因子防治DIC,第二十三页，共六十九页。,创伤(chungshng)早期,在创伤(chungshng)早期(6h)或控制出血前在保证灌注的情况下控制输液量和速度将平均动脉压控制在 60mmHg左右这种控制性低血压可减少出血、减轻组织水肿、促进组织愈合、避免大量输液造成的免疫抑制、可以提高病人存活率,第二十四页，共六十九页。,抗休克药物(yow),多巴胺-可增强心肌收缩力，增加心搏出量，使血压上升，又有扩张血管功能，增加血流量，特别是肾血流量-治疗低血压休克特别是伴有肾功能不全、心排量减低而血容量已补足(b z)患者的首选用药-用法用量：120ug/kg/min；升压作用从5ug/kg/min 开始。0.5-2ug/kg/min扩血管利尿。极量：20ug/kg/min，,第二十五页，共六十九页。,抗休克药物(yow),肾上腺素-本品用于抢救过敏性休克-皮下注射或肌内注射0.51.0mg-静脉(jngmi)使用：从 配制：肾上腺素1mg+溶液250ml 15ml/h=1ug/min 1mg/1ml1NS 49 ml（0.2mg/ml）3ml/h=1ug/min 去甲肾上腺素-为1，2肾上腺素受体激动药，激动血管1受体，使血管小动脉和小静脉几乎全部收缩。-用量：2-60ug/min，not/kg/min！有效剂量多为4-10ug/min 配制：3支+5%GS 47ml 起始剂量1ml/h=2ug/min,第二十六页，共六十九页。,团队的建设(jinsh),医生组织者（控制局面、多学科联络、重要的告知）手术者（仔细、先后处理(chl)排序）记录者（定时记录、汇报、总结）外联（血库、化验室、家属、签字）多面告知（过去、现在、未来）麻醉麻醉的选择药物的应用维护生命,第二十七页，共六十九页。,团队的建设(jinsh),护士（专人管理）维护有效的外周静脉(jngmi)通路、取血标本给什么、给多少质、量（速度）正确、核对、及时纠正外联送血标本、取血各科室联系（血库、化验、药房）护理、记录及时、正确保留所有所用,第二十八页，共六十九页。,团队的建设(jinsh),血库(xuk)专有绿色通道化验室专有绿色通道药房专有绿色通道,第二十九页，共六十九页。,第三十页，共六十九页。,复苏(f s)目标,没有一个复苏目标是普遍适用的损害控制性复苏已经显示可以提高生存率更好止血效果(xiogu)及更低的早期死亡率(因失血死亡)建议在复苏过程中、出血控制应该作为一个附加的目标参数心率、血压、意识状态以及尿量,第三十一页，共六十九页。,凝血酶原复合物,凝血酶原复合物补充 DIC 高凝阶段消耗掉的大量多种凝血因子（，）、在短时间内提高血液中凝血因子的浓度而达到快速止血的目的用量因子缺乏程度而异、一般每kg体重输注1020血浆当量单位 200U的冻干