2022年医学专题—不稳定型心绞痛合并甲减1例(1).ppt

病例(bngl)分享,第一页，共三十页。,病例(bngl)特点,患者关XX、女性、50岁，住院号：192739入院时间：2015年6月24日12时主诉：发作性胸闷1年，再发1天。现病史：患者入院前1年开始反复出现胸闷不适，呈压榨样，活动后及饭后诱发，时有汗出，每次发作时间数分钟至半小时，休息后可缓解，倦怠乏力，无恶心呕吐，无心悸，无气促，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无腹痛，患者未系统诊治(zhnzh)，1天前上述症状再发，性质同前，为进一步诊治，收入我科住院治疗。,第二页，共三十页。,既往(j wn)史：否认高血压、糖尿病、甲亢病史，否认结核、肝炎等传染病史。个人史：否认嗜烟、酗酒史。月经史：既往月经规则，现已绝经，子女配偶体健。家族史：否认家族成员心脑血管病史。,第三页，共三十页。,体格检查,T:36.5C P：83次/分 R:20次/分 BP:160/80mmHg 精神倦，面色萎黄，颜面部轻度浮肿，呼吸平顺，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心浊音界正常，心率(xn l)88次/分，第一心音强弱不等，心律不齐，脉搏短绌，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢轻度水肿。,第四页，共三十页。,辅助(fzh)检查,血常规：正常(zhngchng)凝血四项：正常肾功能、电解质：正常超敏C反应蛋白：2.1 ug/ml,第五页，共三十页。,辅助(fzh)检查,心肌(xnj)酶：CK 8000U/L(30-170)CKMB 205U/L(0-24)LDH 3746U/L(313-638)肌钙蛋白：0.5ng/ml（0-0.5ng/ml）NT-pro BNP：100ng/l,第六页，共三十页。,辅助(fzh)检查,第七页，共三十页。,辅助(fzh)检查,第八页，共三十页。,胸痛的鉴别(jinbi)诊断,急性(jxng)非ST段抬高性心肌梗死 支持点：1、患者有入院时血压增高，2、有胸闷的症状，3、心电图提示ST-T改变，4、心肌酶明显增高。不支持点：1、患者为围绝经妇女 2、胸闷非持续性 3、心电图无动态改变 4、CTnI阴性。,第九页，共三十页。,胸痛的鉴别(jinbi)诊断,主动脉夹层特点(tdin)：表现为急起、剧烈、持续、不能耐受撕裂样胸痛，常合并面色苍白、大汗、皮肤湿冷、气促，两侧血压、脉搏不对称，血压高，心率快。支持点：有胸闷痛的表现不支持电：非持续性、非剧烈撕裂样，血压对称。,第十页，共三十页。,胸痛(xin tn)的鉴别诊断,肺动脉栓塞特点：有下肢血管血栓、手术、长期卧床等病史，伴有严重呼吸困难(h x kn nn)、胸痛、咯血，汗出、心电图（SIQIIITIII）、D-二聚体、肺部CT等有改变。不支持点：无呼吸困难，无咯血，心电图无改变，无下肢静脉血栓等。,第十一页，共三十页。,入院初步(chb)诊断,1、胸闷查因：非ST段抬高型急性(jxng)冠脉综合征 2、2级高血压病（很高危阻）3、心房纤颤,第十二页，共三十页。,初步治疗(zhlio)措施,阿司匹林肠溶片0.1g qd，首次0.3g,氢氯吡格雷片75mg qd-双抗血小板阿托伐他汀钙20mg qd-调脂美托洛尔片25mg bid-控制心率、降低心肌耗氧量坎地沙坦酯片4mg qd-降压单硝酸异山梨酯针40mg-扩冠低分子肝素4100U bid-抗凝其他护胃、对症支持(zhch)治疗,第十三页，共三十页。,第十四页，共三十页。,第十五页，共三十页。,辅助(fzh)检查,6小时(xiosh)后复查心肌酶：CK 7414U/L(30-170)CKMB 195U/L(0-24)LDH 3432 U/L(313-638)肌钙蛋白：0.5ng/ml,第十六页，共三十页。,9小时(xiosh)后复查心肌酶：CK 7014U/L(30-170)CKMB 155U/L(0-24)LDH 3342 U/L(313-638)肌钙蛋白：0.5ng/ml,第十七页，共三十页。,患者有胸闷的症状，心电图提示心肌缺血，高血压高，3次查心肌酶均明显(mngxin)增高，但无动态增高，3次查肌钙蛋白均阴性，不支持急性心肌梗死诊断，那么肌酶增高的病因是什么呢？肌炎？皮肌炎？其它免疫相关性疾病？.,第十八页，共三十页。,肝功能：ALT65U/L,AST55U/L胆红素：正常(zhngchng)血脂：总胆固醇 8.64 mmol/l,甘油三酯 4.89 mmol/l 低密度胆固醇 3.66 mmol/l,第十九页，共三十页。,辅助(fzh)检查,抗核抗体（ANA）:阴性抗双链DNA：阴性抗环瓜氨酸肽抗体：阴性风湿(fn sh)七项：阴性抗中性粒细胞胞浆抗体二项（ANCA-PR3、ANCA-MPO）:阴性,第二十页，共三十页。,辅助(fzh)检查,心脏彩超：心内结构未见明显异常，左室收缩(shu su)功能正常 EF:53%。胸片：心肺隔未见明细异常。,第二十一页，共三十页。,肌酶增高的鉴别(jinbi)诊断,1、炎性肌病（多发性肌炎、皮肌炎）表现为：1、肌无力2、特异性皮疹3、合并肺间质性改变(gibin)4、自身抗体阳性（不支持）2、急性心肌梗死（不支持）3、急性肌损伤（过度运动、肌肉损不支持）4、内分泌性肌病（甲亢、甲减予查甲功）5、其他：感染相关、电解质紊乱、药物性（他汀类、秋水仙碱）、酒精性等不支持,第二十二页，共三十页。,完善(wnshn)甲功三项,TSH 150.000 IU/mL（0.355.5）FT3 0.82 pg/ml（2.34.2）FT4 0.15 ng/dl（0.891.76）,第二十三页，共三十页。,最后(zuhu)诊断,1、冠心病 不稳定性心绞痛 2、心房(xnfng)纤颤3、甲状腺功能减退症4、混合性高脂血症5、2级高血压病（很高危组）,第二十四页，共三十页。,经完善(wnshn)甲功三项后，考虑肌酶增高由甲状腺功能减退导致，由于患者有冠心病，予补充甲状腺素片从低剂量开始治疗给予左甲状腺素钠片25ug qm,第二十五页，共三十页。,房颤患者(hunzh)CHADS2-VASc评分,高血压病(o xu y bn)1分女性1分血管性疾病（冠心病 不稳定性心绞痛）1分充血性心力衰竭 0分年龄 0分糖尿病 0分卒中或TIA史 0分 总分3分，有使用华法林抗凝的指征，但该患者拒绝抗凝治疗,暂未给予华法林抗凝治疗，继续使用低分子肝素钙。,第二十六页，共三十页。,治疗(zhlio)效果,1、无胸闷胸痛2、复查(fch)心肌酶较前明显下降,患者症状好转出院，建议上级医院行冠脉造影(zoyng)检查。,第二十七页，共三十页。,讨论(toln),该患者入院诊断考虑不稳定性心绞痛，心肌酶明显增高，但不支持急性心肌梗死诊断，原因未明，当时该不该应用他汀类药物？应用的时机在何时？如何使用他汀类药物？若患者同意(tngy)华法林抗凝治疗，与抗血板药物联用会增加出血风险，请问专家对此有何看法？,第二十八页，共三十页。,谢谢(xi xie),第二十九页，共三十页。,内容(nirng)总结,病例分享。主诉：发作(fzu)性胸闷1年，再发1天。个人史：否认嗜烟、酗酒史。不支持电：非持续性、非剧烈撕裂样，血压对称。2、2级高血压病（很高危阻）。肝功能：ALT65U/L,AST55U/L。（ANCA-PR3、ANCA-MPO）:阴性。心脏彩超：心内结构未见明显异常，左室收缩功能正常 EF:53%。2、急性心肌梗死（不支持）。谢谢,第三十页，共三十页。,