2022年医学专题—上消化道出血的处理(1).ppt

上消化道出血(ch xi)的处理,（Upper Gastrointestinal Hemorrhage）,第一页，共七十一页。,主要(zhyo)内容,定义病因临床表现诊断(zhndun)治疗,第二页，共七十一页。,定 义,上消化道出血 Treitz韧带以上的消化道出现的出血，主要包括上消化道及其邻近器官组织以及全身等病变(bngbin)引起的出血。大量出血 一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。,是上消化道出血(ch xi)而非上消化道病变出血(ch xi)?!,第三页，共七十一页。,最常见(chn jin)的病因,消化性溃疡 48%门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病 25%胃癌 3%急性出血糜烂性胃炎(wi yn)4%其他：贲门黏膜撕裂症,非静脉曲张(jngmi-qzhng)性上消化道出血！,第四页，共七十一页。,病 因,上消化道疾病 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破 裂或门脉高压性胃病 上消化道邻近器官(qgun)或组织疾病 全身性疾病,非静脉曲张(jngmi-qzhng)性上消化道出血！,第五页，共七十一页。,食管疾病：反流性食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）、食管裂孔疝 胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、Zollinger-Ellison综合征、急性胃黏膜损害、胃癌(wi i)、胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂Dieulafoy病)、其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)、十二指肠憩室,上消化道疾病(jbng),第六页，共七十一页。,正常食管(shgun)胃十二指肠,第七页，共七十一页。,正常(zhngchng)胃粘膜,第八页，共七十一页。,反流性食管炎期,第九页，共七十一页。,食管(shgun)黏膜剥脱症,第十页，共七十一页。,食管异物鱼刺(y c),第十一页，共七十一页。,食管异物枣核(zo h),第十二页，共七十一页。,食管溃疡,第十三页，共七十一页。,食管憩室癌,第十四页，共七十一页。,食管癌,第十五页，共七十一页。,Mallory-Weiss,贲门(bnmn)撕裂症,第十六页，共七十一页。,急性(jxng)胃粘膜病变,第十七页，共七十一页。,急性(jxng)胃粘膜病变,急性胃粘膜病变,第十八页，共七十一页。,胃角溃疡(kuyng),第十九页，共七十一页。,胃角溃疡(kuyng),第二十页，共七十一页。,胃角溃疡(kuyng),第二十一页，共七十一页。,胃窦溃疡(kuyng)并活动性出血,第二十二页，共七十一页。,胃溃疡并血痂附着(fzhu),第二十三页，共七十一页。,Dieulafoy病,杜氏病,第二十四页，共七十一页。,Dieulafoys disease,第二十五页，共七十一页。,胃窦癌,第二十六页，共七十一页。,胃 窦 癌,第二十七页，共七十一页。,胃体下部(xi b)小弯侧癌,第二十八页，共七十一页。,胃体上部近胃底癌,第二十九页，共七十一页。,胃体癌,第三十页，共七十一页。,胃底血管瘤,第三十一页，共七十一页。,第三十二页，共七十一页。,门脉高压引起(ynq)的食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病,第三十三页，共七十一页。,食管(shgun)静脉曲张,第三十四页，共七十一页。,食管(shgun)静脉曲张,第三十五页，共七十一页。,食管(shgun)静脉曲张,第三十六页，共七十一页。,胃底静脉曲张(jngmi-qzhng),第三十七页，共七十一页。,胃底静脉曲张(jngmi-qzhng),第三十八页，共七十一页。,十二指肠(sh rzhchng)溃疡,第三十九页，共七十一页。,十二指肠(sh rzhchng)憩室,第四十页，共七十一页。,十二指肠(sh rzhchng)癌,第四十一页，共七十一页。,胃肠道邻近器官或组织的疾病 胆道出血 胰腺疾病累及(lij)十二指肠 动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管,第四十二页，共七十一页。,血管性疾病：过敏性紫癜(z din)，遗传性出血性毛细血管扩张等 血液病：血友病、白血病、凝血障碍等 尿毒症 结缔组织病 急性感染：流行性出血热，钩体病等 应激相关胃黏膜损伤,全身性疾病(jbng),第四十三页，共七十一页。,过敏性紫癜(z din)患者肠道表现,第四十四页，共七十一页。,临床表现,呕血与黑粪失血性周围(zhuwi)循环衰竭贫血和血象变化 23天发热 35天氮质血症 14.3,第四十五页，共七十一页。,每日出血510ml OB(+)50100ml 黑粪 胃内储积血量在250300ml可引起呕血 一次出血量400500ml可出现全身症状 短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现。,出血严重程度的估计(gj)和周围循环状态的判断,第四十六页，共七十一页。,上消化道出血(ch xi)病情严重程度分级,分级 血量ml 血压(xuy)心率 Hb 症状 休克指数,轻度 500 基本正常(zhngchng)正常(zhngchng)无变化 头昏 0.5,中度 5001000 下降 100 70100 晕厥 1.0 口渴少尿,重度 1500 收缩压80 120 70 肢冷 少尿 1.5 意识障碍,第四十七页，共七十一页。,急性上消化道出血患者的Blatchford评分(png fn)6为中高危,第四十八页，共七十一页。,出血(ch xi)严重程度的估计和周围循环状态的判断,根据收缩压变化(binhu):1.90100mmHg，失血量约为总量1/5；2.6080 mmHg，失血量约为总量1/3；3.4050 mmHg，失血量约为总量1/2。根据Hb、RBC记数、Hct：1.Hb100g/L、RBC记数 4*1012/L、Hct 0.4，失血量约为总量1015%；2.Hb70100g/L、RBC记数3 4*1012/L、Hct 0.350.4，失血量约为总量20%；3.Hb70g/L、RBC记数3*1012/L、Hct 0.3，失血量 30%。,第四十九页，共七十一页。,诊断(zhndun),上消化道大量(dling)出血诊断的确立 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 出血是否停止的判断 出血的病因诊断 预后估计,第五十页，共七十一页。,上消化道大量(dling)出血诊断的确立,呕血、黑粪失血性周围(zhuwi)循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降,第五十一页，共七十一页。,注意：（一）排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血 口、鼻、咽喉部出血 进食引起的黑粪（二）判断(pndun)上消化道还是下消化道出血,第五十二页，共七十一页。,反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现 Hb、RBC、Hct持续下降,网织红持续增高 在补液和尿量足够的情况(qngkung)下，血尿素氮持续或再次增高,是否有活动性出血的判断(pndun):出血是否停止的判断:,第五十三页，共七十一页。,临床与实验室检查提供的线索(xin su)胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后2448h内进行 X线钡餐检查 其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检查小肠出血、胶囊内镜,出血的病因(bngyn)诊断,第五十四页，共七十一页。,预后(yhu)不良危险性增高主要因素,高龄患者（60岁）严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）本次(bn c)出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象,第五十五页，共七十一页。,治 疗,一般急救措施 积极补充血容量 止血措施:药物止血 三腔管压迫(yp)止血 内镜介入 血管栓塞 外科治疗,第五十六页，共七十一页。,卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食(jn sh)重症监护等,一般急救(jji)措施,第五十七页，共七十一页。,紧急(jnj)输血体征,改变体位出现晕厥、血压(xuy)下降、心率加快 失血性休克 血红蛋白70g/L 或血细胞比容25%,第五十八页，共七十一页。,*药物(yow)止血,1.生长抑素:2.血管(xugun)加压素:3.抑酸剂:4.一般止血药:,第五十九页，共七十一页。,药物止血:缩血管药物：血管加压素，生长抑素 扩血管药物：硝酸甘油 联合用药：血管加压素+硝酸甘油 气囊压迫止血 内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎 外科(wik)治疗 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术,食管胃底静脉曲张破裂(pli)出血的止血措施,第六十页，共七十一页。,食管静脉曲张(jngmi-qzhng)内镜下套扎治疗,第六十一页，共七十一页。,抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂 内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血(zh xu)夹 手术治疗 介入治疗：血管栓塞治疗,非静脉曲张所致上消化道大量出血的止血(zh xu)措施,第六十二页，共七十一页。,内镜下止血(zh xu)钳止血(zh xu)治疗,第六十三页，共七十一页。,胃体溃疡(kuyng)钛夹治疗,第六十四页，共七十一页。,钛夹治疗(zhlio),第六十五页，共七十一页。,内镜下注射(zhsh)治疗示意图,第六十六页，共七十一页。,内镜下热探头(tn tu)治疗示意图,第六十七页，共七十一页。,第六十八页，共七十一页。,上消化道出血诊治(zhnzh)流程,不明(b mn)原因,第六十九页，共七十一页。,谢谢(xi xie)！,Thanks 09.9,第七十页，共七十一页。,内容(nirng)总结,上消化道出血的处理。大量出血 一般指在短期内失血量超出1000ml或循环(xnhun)血容量的20%。门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病 25%。（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）、。3.4050 mmHg，失血量约为总量1/2。胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况。血红蛋白70g/L 或血细胞比容25%。*药物止血。测血常规、凝血系列，据病史、化验结果初步判断出血原因,第七十一页，共七十一页。,