2022年医学专题—三级综合医院评审标准细则解读戴晓娜(1).ppt

三级综合医院评审(pn shn)标准细则医疗质量管理要点解读,戴晓娜浙江大学医学院附属(fsh)第二医院,第一页，共五十八页。,一、标准(biozhn)分布,第七章 日常统计学评价(pngji)指标,第二页，共五十八页。,二、评估(pn)方法,标准评估结果(ji gu)表达,第三页，共五十八页。,检查(jinch)方法,追踪检查法文档审查(shnch)人员访谈暗访,第四页，共五十八页。,重点(zhngdin),访查(fn ch)方法,病历查阅病人访谈人员访谈现场(xinchng)查看,病人评估(优先级)与其它部门(ICU)沟通医护人员训练及资格急救药品及设备配置,全院感控制度,康复评估与计划,全院急救流程,全院麻醉制度,麻醉科,患者安全目标,质量委员会,全院高危用药系统,康复科,检验科危险值通报,检验科,院感委员会,心导管室,药剂科,追踪实例急性心肌梗死,急诊,第五页，共五十八页。,系统(xtng)评估,绩效(j xio),可及性,适宜性,有效性,安全性,学科(xuk),内科,外科,妇科,儿科,功能,药物管理,患者服务,感染控制,第六页，共五十八页。,四、新的关注点,医院(yyun)系统管理和整体服务水平科室质量管理的作用质量监控指标数据的应用持续质量改进的机制,第七页，共五十八页。,（一）质量与安全(nqun)管理组织,医院质量与安全(nqun)管理委员会各质量相关委员会质量管理部门各职能部门科室质量与安全管理小组,第八页，共五十八页。,科室质量(zhling)与安全管理小组,第九页，共五十八页。,（二）质量(zhling)数据库,第十页，共五十八页。,质量(zhling)管理三部曲,质量(zhling)控制,质量(zhling)计划,质量改进,（三）持续质量改进,朱兰大师,第十一页，共五十八页。,（三）持续质量(zhling)改进,质量指标数据验证改进成效(chngxio)质量检查结果验证改进成效运用质量管理工具和方法开展CQI（持续质量改进）项目FOCUS-PDCA品管圈,第十二页，共五十八页。,质量(zhling)管理七工具,第十三页，共五十八页。,质量管理(gunl)的常用方法与工具,第十四页，共五十八页。,五、标准(biozhn)要点解读,第十五页，共五十八页。,一、质量与安全管理(gunl)组织,有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案(fng n)，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责,第十六页，共五十八页。,二、医疗质量管理与持续(chx)改进,4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案(fng n)，并组织实施有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施,第十七页，共五十八页。,4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点(zhngdin)是核心制度4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南4.2.3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核,二、医疗质量管理与持续(chx)改进,第十八页，共五十八页。,4.2.4建立医疗风险(fngxin)防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报医疗风险识别、评估、分析、处理和监控不良事件主动报告落实患者安全目标相关知识、技能的教育与培训,二、医疗(ylio)质量管理与持续改进,第十九页，共五十八页。,4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（重点）4.3.5.2 建立相应的资格许可授权程序及考评(ko pn)标准，对资格许可授权实施动态管理。（重点）,三、医疗技术(jsh)管理,第二十页，共五十八页。,建立(jinl)临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析4.4.6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时,四、临床路径与单病种质量(zhling)管理与持续改进,第二十一页，共五十八页。,为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见对各临床(ln chun)科室出院患者平均住院日有明确的要求,五、住院诊疗管理(gunl)与持续改进,第二十二页，共五十八页。,六、手术治疗管理(gunl)与持续改进,4.6.1.1 有手术医师资格分级授权(shuqun)管理制度与规范性文件4.6.7.2 手术后并发症的风险评估和预防措施到位,第二十三页，共五十八页。,七、麻醉管理(gunl)与持续改进,有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程（重点）建立麻醉科与输血(sh xu)科的有效沟通，积极开展自体输血(sh xu)，严格掌握术中输血(sh xu)适应证，合理、安全输血(sh xu),第二十四页，共五十八页。,八、急诊科管理与持续(chx)改进,加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效(yuxio)分流非急危重症患者4.8.4.3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊（重点）,第二十五页，共五十八页。,九、重症医学科管理与持续(chx)改进,重症医学科布局、设备设施符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求（重点）4.9.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度(chngd)评分”（重点）,第二十六页，共五十八页。,十、感染性疾病(jbng)管理与持续改进,落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者4.10.5.1 定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置(chzh)演练,第二十七页，共五十八页。,十一、中医管理(gunl)与持续改进,中医科设置(shzh)符合卫生部综合医院中医临床科室基本标准等法规基本要求医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生部医院中药房基本标准、医疗机构中药煎药室管理规范等法规的要求,第二十八页，共五十八页。,十二、康复(kngf)治疗管理与持续改进,进行康复治疗必要性的评估，并给予(jy)规范指导功能康复的过程与训练的效果有记录，康复治疗训练的人员具备相应的资质评估康复治疗的效果,第二十九页，共五十八页。,十三、疼痛治疗管理(gunl)与持续改进,依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展(kizhn)诊疗活动依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育,第三十页，共五十八页。,十四、精神科疾病的管理与持续(chx)改进,为精神残障者其他躯体疾患提供多科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险防范(fngfn)流程，有相关培训教育为精神残障者提供出院康复指导与随访,第三十一页，共五十八页。,十五、药事和药物使用管理(gunl)与持续改进,加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制(kngzh)药品质量，保障药品供应4.15.3 执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理用药抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施（重点）,第三十二页，共五十八页。,实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序（重点(zhngdin)）配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药,十五、药事和药物使用管理(gunl)与持续改进,第三十三页，共五十八页。,十六、临床检验管理(gunl)与持续改进,临床检验项目满足临床需要急诊检验服务危急值报告制度(zhd)新项目审批,第三十四页，共五十八页。,十六、临床检验管理与持续(chx)改进,实验室安全生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志充分的安全防护设施消防安全职业暴露后应急预案消毒措施(cush)废弃物、废水的处置化学危险品,第三十五页，共五十八页。,十六、临床检验(jinyn)管理与持续改进,检验报告及时、准确(zhnqu)、规范，严格审核制度检验与临床的科间协调会议制度POCT项目 LIS系统,第三十六页，共五十八页。,十七、病理(bngl)管理与持续改进,4.17.1.1 病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目 有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员(rnyun)职业安全防护符合规定 及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度,第三十七页，共五十八页。,十八、医学影像管理(gunl)与持续改进,建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价 提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访(su fn)与反馈制度,第三十八页，共五十八页。,十九、输血(sh xu)管理与持续改进,4.19.3.1 严格掌握输血适应证，做到科学、合理用血 开展输血质量(zhling)全程监控，制订、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范,第三十九页，共五十八页。,二十、医院感染(gnrn)管理与持续改进,参考资料医院感染管理办法医院感染监测(jin c)规范 医院消毒技术规范医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准医院隔离技术规范,第四十页，共五十八页。,医院感染(gnrn)管理与持续改进,4.20.1 有医院感染管理组织，与医院功能和任务及临床工作相匹配部门、委员会、科室有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制(kngzh)贯彻于所有医疗服务中,第四十一页，共五十八页。,医院感染管理(gunl)与持续改进,4.20.3 监测(jin c)重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险目标性监测全院综合性监测医院感染暴发报告流程与处置预案,第四十二页，共五十八页。,医院感染管理与持续(chx)改进,执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动手卫生知识(zh shi)知晓率100%洗手方法正确率95%检查方法：明查、暗访,第四十三页，共五十八页。,医院感染管理(gunl)与持续改进,应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物细菌耐药监测及预警机制(jzh)围术期抗菌药物规范使用,第四十四页，共五十八页。,医院感染管理与持续(chx)改进,消毒(xio d)隔离工作符合要求重点部门、重点部位,重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒(xio d)供应中心,第四十五页，共五十八页。,医院感染管理与持续(chx)改进,医院感染监测指标体系有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存(bocn)原始记录文件定期对监测信息进行分析讨论、持续改进信息上报,第四十六页，共五十八页。,依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质介入(jir)诊疗应急预案与工作流程大型仪器设备保养、维护、维修记录完整医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格有介入诊疗医师资质的授权管理,二十一、介入(jir)诊疗管理与持续改进,第四十七页，共五十八页。,介入诊疗(zhnlio)管理与持续改进,掌握介入诊疗技术的适应证和禁忌症，履行知情同意有介入诊疗器材登记制度，器材来源(liyun)可追溯环境保护及工作人员职业健康防护符合规定,第四十八页，共五十八页。,二十二、血液净化(jnghu)管理与持续改进,参考资料血液透析室基本(jbn)标准血液净化标准操作规程（2010版）医疗机构血液透析管理规范医疗废物管理条例血液透析器复用操作规范,第四十九页，共五十八页。,血液净化管理与持续(chx)改进,分区布局、设施设备符合相关规定 血液透析机与水处理设备符合要求 透析液的配制符合要求，透析用水化学(huxu)污染物、