2022年医学专题—一例重症胆管炎患者的病例分析(1).ppt

一例重症胆管炎患者的病例(bngl)分析,第一页，共四十六页。,抗感染治疗(zhlio)方案,第二页，共四十六页。,胆管炎的诊断(zhndun)与治疗抗菌治疗,轻度急性胆管炎 首选第一代或二代头孢菌素（如头孢替安等）或氟喹诺酮类药物（如莫西沙星等）。由于目前肠道细菌普遍产生内酰胺酶，对青霉素类和头孢唑啉耐药，推荐使用内酰胺类内酰胺酶抑制剂复合(fh)制剂，如哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林舒巴坦等。抗菌药物治疗2-3d后可停药。,急性胆道系统感染(gnrn)的诊断和治疗指南（2011版）,第三页，共四十六页。,胆管炎的诊断(zhndun)与治疗抗菌治疗,中、重度急性胆管炎 首选含内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代和四代头孢菌素、单环类药物（2级、3级）应静脉用药。如果首选药物无效，可改用碳青霉烯类药物，如美罗培南1-3/，亚胺培南西司他丁1.5-3/。如果怀疑铜绿假单胞菌感染，推荐使用头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦。中度、重度急性胆管炎抗菌治疗应至少持续5-7，之后根据症状、体征以及体温、白细胞、反应(fnyng)蛋白来确定停药时间（级推荐）,急性胆道系统(xtng)感染的诊断和治疗指南（2011版）,第四页，共四十六页。,胆管炎的诊断(zhndun)与治疗抗菌治疗,急性胆道系统感染的诊断和治疗(zhlio)指南（2011版）,第五页，共四十六页。,胆道系统感染(gnrn)抗微生物治疗初始选择推荐热病,第六页，共四十六页。,胆道系统感染国家抗微生物治疗(zhlio)指南,第七页，共四十六页。,总胆、直胆趋势(qsh)变化图,第八页，共四十六页。,肝功转氨酶趋势(qsh)变化图,第九页，共四十六页。,内 容,胆管炎的诊断与治疗 醋酸奥曲肽注射液与注射用生长抑素的比较 急性胆管炎患者术后健康(jinkng)教育,第十页，共四十六页。,胆管炎的诊断(zhndun)与治疗定义,胆道炎症以胆管炎症为主者称胆管炎，以胆囊炎症为主者称胆囊炎。两者常同时(tngsh)发生，多是在胆汁淤积的基础上继发细菌感染。,第十一页，共四十六页。,急性胆管(dngun)炎是指肝、内外胆管(dngun)的急性炎症，单纯的胆道感染而没有胆道梗阻可以不引起急性胆管炎症状。,胆管炎的诊断与治疗(zhlio)分类,分类：急性(jxng)胆管炎 慢性胆管炎,第十二页，共四十六页。,急性胆管炎：系胆道梗阻（最常见为胆石梗阻）使胆汁淤滞、胆管内压力迅速增高所致胆道急性化脓性感染。慢性胆管炎：急性胆管炎经非手术治疗后，急性炎症得到控制(kngzh)，但胆管内的原发病因并未解决，胆管内炎症病变转为慢性，使胆管壁增厚。,胆管炎的诊断与治疗(zhlio)分类,第十三页，共四十六页。,胆管炎的诊断(zhndun)与治疗病因,胆道梗阻(gngz),细菌(xjn)感染,1、胆道结石2、胆管良性狭窄3、胆道恶心肿瘤4、先天性胆道畸形,1、大肠杆菌2、变形杆菌3、克雷伯菌4、绿脓杆菌5、厌氧菌6、革兰阳性球菌,胆汁中存在细菌和内镜逆行胰胆管造影是急性胆管炎的危险因素。,第十四页，共四十六页。,胆管炎的诊断(zhndun)与治疗临床表现,多数病人有胆道疾病及胆道手术史。发病急骤，病情进展迅速。除了具有急性胆管炎的Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还有休克及中枢 神经系统受抑制的表现(bioxin)，即Reynolds五联症（腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神经中枢系统 受抑制表现）。,第十五页，共四十六页。,胆管炎的诊断(zhndun)与治疗临床表现,1、症状（1）腹痛：病人常表现为突发的剑突下或右上腹持续性疼痛，可阵发性加重，并向右肩胛(jinji)下及腰背部放射。腹痛及其程度可因梗阻部位的不同而有差异，肝内梗阻者疼痛较轻，肝外梗阻时症状明显。（2）寒战、高热：体温呈持续升高达3940或更高，呈弛张热热型。（3）胃肠道症状：多数病人伴恶心、呕吐,第十六页，共四十六页。,胆管炎的诊断(zhndun)与治疗临床表现,2、体征（1）腹部压痛或腹膜刺激征：剑突下或右上腹部可有不同程度压痛或腹膜刺激征，可有肝大及肝区叩痛，可扪及肿大的胆囊。（2）黄疸：多数病人可出现不同程度的黄疸，若仅为一侧胆管(dngun)梗阻可不出现黄疸。（3）神志改变：主要表现为神志淡漠、烦燥、谵妄或嗜睡、神志不清、甚至昏迷，病情严重者可在短期内出现感染性休克表现。（4）休克表现：呼吸急促、出冷汗、脉细速，可达120次/分以上，血压在短时间内迅速下降，可出现全身发绀或皮下淤斑。,第十七页，共四十六页。,胆管炎的诊断与治疗(zhlio)实验室检查,辅助检查1、实验室检查：血常规、血生化、凝血酶原、尿常规、血气。2、影象学检查 B超、必要时CT、ERCP、MRCP、PTC等检查，以了解梗阻(gngz)部位、程度、结石大小和数量等。,第十八页，共四十六页。,胆管炎的诊断(zhndun)与治疗实验室检查,检查(jinch)：1、生物化学检查血、尿淀粉酶的测定可判断是否伴发胰腺炎2、B型超声显像3、在术中将造影剂直接注入胆总管内，可显示肝内、外胆管系统和胰管的全部影像，了解肝内胆管扩张的范围、胰管胆管的反流情况,第十九页，共四十六页。,胆管炎的诊断与治疗(zhlio)实验室检查,4、经皮肝穿刺胆道造影（PTC）肝胆管扩张病人，可显示肝内胆管及其流向，明确有无(yu w)胆管扩张和扩张的范围。,第二十页，共四十六页。,胆管炎的诊断(zhndun)与治疗实验室检查,用十二指肠镜可经乳头开口插管，将造影剂直接注入胆管和胰管内(un ni)，明确胆管扩张的范围和梗阻部位，并能显示胰胆管共同通道的长度和异常情况,5、经内窥镜逆行(nxng)胰胆管造影（ERCP）,第二十一页，共四十六页。,胆管炎的诊断(zhndun)与治疗诊断标准,急性胆道系统感染(gnrn)的诊断和治疗指南（2011版）,第二十二页，共四十六页。,胆管炎的诊断与治疗严重(ynzhng)程度评估,急性(jxng)胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）,第二十三页，共四十六页。,胆管炎的诊断(zhndun)与治疗治疗,急性胆管炎（1）非手术治疗：非手术治疗即是治疗手段又可作为术前准备，主要包括：联合使用足量有效的广谱抗生素；纠正水电解质紊乱；恢复血容量，改善(gishn)和保证组织器官的良好氧供；对症治疗：降温、吸氧、支持治疗等。药物方面主要是解痉、镇痛、利胆药物的应用,第二十四页，共四十六页。,胆管炎的诊断(zhndun)与治疗抗菌治疗,所有怀疑急性胆管炎的患者应立即使用抗菌药物（A级推荐）进行胆汁培养和血液培养（B级推荐）社区获得性急性胆管炎的致病菌菌多为肠道需氧菌，如大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠球菌。院内获得性急性胆管炎的致病菌则为各种耐药菌，如甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(p to qi jn)、万古霉素耐药的肠球菌 以及铜绿假单胞菌。胆汁细菌培养若为阳性，提示急性胆管炎病情严重、预后不佳（级）,急性胆道系统感染的诊断(zhndun)和治疗指南（2011版）,第二十五页，共四十六页。,胆管炎的诊断(zhndun)与治疗抗菌治疗,轻度急性胆管炎 首选第一代或二代头孢菌素（如头孢替安等）或氟喹诺酮类药物（如莫西沙星等）。由于目前肠道细菌普遍产生内酰胺酶，对青霉素类和头孢唑啉耐药，推荐使用内酰胺类内酰胺酶抑制剂(zhj)复合制剂(zhj)，如哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林舒巴坦等。抗菌药物治疗2-3d后可停药。,急性胆道系统感染的诊断(zhndun)和治疗指南（2011版）,第二十六页，共四十六页。,胆管炎的诊断(zhndun)与治疗抗菌治疗,中、重度急性胆管炎 首选含内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代和四代头孢菌素(tu bo jn s)、单环类药物（2级、3级）应静脉用药。如果首选药物无效，可改用碳青霉烯类药物，如美罗培南1-3/，亚胺培南西司他丁1.5-3/。如果怀疑铜绿假单胞菌感染，推荐使用头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦。中度、重度急性胆管炎抗菌治疗应至少持续5-7，之后根据症状、体征以及体温、白细胞、反应蛋白来确定停药时间（级推荐）,急性胆道系统感染的诊断(zhndun)和治疗指南（2011版）,第二十七页，共四十六页。,胆管炎的诊断(zhndun)与治疗抗菌治疗,急性胆道系统感染的诊断(zhndun)和治疗指南（2011版）,第二十八页，共四十六页。,胆管炎的诊断(zhndun)与治疗治疗,（2）手术治疗 中度、重度急性胆管炎通常(tngchng)对于单纯支持治疗和抗菌治疗无效，需要立即行胆道引流。首选内镜下的胆道引流术（A级推荐）。,第二十九页，共四十六页。,胆管炎的诊断与治疗药师(yo sh)监测,监测生命体征：监测血压、脉搏、呼吸、神志、尿量等。监测营养情况：由于长时间胆道疾病，肝功能损害及禁食 导致营养失调。监测水、电解质及酸碱平衡监测血糖(xutng)监测肝功能及凝血：对凝血机制障碍的病人，予以维生 K1肌肉注射。术后健康教育：避免暴饮暴食、高脂肪膳食和酗酒。,第三十页，共四十六页。,内 容,胆管炎的诊断与治疗 急性胆管炎患者(hunzh)术后健康教育 醋酸奥曲肽注射液与注射用生长抑素的比较,第三十一页，共四十六页。,急性(jxng)胆管炎患者术后健康教育,让患者了解急性胆管炎术后相关知识 让患者了解急性胆管炎术后并发症对术后恢复的影响 让患者了解术后早期活动对胃肠功能恢复的影响 鼓励患者下床活动，减少下肢静脉(jngmi)栓塞发生,第三十二页，共四十六页。,急性胆管炎患者(hunzh)术后健康教育,健康教育：避免暴饮暴食、高脂肪膳食和酗酒。1、宜用食物：宜多选用粮食类（尤其食粗粮）豆类及其制品、新鲜的水果和圆葱、大蒜、香菇、木耳、海生植物等具有调脂作用的食物以及鱼虾、畜禽的瘦肉等。2、忌用或少用食物：应禁用高脂肪的食物如肥肉、动物油、油煎和油炸食品，并限制烹调用用油量；禁用高胆固醇食品如动物脑、肝、肾等动物内脏、蛋黄、鱼子、蟹黄等高胆固醇食物；少用刺激性食品和调味品如辣椒、胡椒、咖喱、芥末(ji mo)、烈性酒、浓茶和咖啡等；不宜进食过酸食物如山楂、杨梅、食用醋等过酸食品，以免诱发胆绞痛。,第三十三页，共四十六页。,内 容,胆管炎的诊断与治疗(zhlio)急性胆管炎患者术后健康教育 醋酸奥曲肽注射液与注射用生长抑素的比较,第三十四页，共四十六页。,奥曲肽（octreotide）是人工合成的八肽环状化合物，因其前端的4个氨基酸与天然的生长抑素14肽前端结构相似，故有生长抑素类似物之称，其半衰期（1.5小时）比生长抑素长，通过生长抑素受体发挥作用.生长抑素受体分布(fnb)：胃、小肠、肝、肾、胰腺,奥曲肽,第三十五页，共四十六页。,奥曲肽临床(ln chun)适应症,肝硬化所致食管胃静脉曲张出血 预防(yfng)胰腺术后并发症 缓解与胃肠内分泌肿瘤有关的症状和体征 经手术、放射治疗或多巴胺受体激动剂治 疗失败的肢端肥大症,第三十六页，共四十六页。,一、奥曲肽是治疗食管(shgun)、胃底静脉曲张破裂出血重要药物,奥曲肽临床(ln chun)适应症,第三十七页，共四十六页。,1、奥曲肽在门脉高压性出血方面(fngmin)的治疗,奥曲肽能选择性收缩内脏血管、降低门脉血流量，可减少(jinsho)门脉主干血流量,降低门脉压力，并直接作用于小动脉血管壁,使腹腔内脏小动脉收缩，转流入门脉系统内的血量减少(jinsho)，从而达到止血的目的此外,奥曲肽能使奇静脉侧支循环血量和曲张静脉压力持续降低30-45%,但不收缩肝动脉,不减少肝血流量,对肝功能无明显影响，并且对其他系统的血流动力学没有影响。,奥曲肽临床(ln chun)适应症,第三十八页，共四十六页。,2.奥曲肽在消化性溃疡出血(ch xi)方面的治疗,具有选择性收缩内脏血管、降低门脉压力、减少食道胃底曲张静脉血流量 具有抑制试餐和五肽胃泌素刺激后所引起的胃酸分泌(fnm)奥曲肽同天然生长抑素一样,可增加食管下端括约肌张力，从而减轻出血及再出血 还可抑制胃酸和胃蛋白