2022年医学专题—ICU多重耐药菌流行现状与控制方法070611r(1).ppt

ICU多重耐药菌流行现状(xinzhung)与控制方法,胡必杰复旦大学附属(fsh)中山医院,第一页，共八十四页。,为什么ICU医生(yshng)越来越关心感染问题？,感染的多发地，经常出现暴发感染变得难治，耐药菌泛滥感染影响抢救成功率和部门(bmn)的声誉,第二页，共八十四页。,让我们(w men)头痛ICU耐药菌有哪些？,耐甲氧西林金葡菌(MRSA)耐万古霉素肠球菌(VRE)非发酵菌：铜绿、鲍曼、嗜麦芽产超广谱B内酰胺酶(ESBL)菌：肺克、大肠艰难(jinnn)梭菌(CD)真菌：念珠菌、曲霉,第三页，共八十四页。,医院(yyun)感染中MRSA的检出率:1975-1997,Year,Source:NNIS System Slide provided by Scott Fridkin,MD at CDC,HIP program,MRSA%,第四页，共八十四页。,NNIS系统(xtng)。摘自,ICU患者MRSA感染(gnrn)占院内金葡菌感染(gnrn)的比例，1995-2004*,MRSA在全球(qunqi)日益播散,第五页，共八十四页。,全球MRSA菌血症的比例(bl)不断增高,1.Diekema DJ,et al.Clin Infect Dis.2001;32:S114-32.,我国？,第六页，共八十四页。,MRSA和MRCoNS在上海地区(dq)地区(dq)的检出率19771979年 MRSA5（200株）19851986年MRSA24（125株）19951996年MRSA71（产酶97）MRSN68.3%（产酶95）20002001年MRSA62.7MRCoNS76.9,第七页，共八十四页。,近年来我国MRSA临床(ln chun)分离率呈显著增高趋势,全国MRSA/MRCNS监测(jin c)结果1-3,上海地区MRSA/MRCNS监测(jin c)结果4,1.李家泰等。中华医学杂志，2001;81(1):8-16。2.李家泰等。中华医学杂志，2003;83(5):365-374。3.李家泰等。中华检验医学杂志，2005;28(3):254-265。4.朱德妹等。中华传染病杂志，2004;22(3):154-159。5.朱德妹等。中国感染与化疗杂志杂志，2006;6(6):371-376,MRSE,methicillin-resistant staphylococcus epidermidisMRCNS,methicillin-resistant coagulase-negative staphylococci,98-99,00-01,02-03,临床分离率(%),80年代前,临床分离率(%),85-86年,2000年,2002年,90年代,(年),MRSA,2005年,医院获得性感染,社区获得性感染,第八页，共八十四页。,Trend in Rate of Methicillin-Resistant S.aureus,MRSA in Zhongshan Hospital of Fudan University in Shanghai,第九页，共八十四页。,死亡率相关性比较(bjio)5：MRSA vs MSSA,1.Rubin RJ,et al.Emerg Infect Dis.1999;5:9-17.2.Carbon C.J Antimicrob Chemother.1999;44(suppl A):31-36.3.The Brooklyn Antibiotic Resistance Task Force.Infect Control Hosp Epidemiol.2002;23:106-108.4.Abramson MA et al.Infect Control Hosp Epidemiol.1999;20:408-411.5.Cosgrove SE et al.Clin Infect Dis.2003;36:53-59.,第十页，共八十四页。,MRSA在ICU中，高达(o d)90以上！,第十一页，共八十四页。,葡萄球菌(p to qi jn)耐药率变迁,1Smith TL et al.N Engl J Med.1999;340:493-501.2Martone WJ.Infect Control Hosp Epidemiol.1998;19:539-545.3Hiramatsu K et al.J Antimicrob Chemother.1997;40:135-136.4CDC.MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2002;51:565-567.,1975,1995,1990,1985,1980,100908070605040302010,1996,2000,MRSA=methicillin-resistant Staphylococcus aureusVRE=vancomycin-resistant enterococciGISA=glycopeptide-intermediate S aureusVRSA=vancomycin-resistant S aureus,MRSA1,VRE2,GISA3,Year,2002,VRSA4,耐药率(%),第十二页，共八十四页。,医院(yyun)内对万古霉素耐药的肠球菌检出率,*National Nosocomial Infections Surveillance(NNIS)System Data,1989-1999.,第十三页，共八十四页。,Trend in Rate of VRE,VRE in Zhongshan Hospital of Fudan University in Shanghai,第十四页，共八十四页。,2005年中国(zhn u)226株肠球菌药敏结果,第十五页，共八十四页。,ESBLs占59%,ESBLs占43%,倪语星.中国抗感染化疗(hu lio)杂志2004,第十六页，共八十四页。,绿脓杆菌(l nn n jn)的耐药变迁,敏感(mngn)率%,王辉，陈民钧等，中华(Zhnghu)医学杂志，2003年3月；NPRS-2004,第十七页，共八十四页。,鲍曼不动杆菌(gnjn)院内分布,第十八页，共八十四页。,ICU内出现(chxin)了PDR-鲍曼不动杆菌怎么办？,阿米卡星R庆大霉素R氨苄西林+舒巴坦R哌拉西林(x ln)+他唑巴坦 R头孢吡肟R头孢他啶R亚胺培南R环丙沙星RTMPco R,第十九页，共八十四页。,泛耐药的铜绿(tngl)和鲍曼在部分ICU中检出率达10！,第二十页，共八十四页。,对于ICU不断变化(binhu)的微生物种类和多重耐药问题，我们正在丧失武器和能力，今后该怎么办？,第二十一页，共八十四页。,ICU耐药菌高发(o f)的主要原因是,抗生素滥用耐药菌交叉传播增加以上(yshng)都是以上都不是,第二十二页，共八十四页。,耐药菌增加(zngji)的原因,耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生(yshng)过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播,第二十三页，共八十四页。,MRSA70年代产生，8090年代发生增加，最初在大的教学医院中出现，以后播散至综合医院和养老院北欧和荷兰MRSA少见，原因：对抗生素使用限制较严格；采用严格的感染控制方案；医疗机构中护士与病人的比例更合理接触(jich)隔离预防措施（手套、口罩和洗手用消毒剂）以及对带菌者应用有效抗生素消除病菌，取得了不同程度的成功,第二十四页，共八十四页。,预防抗菌药物(yow)耐药的12项措施,预防传播合理(hl)应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染,12 遏制(zh)医务工作者传播,11 隔离患者,9 严格掌握万古霉素应用指证,1 接种疫苗,2 拔除导管,6 专家会诊,7 治疗感染，而非污染,3 针对性病原治疗,8 治疗感染，而非寄殖,4 控制抗菌药物应用,5 应用当地资料,10 及时停用抗菌药物,第二十五页，共八十四页。,预防细菌耐药性的关键(gunjin)策略,预防感染 Prevent infection有效(yuxio)地诊断和治疗感染 Diagnose and treat infection effectively合理应用抗菌药物 Use antimicrobials wisely阻断传播 Prevent transmission,临床工作者掌握解决(jiju)方法!,第二十六页，共八十四页。,事实：具危险因素(yn s)住院患者出院前接种流感疫苗及肺炎链球菌疫苗以及医护人员接种流感疫苗可预防感染,预防感染第1项措施(cush):接种疫苗(Vaccinate),第二十七页，共八十四页。,行动(xngdng),易感住院(zh yun)患者出院前接种流感及肺炎链球菌疫苗医护人员每年接种流感疫苗在美国因流感住院人数每年11.4万例，约2万例死亡。肺炎链球菌相关的死亡约1.25万例，接种疫苗后可预防至少50%的感染。上述感染及其合并症为住院与应用抗菌药物的主要的原因。,第二十八页，共八十四页。,事实:导管及其他侵袭(qnx)性装置为医院外源性感染的首位原因,预防感染第2项措施：拔除(bch)导管(Get the catheters out),第二十九页，共八十四页。,静脉导管(dogun)插入24h后连接处的生物膜(Biofilm),电镜扫描(somio),第三十页，共八十四页。,细菌(xjn)生物膜容易使细菌(xjn)高耐药,抗菌药渗透障碍，生物膜内细菌暴露于亚抑菌浓度提供细菌耐药因子交换的场所(chn su)；耐药菌株沉积，随后释放细菌引起感染,第三十一页，共八十四页。,行动(xngdng),严格掌握导管应用指证：导管仅限于必须用时应用，而不是为了方便，更不能作为常规；正确选择(xunz)导管熟练的插管技术及有效护理及时拔除导管：每天均需评估是否可以拔除,第三十二页，共八十四页。,事实:恰当的抗菌药物治疗(正确选药、时机、剂量、途径(tjng)及疗程)可挽救生命,有效(yuxio)的诊断和治疗第3项措施:针对性病原治疗(Target the pathogen),第三十三页，共八十四页。,ICU不恰当抗菌药物(yow)治疗,Source:Kollef M,et al:Chest 1999;115:462-74,社区感染(gnrn)医院感染社区感染并发医院感染,不恰当抗菌药物治疗(n=655 ICU 感染(gnrn)患者),患者分组,%不恰当治疗,17.1%,34.3%,45.2%,第三十四页，共八十四页。,不恰当(qidng)抗菌药物治疗对病死率的影响,Source:Kollef M,et al:Chest 1999;115:462-74,第三十五页，共八十四页。,48 家临床(ln chun)微生物实验室药敏试验的准确性,病原菌准确性 甲氧西林耐药金葡菌 100%万古霉素耐药屎肠球菌 100%氟喹诺酮类耐药铜绿假单胞菌 100%红霉素耐药肺炎(fiyn)链球菌 97%碳青霉烯类耐药粘质沙雷菌 75%产超广谱内酰胺酶肺炎克雷伯菌 42%,Source:Steward CD,et al:Diagn Microbiol Infect Dis.2000;38:59-67,第三十六页，共八十四页。,CDCs MASTER:改善抗菌药物(yow)药敏试验的准确性,第三十七页，共八十四页。,行动(xngdng),病原菌培养 针对最可能的病原菌及当地药敏资料进行(jnxng)经验治疗根据培养及药敏结果进行针对性病原治疗,第三十八页，共八十四页。,事实(shsh):感染病专家的参与可改善严重感染的预后,有效地诊断和治疗(zhlio)感染第4项措施:专家会诊(Access the experts),第三十九页，共八十四页。,感染病专家(zhunji)资源,第四十