2022年医学专题—ICU-的镇静与镇痛(1).ppt

ICU 的镇静(zhnjng)与镇痛,华中科技大学同济(tn j)医院麻醉学教研室万 里,第一页，共七十二页。,ICU的患者处于(chy)强烈的应激环境之中,（l）自身严重疾病的影响（2）环境因素（3）隐匿性疼痛（4）对未来命运的忧虑 极度的“无助”和“恐惧(kngj)”，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种“无助与恐惧(kngj)”而躁动挣扎，危及其生命安全,第二页，共七十二页。,持续的高分解代谢状态，病情(bngqng)加重甚至导致MODS,出现幻觉、恐惧、绝望(ju wng)、抑郁等异常心理,应激反应加重(jizhng),免疫功能降低,呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳,休息睡眠不足,不实施有效镇静镇痛的后果,疲劳、定向力模糊、易激惹,心率增快、血压升高，心肌耗氧增加,第三页，共七十二页。,治疗躯体疾病和心理(xnl)安抚同步,抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感使患者不感知或者遗忘其在危重(wi zhng)阶段的各种痛苦避免这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗,第四页，共七十二页。,重症病人获得充分的镇静和镇痛(zhn tn)是ICU监护的重要组成部分,解除焦虑、恐惧(kngj)减轻生理应激反应 解除疼痛 使机械通气容易进行 完成床边护理、诊断与治疗 恢复患者的昼夜生理节律,第五页，共七十二页。,镇痛和镇静(zhnjng)治疗并不等同,对于同时存在疼痛因素的患者，应首先实施有效的镇痛治疗镇静治疗则是在祛除疼痛因素的基础之上帮助患者克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗实施镇痛和镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻(jinqng)导致疼痛、焦虑,第六页，共七十二页。,躁 动,躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态在综合ICU中，70%以上的患者发生过躁动躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命及时发现躁动，积极寻找诱因(yuyn)，纠正其紊乱的生理状况,第七页，共七十二页。,谵 妄,谵妄(zhnwng)：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知能力改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键ICU患者因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等原因，可以出现谵妄症状，且长时间置身于陌生而嘈杂的ICU环境会加重谵妄的症状表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变；伴有或不伴有躁动状态；还可以出现整个白天觉醒状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒,第八页，共七十二页。,睡眠(shumin)障碍,睡眠(shumin)障碍包括：失眠、过度睡眠(shumin)和睡眠(shumin)-觉醒节律障碍等原因包括：（l）多种原因造成的持续噪音（2）灯光刺激（3）高强度的医源性刺激（4）疾病本身的损害以及患者对自身疾病的担心和不了解 患者在ICU睡眠的特点是短暂睡眠，觉醒和快速动眼（REM）睡眠交替。患者快动眼睡眠明显减少，睡眠质量下降。使得患者焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁动，延缓疾病的恢复,第九页，共七十二页。,镇静(zhnjng)评估,镇静评估定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。Ramsay评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。Riker镇静躁动评分（sedation-agitationscale,SAS）:根据患者七项不同的行为对其意识(y sh)和躁动程度进行评分肌肉活动评分法（motoractivity assessment scale,MAAS）：自SAS演化而来，通过7项指标来描述患者对刺激的行为反应，对危重病患者也有很好的可靠性和安全性,第十页，共七十二页。,Ramsay评分(png fn),第十一页，共七十二页。,Riker镇静和躁动(zodng)评分SAS,第十二页，共七十二页。,肌肉活动(hu dng)评分法 MAAS,第十三页，共七十二页。,术后疼痛(tngtng)评分法,第十四页，共七十二页。,定量反映麻醉药/镇静药对皮层的抑制(yzh)情况(镇静程度)，已被FDA认可用于ICU患者镇静程度评估,脑电图双频谱指数(zhsh)(BIS),以数千患者EEG资料为基础(jch)，经统计学处理后得到的脑电信息,第十五页，共七十二页。,镇静(zhnjng)过度,镇静(zhnjng)不足,镇静(zhnjng)适度,54%,30.6%,15.4%,在ICU有69%的患者镇静不当,100,80,60,40,20,0,BIS做ICU镇静程度测定,第十六页，共七十二页。,镇静(zhnjng)不足并发症,恐惧(kngj)和焦虑感增强,产生(chnshng)不良记忆,不能耐受某些特殊治疗,治疗时间延长,相关并发症增多,第十七页，共七十二页。,镇静(zhnjng)过度并发症,延长机械(jxi)通气时间,增加住院(zh yun)时间,诊断/治疗/护理费用增加,掩盖病情变化,相关并发症增多,第十八页，共七十二页。,镇静程度(chngd)分级标准,分度 镇静(zhnjng)情况,患者处于清醒或朦胧状态，焦虑、躁动不安；血压 往往偏高、心率较快；吞咽活跃，自主呼吸(hx)强烈、人机对抗明显；呼吸机及其他治疗难以正常实施,患者处于安静或睡眠状态，对各种较强刺激有反应；血压、心率稳定；有自主呼吸，但无人机对抗；各种治疗能够正常实施,患者处于完全抑制状态，瞳孔缩小，对外界刺激 没有反应；血压偏低、心率缓慢；没有或偶有自主呼吸，主要由呼吸机辅助呼吸,轻度,中度,重度,第十九页，共七十二页。,镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循(zn xn)Master原则！,第二十页，共七十二页。,ICU中常用(chn yn)的镇静药和镇痛药,吗啡 哌替啶 芬太尼 阿芬太尼 氟哌利多 安定 咪唑(m zu)安定 异丙嗪使用最广泛的药物：苯二氮卓类药物 异丙酚,第二十一页，共七十二页。,短期镇静（3d），丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似。而丙泊酚停药后清醒快，拔管时间明显早于咪唑安定；但未能缩短患者在ICU的停留时间长期（3d）镇静，与咪唑安定相比，丙泊酚苏醒更快、拔管更早在诱导期丙泊酚较易出现低血压，而咪唑安定易发生呼吸抑制；用药期间咪唑安定可产生更多的遗忘在镇静过程中实施每日唤醒计划，即每日定时中断镇静药物(yow)输注（宜在白天进行），以评估患者的精神与神经功能状态为防止戒断症状，停药不应快速中断而是有计划地逐渐减量,第二十二页，共七十二页。,咪唑安定(ndng)之主要特征,消除半衰期短 水溶性 镇静、抗焦虑作用(zuyng)强 顺行性遗忘作用强 易于与其他药物联合应用,第二十三页，共七十二页。,咪唑安定(ndng)之主要特征,咪唑安定起效快，持续时间短，清醒相对较快适用于治疗急性躁动患者注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量患者尤其显著咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静(zhnjng)效果的延长，在肾衰患者尤为明显部分患者还可产生耐受现象,第二十四页，共七十二页。,咪唑安定(ndng)ICU中的长程镇静,镇静诱导：0.030.1 mg/Kg持续输注：0.03 0.2 mg/Kg/hr,以达到Ramsay评分3 4级每日暂停给药一次，以评估患者恢复进度 可用生理盐水配成0.1%浓度(1mg/ml)，微量泵注入(zh r)用药原则：适量、个体化、经常检查镇静深度 经常间歇尝试减量或停药,第二十五页，共七十二页。,丙泊酚,丙泊酚起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，容易控制丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制(yzh)和血压下降、心动过缓丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛部分患者长期使用后可能出现耐药现象，肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影响不明显,第二十六页，共七十二页。,丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，长期或大量应用可能导致高甘油三醋血症乳化脂肪易被污染，故配制和输注时应注意无菌操作，单次药物输注时间不宜超过12h丙泊酚具有(jyu)减少脑血流、降低颅内压（ICP），降低脑氧代谢率（CMRO2）的作用。用于颅脑损伤患者的镇静可减轻ICP的升高丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，利于进行神经系统评估丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用,第二十七页，共七十二页。,具体用法首先静脉注射负荷量(12mg/kg)，然后给予维持量0.54.0mg/(kg.h)持续泵入。输注速率可根据所需要的镇静深度(shnd)进行调节,得普利麻用法(yn f),适用于正在接受(jishu)有创机械通气的患者,因半衰期短，因此最好采用持续输注的办法来达到镇静的目的,第二十八页，共七十二页。,第二十九页，共七十二页。,a2-受体激动(jdng)药,剂量依赖性镇静和抗焦虑（脑和蓝斑核）镇痛（脊髓和脊髓上部位）减少血浆儿茶酚胺浓度中枢性降压和减慢心率利尿（抑制(yzh)ADH分泌和拮抗ADH肾小管作用）抑制涎腺分泌,第三十页，共七十二页。,a2A,?,?,a2A,a2A,a2A,a2A,Anxiolysis,a2B,a2B,X,a2B,X,Physiology of 2 Adrenoceptors,2-Receptor Subtypes,第三十一页，共七十二页。,Alpha2 Adrenergic Receptor Pharmacology,Adrenergic receptorsRegulate release of neurotransmittersControl epinephrine,norepinephrine releaseModulate sympathetic response“negative feedback loop”,第三十二页，共七十二页。,Dexmedetomidine and the CNS,Sites of actionBrain(locus ceruleus)Spinal cordAutonomic nervesCNSSedation/hypnosisAnxiolysisAnalgesiaAutonomic nerves Sympathetic activity BP,HR,Spinal Cord,LOCUSCERULEUS,FOURTHVENTRICLE,PONS,CEREBRUM,CEREBELLUM,第三十三页，共七十二页。,常用(chn yn)2 激动剂,可乐(k l)定选择性:2:1 200:1t1/2 10 mint1/2 8 hrsPO,帖片,硬膜外抗高血压药辅助镇痛,右美托咪定选择性:2:1 1620:1t1/2 5 mint1/2 2 hrs静脉(jngmi)镇静-镇痛主要是镇静,第三十四页，共七十二页。,右美托咪啶-血流动力学,双向、剂量依赖性血压反应(fnyng)低剂量阻断交感活性主要作用:降低血压降低循环中儿茶酚胺的含量降低外周神经节神经递质的传递,第三十五页，共七十二页。,右美托咪啶-血流动力学,高剂量(jling)血压升高-2B 激活 1 激活,Ebert,Anesthesiology,2000,血管(xugun)收缩,第三十六页，共七十二页。,右美托咪啶-血流动力学,剂量依赖性地减慢心率 交感(jio n)张力 迷走张力,第三十七页，共七十二页。,患者(hunzh)舒适,第三十八页，共七十二页。,患者(hunzh)安全,第三十九页，共七十二页。,ACC/AHA推荐(tujin),围术期2 激动剂的使用为b级推荐用来控制围术期高血压降低冠心病或冠心病高危患者的围术期风险降低总死亡率和心肌缺血的发生率术后应该持续使用72小时(xiosh)以上,第四十页，共七十二页。,右美托嘧定适应症,第四十一页，共七十二页。,镇静、催眠(cumin)、麻醉作用,DEX独特的“清