2022年医学专题—GRAVES病应用(1).ppt

Graves 眼病 2013.04,第一页，共二十五页。,Graves眼病（Gravesophthalmopathy,GO），也称 甲状腺相关眼病（Thyroid associated ophthalmopathy,TAO）又称Graves眶病（Graves orbitopathy,GO）是与甲状腺疾病相关的突眼为重要体征的眼部病变 TSHR-促甲状腺素受体为共同抗原是器官特异性自身免疫性疾病(jbng)早期组织学变化为大量淋巴细胞浸润，氨基葡聚糖（GAG）沉积和水肿（炎症活动期）晚期为眼球后组织纤维化（静止期）,概 述,第二页，共二十五页。,临床表现,眼部不适 畏光 流泪 胀痛 刺痛 烧灼感 异物感等视力减退、色盲 视力正常时，色盲可以(ky)反映视神经受损 35%患者因甲状腺功能障碍引发视神经功能障碍 而影响视力 Graves眼征 Joffroy征：眼向上看时，前额皮肤不能皱起 Von Graefe征：双眼向下看时，上睑不能随眼球下落，露出白色巩膜 Mobius征：双眼看近物时，眼球辐辏不良 Stellwag征：瞬目减少，炯炯发亮,第三页，共二十五页。,诊断(zhndun)方法,查突眼度、眼底：1.双眼球或单眼球突出大于18mm或眼球突出相差 2mm为突眼（除外生理性或假性突眼）2.眼底可见：视网膜水肿、视网膜动脉搏动、视乳头水肿等影像学指标(zhbio)眼眶CT、磁共振、生长抑素标记的核素扫描（octreoscan）血清学指标,第四页，共二十五页。,第五页，共二十五页。,第六页，共二十五页。,甲亢与GO的关系(gun x),43%两者同时发生 44%甲亢先于GO 5%患者有明显的突眼而无甲亢症状 TT3、TT4在正常范围，称甲状腺功能正常GO 单眼受累占10%-20%诊断应排除球后占位 病情活动约6-12个月后炎症(ynzhng)缓解，进入稳定期,第七页，共二十五页。,临床(ln chun)活动性评价,1977年美国(mi u)甲状腺学会（ATA）的Graves病眼征分级标准（NOSPECS）,0I 级为良性(lin xn)突眼（非浸润性），IIVI级为恶性突眼（浸润性突眼）,第八页，共二十五页。,临床活动性评价 1992年国际甲状腺学会联合提出 GO活动性的评分方法（clinical activiy score，CAS）。1 自发性球后疼痛2 眼球运动时疼痛3 眼睑红斑4 结膜水肿5 结膜充血6 眼阜肿胀7 眼睑水肿 以上7项表现各为一分，CAS达到3分判断(pndun)为疾病活动。得分越高，炎症的活动度越高。,第九页，共二十五页。,活动性评估(pn),CT GO的眼部损害程度与眼外肌的总体积一致，眼部CT冠状面直肌肌腹最大面积与总体积变化相一致。MRI 信号强度与含水量相关，可评估球后组织症活动程度SICAM-1（可溶性细胞(xbo)间粘附因子）SIL-1受体拮抗因子 GAG IL-6 TSAB（甲状腺刺激抗体）,第十页，共二十五页。,临床(ln chun)严重度评估2006年 GO欧州研究组（EUGOGO）,间歇性：在劳累(loli)或行走时发生非持续性：双眼在凝视位是发生严重GO:至少一种重度表现，或两种中度，或一种中度+两种轻度表现,第十一页，共二十五页。,治 疗,第一阶段：控制甲状腺疾病，因为甲状腺功能正常能够改善眼部症状 第二阶段：辨别活动期与静止期眼病，同时进行(jnxng)临床活动性评分（CAS）以方便选择治疗方案第三阶段：针对GO 所处的不同阶段或类型采取不同的处理方式,第十二页，共二十五页。,治 疗,轻度 40%中度33%重度27%轻度 自限 无需强化治疗 以局部和控制甲亢为主1 畏光、羞明：有色眼镜2 角膜异物感：人工泪液3 保护角膜：夜间结膜遮盖4 眶周水肿：高枕卧位5 轻度复视(f sh)：棱镜矫正6 强制性戒烟7 控制甲亢（正常）是基础性治疗,第十三页，共二十五页。,中重度GO 治疗 糖皮质激素 眶部放疗 眶减压术 免疫抑制剂和免疫调节剂 生长抑素类似物 矫形或修复(xif)手术,第十四页，共二十五页。,强化(qinghu)治疗糖皮质激素（目前公认最有效的治疗方法）,干预T和B淋巴细胞的功能减少嗜中性、单核和巨嗜细胞的炎症浸润抑制免疫活性细胞，抑制细胞因子等介质的释放降低眶内成纤维细胞的GAG合成和分泌尤其在活动期更为(n wi)有效，对炎症性改变和视神经障碍作用显著，对尚未发生纤维变的球外肌功能障碍也有效静脉给药优于口服，全身优于局部（球后或结膜下注射）减药或停药，复发率高,第十五页，共二十五页。,常用(chn yn)方法,强的松40-80mg/天，分次口服，持续2-4周。后每2-4周减量5-10mg。减量后症状加重则减慢速度。激素治疗需要持续3-12个月。静脉 甲强龙500-1000mg/日一次连用三次(sn c)，总量不超4.5-6.0g 后改强的松40mg口服一周后渐减至30mg，到10mg维持半年治疗过程中要监测肝功能，及高血压、高血糖、电解质紊乱、胃肠道不良反应、感染等。,第十六页，共二十五页。,眶部放疗：用于那些对类固醇治疗无效、部分有效或 停药复发者，以及(yj)伴有进行性突眼、眼球 运动障碍及早期视神经压迫征象者非特异性抗炎、减少淋巴细胞浸润有效率约60%与糖皮质激素联合应用可增加疗效放疗的累积剂量不得超过20Gy,第十七页，共二十五页。,放 疗,目前国际上多使用的放射剂量是每只眼20 Gy，分10 次照射，持续两周(lin zhu)，以减轻放疗所致白内障也有每周1 Gy 持续20 周的方案，其效果同样可观如果患者耐受差，可以采用累积10Gy的减半剂量禁忌：年龄小于35 岁（由于潜在的长期致癌影响）、伴发DR及重度高血压患者（由于眼眶放疗可能增加 对视网膜的损害）,第十八页，共二十五页。,免疫(miny)抑制剂,环孢霉素（最常用，3个月）环磷酰胺、甲氨蝶呤、FK507、霉酚酸酯等 抑制细胞毒性T细胞的激活，抑制抗原呈递 对早期、活动性TAO 使用较为有效 疗效次于糖皮质激素，不推荐单独(dnd)用副作用 感染 高血压 肝功能,第十九页，共二十五页。,其他药物(yow)治疗,环氧合酶2 选择性抑制剂：塞来昔布(celecoxib)，Graves 病T淋巴细胞可以驱动眼眶成纤维细胞通过环氧合酶 2依赖性前列腺途径分化成脂肪细胞免疫分子拮抗剂：利妥昔单抗(RTX)，抗CD20 的单克隆抗体，可以导致一过性的B淋巴细胞缺失生长抑素类似物：奥曲肽、兰瑞肽，它通过与细胞表面的受体结合抑制淋巴细胞的增殖及活化，抑制 IFN-、IL-1、TNF-等细胞因子的生成治疗效果和副作用有待进一步研究(ynji)证实,第二十页，共二十五页。,手术(shush)治疗,眼眶减压术：用于甲状腺功能障碍的视神经病变患者在接受(jishu)大剂量糖皮质激素治疗12 周后效果不佳者，可以有效改善或恢复近90%患者的双眼视力 眼外肌手术：可矫正患者眼外肌功能障碍眼睑手术：可矫正患者眼睑挛缩，改善眼睑 的位置、闭合或外观,第二十一页，共二十五页。,所有手术均应在眼病持续处于非活动期至少6个月以上手术治疗(zhlio)顺序：减压第一 眼肌手术第二 眼睑手术第三,第二十二页，共二十五页。,治疗(zhlio)总结,轻度TAO：局部治疗，若病情稳定并转为静止期，可观察中重度TAO：CAS 3 分者，给予免疫抑制治疗，或静脉注射(jn mi zh sh)皮质激素，可联合或不联合眼眶放疗；待眼病稳定并转为静止期时考虑手术治疗甲状腺功能障碍的视神经病变患者：优先考虑静脉糖皮质激素治疗，若治疗12 周后效果不佳，或患者不耐受，应尽快行眼眶减压治疗，当减压治疗后眼病仍处于活动期者，给予静脉糖皮质激素治疗，可联合或不联合眼眶放疗,第二十三页，共二十五页。,谢谢(xi xie)！,第二十四页，共二十五页。,内容(nirng)总结,Graves 眼病 2013.04。Graves眼病（Gravesophthalmopathy,GO），也称。2mm为突眼（除外生理性或假性突眼）。TT3、TT4在正常范围，称甲状腺功能正常GO。免疫抑制剂和免疫调节剂。抑制免疫活性细胞，抑制细胞因子等介质的释放(shfng)。眼外肌手术：可矫正患者眼外肌功能障碍。谢谢,第二十五页，共二十五页。,