2022年医学专题—CRRT连续性血液净化(1).ppt

连续性血液(xuy)净化 Continuous Blood Purification,北京协和医院 加强(jiqing)医疗科王郝,第一页，共六十八页。,起源(qyun)及发展史,pumch icu wanghao,2,第二页，共六十八页。,起源(qyun)及发展史,pumch icu wanghao,3,第三页，共六十八页。,起源(qyun)及发展史,pumch icu wanghao,4,第四页，共六十八页。,起源(qyun)及发展史,pumch icu wanghao,5,第五页，共六十八页。,起源(qyun)及发展史,上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。CRRT治疗已用于非肾脏疾病命名(mng mng)为连续性血液净化（continuous blood purification,CBP）更为确切,pumch icu wanghao,6,第六页，共六十八页。,血液(xuy)净化溶质清除原理,弥散(msn)Diffusion对流 Convection吸附 Adsorption,pumch icu wanghao,7,第七页，共六十八页。,弥散(msn),经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子(fnz)，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子(fnz)由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜应用于透析（dialysis）中,pumch icu wanghao,8,第八页，共六十八页。,弥散(msn)模式图,pumch icu wanghao,9,第九页，共六十八页。,弥散(msn)清除率,清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外(niwi)浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小,pumch icu wanghao,10,第十页，共六十八页。,弥散(msn)清除率,滤器对某种物质的清除率Kd与其(yq)质量转运系数（决定与溶质大小及滤器通透性）及膜面积有关,back,pumch icu wanghao,11,第十一页，共六十八页。,对流(duli),在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流(duli)人的肾小球以对流清除溶质和水分应用于血液滤过（hemofiltration）中,pumch icu wanghao,12,第十二页，共六十八页。,对流(duli)模式图,pumch icu wanghao,13,第十三页，共六十八页。,对流(duli)清除率,C=SQuf=SLpATMPS为筛过系数，与膜的特点，溶质大小(dxio)有关，小分子溶质S为1Quf为超滤率LP为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关，大于20为高通量膜A为膜的面积TMP(Pbin+Pbout)/2P胶体(Pdin+Pdout)/2,pumch icu wanghao,14,第十四页，共六十八页。,弥散(msn)与对流的比较,透析对小分子溶质清除好于滤过应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果血液滤过为等渗脱水(tu shu)，血流动力学稳定因此，临床中多使用血液滤过模式,back,pumch icu wanghao,15,第十五页，共六十八页。,吸附(xf),溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流(un li)等模式中,pumch icu wanghao,16,第十六页，共六十八页。,全血吸附(xf),pumch icu wanghao,17,第十七页，共六十八页。,血浆(xujing)吸附,pumch icu wanghao,18,第十八页，共六十八页。,全血与血浆(xujing)对比,优点：无需分离血浆，操作(cozu)简单缺点：血小板破坏，生物相容性差,pumch icu wanghao,19,第十九页，共六十八页。,吸附(xf)的清除率,对某些溶质或特定溶质起作用与溶质浓度关系不大与溶质和吸附物质的化学(huxu)亲和力及吸附面积有关,pumch icu wanghao,20,第二十页，共六十八页。,CBP临床(ln chun)实施,建立血管通路血泵应用血液(xuy)滤过器置换液抗凝液体平衡的管理,pumch icu wanghao,21,第二十一页，共六十八页。,CVVH 连续性静脉静脉血液(xuy)滤过,血液滤过：指血液通过滤过器时，大部分体内(t ni)水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排出体内(t ni)废物和过多水分的目的。,pumch icu wanghao,22,第二十二页，共六十八页。,CVVH 模式图,pumch icu wanghao,23,第二十三页，共六十八页。,1、建立血管(xugun)通路,首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距(xingj)23毫米，血液再循环量小于10。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50150ml/min。其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等,pumch icu wanghao,24,第二十四页，共六十八页。,1、建立血管(xugun)通路,CAVH：建立动脉静脉通路。依靠动静脉压力差驱动血液优点：大大简化医疗设备，患者(hunzh)耐受好缺点：驱动压低、超滤量小、溶质清除能力有限。低血压病人不能应用。动脉插管并发症发生率高,pumch icu wanghao,25,第二十五页，共六十八页。,2、血泵应用(yngyng),单泵。提供0500ml/min转速(zhun s)。如Gambro Bp10床旁血滤机。血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵等多泵系统，多种治疗模式，液体平衡控制系统，加温系统。,pumch icu wanghao,26,第二十六页，共六十八页。,3、血液(xuy)滤过器,多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近(jijn)肾小球基底膜滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（通过中、小分子物质），高通量、抗高压，滤器内容积较小（4060ml）常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜,pumch icu wanghao,27,第二十七页，共六十八页。,4、置换(zhhun)液,概念：滤过液中溶质底浓度几乎(jh)与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。电解质成分应接近血浆成分无成品，需自行配置，个别血透机可以制备,pumch icu wanghao,28,第二十八页，共六十八页。,实用(shyng)CVVH置换液配方,碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免(ymin)与钙、镁形成沉淀,pumch icu wanghao,29,第二十九页，共六十八页。,置换(zhhun)液离子浓度mEp/L,pumch icu wanghao,30,第三十页，共六十八页。,置换液补充(bchng)途径,前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入 前稀释相比后稀释，可以降低血液(xuy)粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大,pumch icu wanghao,31,第三十一页，共六十八页。,pumch icu wanghao,32,第三十二页，共六十八页。,pumch icu wanghao,33,第三十三页，共六十八页。,C后SQufC前SQuf,清除率比较(bjio),Qbart,Qbart+Qinf,C后100*30%=30C前30*100/(100+30)=23C后300*3090 C前300*300/(300+300)=150,pumch icu wanghao,34,第三十四页，共六十八页。,5、抗凝,常规应用肝素抗凝法首剂量10003000U，经动脉管路(un l)，此后，515U/Kg/hr4个小时检测一次APTT时间，使延长并达到正常值的两倍,pumch icu wanghao,35,第三十五页，共六十八页。,其他(qt)抗凝方法,体外枸掾酸抗凝法低分子(fnz)肝素前列环素前列环素类似物蛋白酶抑制剂无肝素，盐水冲洗,pumch icu wanghao,36,第三十六页，共六十八页。,6、液体(yt)平衡的管理,每小时计算液体平衡(pnghng)平衡同期入量（置换液量静脉输液量口服量）同期出量（同期超滤液量尿量引流量其他液体丢失量）平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情况掌握,pumch icu wanghao,37,第三十七页，共六十八页。,Prisma,pumch icu wanghao,38,第三十八页，共六十八页。,SCUF缓慢(hunmn)连续性超滤,pumch icu wanghao,39,第三十九页，共六十八页。,CVVHD连续性静脉(jngmi)静脉(jngmi)血液透析,pumch icu wanghao,40,第四十页，共六十八页。,CVVHDF连续性静脉静脉血液(xuy)透析滤过,pumch icu wanghao,41,第四十一页，共六十八页。,其他(qt)模式,血浆置换(zhhun)，高容量血液滤过HVHF,pumch icu wanghao,42,第四十二页，共六十八页。,其他(qt)模式,连续性高通量透析CHFD,pumch icu wanghao,43,第四十三页，共六十八页。,吸附器,滤过(l u)器,其他(qt)模式,连续性血浆滤过(l u)吸附CPFA,血流,血浆,血浆,血流,pumch icu wanghao,44,第四十四页，共六十八页。,其他(qt)模式,双重(shungchng)滤过,滤过(l u)器2,滤过器1,血流,血浆,血流,弃液,pumch icu wanghao,45,第四十五页，共六十八页。,其他(qt)模式,血液(xuy)灌流,活性炭,血流,血流,pumch icu wanghao,46,第四十六页，共六十八页。,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学(huxu)药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子(fnz),小分子(fnz),CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,pumch icu wanghao,47,第四十七页，共六十八页。,血球(xuqi)血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子(fnz),小分子(fnz),CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,pumch icu wanghao,48,第四十八页，共六十八页。,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学(huxu)药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子(fnz),小分子(fnz),CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,pumch icu wanghao,49,第四十九页，共六十八页。,血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学(huxu)药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子(fnz),小分子(fnz),CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,pumch icu wanghao,50,第五十页，共六十八页。,血球血脂免疫(miny)球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水,大分子,中分子(fnz),小分子(fnz),CBP清除物质范围,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附,pumch icu wanghao,51,第五十一页，共六十八页。,血球血脂免疫