2022年医学专题—-16癌痛病例分享(郑大一附院王峰)(1).ppt

癌痛标准化治疗(zhlio)病例分享,郑州大学第一附属(fsh)医院 肿瘤科 王峰,第一页，共三十九页。,病例(bngl)介绍,患者韩某，女，67岁；2021.2.12 以“间歇性左侧胸痛半年余，胸闷2月余，发现肺部占位半月余为主诉来我院；半年前无明显诱因(yuyn)出现间歇性左胸刺痛，影响睡眠及日常生活，疼痛未评分。,第二页，共三十九页。,诊断意见：1.左肺占位，考虑肺癌可能，建议穿刺。2.左侧胸腔(xingqing)积液，胸膜肥厚，转移待排。3.纵膈、左侧锁骨上窝淋巴结增大。4.上腹部SCT平扫未见异常。,入院(r yun)检查2月13日 CT,第三页，共三十九页。,病理诊断：左肺癌，结合形态及免疫组化符合(fh)粘液表皮样癌。免疫组化：NapsinA(-),SPA(-),TTF-1(-),CK5/6(+),P63(个别细胞+)，P40(个别细胞+)，Ki-67(20+)。,入院检查(jinch)2月19日 肺组织病理学,第四页，共三十九页。,2月13日 彩超提示(tsh)：左锁骨上窝淋巴结肿大2月20日 全身骨扫描：脊柱及双侧膝关节退行性变2月22日 MRI示：双侧额顶叶及双侧侧脑室旁白质脱髓鞘2月27日 彩超提示：左侧胸腔积液微量,入院(r yun)检查,第五页，共三十九页。,病例(bngl)介绍,诊断：左肺黏液表皮样癌、伴胸膜、纵膈、锁骨 上淋巴结转移T4N3M1a 期疼痛诊断：慢性中重度胸痛 阿片药物未耐受化疗(hu lio)方案：培美曲塞+卡铂2月23日,第六页，共三十九页。,疼痛(tngtng)患者标准化处理流程,疼痛(tngtng)筛查,全面(qunmin)疼痛评估,疼痛诊断,疼痛处理,动态评估,出院随访,第七页，共三十九页。,疼痛患者(hunzh)标准化处理流程,疼痛(tngtng)筛查,全面疼痛(tngtng)评估,疼痛诊断,疼痛处理,动态评估,出院随访,入院后8小时内责任护士筛查患者有无疼痛，并进行初步评估常规、量化；疼痛-全面评估，无痛-后续随访筛查；,疼痛筛查：存在癌痛初步疼痛评估NRS评分：,第八页，共三十九页。,癌痛评估(pn)量化评估,癌痛量化评估：量化评估疼痛(tngtng)程度,注1：采用疼痛(tngtng)评估量表,数字分级法(NRS),面部表情评估量表法,主诉疼痛程度分级法(VRS)注2：患者自我评估为主,注3：每天最严重、最轻及疼痛时间点,第九页，共三十九页。,疼痛(tngtng)患者标准化处理流程,疼痛(tngtng)筛查,全面疼痛(tngtng)评估,疼痛诊断,疼痛处理,动态评估,出院随访,1、入院24h内医师or护士以患者主诉为主；了解疼痛病因及类型，疼痛发作时间，疼痛治疗史，肝肾功能，心理精神，家庭及社会支持，既往史(如精神病史，药物滥用史)等；2、患者对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制定最优化治疗目标，个体化疼痛治疗方案。,第十页，共三十九页。,个体化治疗(zhlio)方案是癌痛治疗(zhlio)的关键正确评估疼痛是快速控制疼痛的关键,全面评估是癌痛治疗的必备(b bi)前提,第十一页，共三十九页。,12,注意(zh y)问题,相信患者的主诉疼痛是一种主观感受(gnshu)病人自我评估为主,“患者(hunzh)说痛，就是痛;患者说有多痛，就有多痛,第十二页，共三十九页。,全面疼痛(tngtng)评估,疼痛(tngtng)性质：刺痛、放射痛疼痛时间：持续性,疼痛(tngtng)部位：,第十三页，共三十九页。,全面(qunmin)疼痛评估,疼痛治疗史：1、院外不规律服用“去疼片，疼痛控制(kngzh)不佳 2、疼痛无标准评估、量化、动态 3、镇痛效果不满意,第十四页，共三十九页。,疼痛(tngtng)患者标准化处理流程,疼痛(tngtng)筛查,全面疼痛(tngtng)评估,疼痛诊断,疼痛处理,动态评估,出院随访,病因：癌症、癌症治疗或者操作、并发或者非肿瘤疾病；病理生理：伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛特殊癌痛综合征,疼痛诊断：混合性疼痛,第十五页，共三十九页。,疼痛患者(hunzh)标准化处理流程,疼痛(tngtng)筛查,全面疼痛(tngtng)评估,疼痛诊断,疼痛处理,动态评估,出院随访,1、动态评估癌痛，包括疼痛程度、性质，爆发性疼痛，疼痛减轻及加重因素，止痛治疗不良反响；2、动态评估对药物止痛治疗剂量滴定尤为重要；3、居家癌痛患者定期随访是实现动态评估的根底；,第十六页，共三十九页。,诊疗(zhnlio)方案,1、肿瘤内科护理常规，级护理，普通饮食；2、完善必要辅助(fzh)检查，了解主要脏器功能；3、对症支持治疗，择期化疗；4、控制疼痛，提高生活质量。,第十七页，共三十九页。,疼痛(tngtng)治疗,第十八页，共三十九页。,疼痛(tngtng)治疗,第十九页，共三十九页。,疼痛(tngtng)治疗,第二十页，共三十九页。,爆发痛的处理(chl)剂量,处理爆发(bof)痛的短效阿片药物剂量为24小时吗啡总剂量的10%20%；给药1h后再评估疗效和不良反响，做出相应处理。,第二十一页，共三十九页。,2021成人(chng rn)癌痛指南(中国版)提出：,推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在此根底上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛(tngtng)程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此根底上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。,第二十二页，共三十九页。,爆发(bof)痛的分类及处理,剂量末期疼痛(end-of-dose failure pain):疼痛反复发生(fshng)在按时阿片类药物方案的剂量间期末端,未控制的持续疼痛uncontrolled persistent pain：疼痛总是不能被按时阿片类药物(yow)方案控制,突发痛incident pain：也称诱发痛，疼痛由特殊活动或事件引发,明确诱因的可事先给予短效阿片类药物,增加按时给药阿片剂量,调整按时阿片类药物剂量,第二十三页，共三十九页。,奥施康定血药浓度,奥施康定最正确(zu ji)剂量示意图,参考(cnko)：1、Data on File(I,k,n),Purdue Pharma L.P.,Norwalk,CT.2、奥施康定说明书,中毒(zhng d)浓度,有效治疗窗,不良反响,疼痛,第二十四页，共三十九页。,奥施康定剂量(jling)缺乏 奥施康定增加剂量,参考(cnko)：1、Data on File(I,k,n),Purdue Pharma L.P.,Norwalk,CT.2、奥施康定说明书,患者服用奥施康定3小时血药浓度峰值左右，疼痛依然得不到有效控制NRS评分(png fn)3分,建议及时给与即释阿片药物解救，并下次增加奥施康定剂量，增加100%。,使用奥施康定出现爆发痛的处理1,有效治疗窗,第二十五页，共三十九页。,有效(yuxio)治疗窗,奥施康定剂量缺乏(bz)奥施康定增加剂量,使用奥施康定出现爆发(bof)痛的处理2,参考：1、Data on File(I,k,n),Purdue Pharma L.P.,Norwalk,CT.2、奥施康定说明书,例如：患者服用奥施康定3小时血药浓度峰值左右，疼痛得到有效控制NRS评分3分,但是止痛效果缺乏以维持12个小时，建议按需给于阿片类药物如吗啡注射液、吗啡即释片，下一个剂量周期将解救药物换算为奥施康定。,第二十六页，共三十九页。,奥施康定标准(gufn)滴定流程,疼痛存在,全面疼痛评估,NRS 1-3分,参考文献：NCCN成人(chng rn)癌痛指南,第二十七页，共三十九页。,NRS 4-6分,NRS 7-10分,奥施康定标准(gufn)滴定流程,奥施康定10-20mg,奥施康定20-40mg,用药3小时后评估,参考文献：1、NCCN成人(chng rn)癌痛指南；2、奥施康定说明书。,第二十八页，共三十九页。,奥施康定标准(gufn)滴定流程,NRS3分或患者需要,按需给予短效阿片药物解救剂量为24小时总剂量的10%20%,参考文献：1、NCCN成人(chng rn)癌痛指南；2、奥施康定说明书。,24小时后计算当日总剂量,当日总剂量为次日基础剂量,2-3个周期达到满意镇痛,第二十九页，共三十九页。,疼痛患者标准化处理(chl)流程,疼痛(tngtng)筛查,全面(qunmin)疼痛评估,疼痛诊断,疼痛处理,动态评估,出院随访,随访；记录疼痛日记；,出院随访：跟进癌痛患者出院登记随访本，一周 随访一次；,第三十页，共三十九页。,患者按照“培美曲塞+卡铂方案化疗两个周期，期间疼痛控制良好，一直口服奥施康定60mg q12h，给予麻仁软胶囊治疗便秘，给予胃复安预防副反响，密切关注患者疼痛情况及阿片类药物相关(xinggun)副作用；4月3日患者左胸疼痛加重，第三次入院。,第三十一页，共三十九页。,4月4日 CT,诊断意见(y jin)：1.左肺癌治疗后复查，较2004-2-13片有所进展。2.左侧胸腔积液，胸膜肥厚，转移待排，较前片变化不大。3.纵膈、左侧锁骨上窝淋巴结增大，较前片变化不大。4.左侧膈肌脚环形强化结节，转移待排。,第三十二页，共三十九页。,4月11日 调整(tiozhng)化疗方案：吉西他滨+奈达铂,第三十三页，共三十九页。,疼痛(tngtng)治疗,第三十四页，共三十九页。,疼痛(tngtng)治疗,第三十五页，共三十九页。,体会(thu)与思考,1、常规评估是重视和发现疼痛(tngtng)的关键；2、正确评估是快速止痛的关键；3、量化评估是药物剂量滴定的关键；4、动态评估是全程控痛的关键。,第三十六页，共三十九页。,呵护(hh)生命标准止痛,第三十七页，共三十九页。,谢谢(xi xie)！,第三十八页，共三十九页。,内容(nirng)总结,癌痛标准化治疗。2021.2.12 以“间歇性左侧胸痛半年余，胸闷2月余，发现肺部占位半月余为主诉来我院。患者说有多痛，就有多痛。病因：癌症、癌症治疗或者操作、并发或者非肿瘤疾病。推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在此根底上转换(zhunhun)为控缓释阿片类药物。突发痛incident pain：也称诱发痛，疼痛由特殊活动或事件引发。跟进癌痛患者出院登记随访本，一周 随访一次。4月4日。谢谢,第三十九页，共三十九页。,