全身炎症反应综合征多器官功能不全-新疆医科大学.pptx

全身炎症反响综合症SIRS脓毒症SEPSIS感染性休克Septic Shock基于2022版,新疆医科大学第一附属医院儿科中心重症医学科 阿布来提,第一页，共七十一页。,全身炎症反响综合症 Systemic inflammatory response syndrome，SIRS,第二页，共七十一页。,概 念,SIRS是机体对各种严重损伤，包括感染、创伤、烧伤、缺氧和再灌注等引起的全身反响(失控的非特异/特异性免疫炎症反响)不是一种疾病，是对感染、炎症和危重症发生、开展机制提出的新概念1992年美国胸科医生协会ACCP和危重急救医学会SCCM，芝加哥联合会议1996年荷兰鹿特丹世界第二届儿科ICU大会，Hayden，儿科诊断标准,第三页，共七十一页。,病 因,其他,创伤,烧伤,胰腺炎,菌血症,其他,病毒,寄生虫,真菌,感染,脓毒症,SIRS,SIRS的病因及与Sepsis关系,感染所致的为脓毒症(sepsis)；非感染如创伤、烧伤、窒息等所致临床表现近似脓毒症但不应称为脓毒症，而称SIRSSepsis=SIRS+infection,morbility:23-61%,第四页，共七十一页。,特 征,致病因素感染，非感染失控的全身炎症反响多米诺效应以强烈炎症为主的临床综合征,第五页，共七十一页。,机 制,机体过多“瀑布式释放炎症介质：SIRS的实质体内炎症反响系统和抗炎症系统的严重失衡，SIRS是炎症反响过度的“介质病，抗炎症系统反响过度那么表现为免疫抑制或“免疫麻痹(CARS)发生和开展决定于刺激的大小及机体反响的强弱,第六页，共七十一页。,炎症介质,1 致炎因子-harm or help?TNF、IL-1、IL6、和GCSF2 抗炎因子-harm or help?STNRFR、SIL2等受体拮抗剂，IL4、IL10、IL134 其他 核因子-KB：激活是炎性反响的最初步骤 前降钙素：反映不同炎性反响的进程 CRP、PAF、NO、粘附分子、内皮细胞粘附分子(ELAM-1)、CD14(sCD14、巨噬细胞炎性蛋白-1MIP-1,第七页，共七十一页。,体内炎症因子的产生与时间曲线,血浆炎症因子浓度,时间,第八页，共七十一页。,炎症细胞活化Activation of inflammatory cells,严重感染、创伤、休克等,大量炎症刺激物 缺氧、ET、C3a、C5a,损伤部位炎症细胞活化,第九页，共七十一页。,?SIRS与CARS平衡失控理论?Bone等人认为感染与非感染因子作用局部细胞可产生促炎介质和抗炎介质，当这两种介质泛滥入血可导致SIRS与CARS。,第十页，共七十一页。,临床特点,1、失控的全身炎症:免疫应答失控防御自损 细胞因子和炎症介质失控性释放2、高动力循环状态：高排低阻低排高阻循环衰竭，组织氧传输障碍Ca-vO2降低3、持续高代谢：高氧耗，BMR明显升高，耗能异常，对 外源性营养底物反响差，蛋白营养不良，伪神经介质,第十一页，共七十一页。,至少出现以下四项标准的两项,其中一项为体温或白细胞计数异常1.中心温度 38.5 或 同年龄组正常值2 个标准差以上(无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激),或不可解释的持续性增快超过0.54 h;或 各年龄组正常值2 个标准差以上,或因急性病程需机械通气(无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关)。4.白细胞计数升高或下降(非继发于化疗的白细胞减少症),或未成熟嗜中性粒细胞 10%。,Criteria up-to-date,第十二页，共七十一页。,抗炎症介质、抗内毒素抗体治疗失败NOS阻断剂失败活化蛋白CAPC:儿科不用激素的治疗非甾体类药物如布洛芬等的治疗CRRT干预,临床治疗,第十三页，共七十一页。,2002年Rocon/Bellomo“峰浓度假说内皮功能免疫功能,第十四页，共七十一页。,MEDIATOR APPEARANCE TIME COURSE,time,Plasma Concentrations,ENDOTOXIN,INJECTION,Pro and anti inflammatory response,LPS,TNF,IL-1,IL-6,IL-8,IL-10,HVHF may reduce the peak concentrations of PRO-and ANTI-inflammatory mediators,Excess in plasma,第十五页，共七十一页。,小 儿 脓 毒 症Sepsis,第十六页，共七十一页。,脓毒症存在的可疑或证实的感染，并伴有感染的全身系统表现感染性休克或脓毒性休克(Septic shock)脓毒症诱导的持续低血压，对液体复苏无效,定 义,第十七页，共七十一页。,败血症septicemia：病原菌进入血循环，在其中生长并产生毒素菌血症bacteremia：细菌仅在血循环中生存而不产毒素，菌血症可以有或没有临床表现毒血症toxemia：血液只含有毒素而无细菌脓毒血症pyemia：败血症过程中，病原菌集中在某些组织或器官，形成多处脓肿,传统概念-淘汰,第十八页，共七十一页。,过去10 年,严重感染的发生率增加了91.3%以每年1.5%8.0%的速度上升全世界每年大约1 000 人中3 人发生严重感染和感染性休克脓毒症的病死率1318严重感染的病死率仍高达30%70%,流行病学,第十九页，共七十一页。,感染 SIRS,病 因 及 机 制,第二十页，共七十一页。,1991年成人医学会议公布SIRS/脓毒症/脓毒性休克2001年12月:“国际脓毒症定义会议(无儿科定义)(international sepsis definitions Conference)美国危重病医学会()、欧洲加强治疗医学会()、美国胸科医师学院()、美国胸科学会()和外科感染学会()(北美和欧洲29位专家参加)2002年2月:“得克萨斯圣安东尼奥会议(以成人为根底的儿科定义,并与2005年正式公布)2022/2022国际新指南,认识 进展,第二十一页，共七十一页。,全身炎症反响综合征(SIRS)至少出现以下四项标准的两项,其中一项必须包括体温或白细胞计数异常:中心温度 38.5或同年龄组正常值2个标准差以上(无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激);或不可解释的持续性增快超过0.54.0 h。或各年龄组正常值2个标准差以上;或因急性病程需机械通气(无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关)白细胞计数升高或下降(非继发于化疗的白细胞减少症);或未成熟嗜中性粒细胞 10%,全身炎症反响综合征、感染、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克定义2004-2022国际拯救脓毒症会议,第二十二页，共七十一页。,感染存在任何病原体引起的可疑或已证实(阳性培养、组织染色或PCR)的感染;或与感染高度相关的临床综合征感染的证据包括临床体检、X摄片或实验室的阳性结果(如正常无菌体液中出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、爆发性紫癜)脓毒症SIRS出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果严重脓毒症脓毒症+以下之一:心血管功能障碍;急性呼吸窘迫综合征;2个或更多其他器官功能障碍脓毒性休克脓毒症并心血管功能障碍,全身炎症反响综合征、感染、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克定义2004-2022年国际拯救脓毒症会议,第二十三页，共七十一页。,内毒素LPS或DNA：脓毒症的主要触发剂前降钙素PCT：0.5ng/ml，2，10，细菌与非细菌，特异性高CRP：重叠高，细菌与非细菌促炎与抗炎介质：IL-6、TNF 活化蛋白CAPC：预后高迁移率族蛋白B(HMGB1)：DNA过程巨噬细胞移动抑制因子(MIF)肾上腺髓质素、心钠素原,脓毒症诊断生物学指标,第二十四页，共七十一页。,诊 断,严重脓毒症：脓毒症+导致的脏器功能不全和组织低灌注 组织灌注不良：感染引起的低血压、乳酸升高或少尿 脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压,第二十五页，共七十一页。,脓毒症诊断,感染，证实的或可疑的，及以下一般情况发热38.5低体温核心温度90bpm或超过正常年龄相关值的2个标准差心动过速意识障碍明显的水肿或液体正平衡20mL/kg，24h后无糖尿病情况下的高血糖140mg/dL或7.7mmol/L炎症情况白细胞增多12*109/L 白细胞减少0.5mg/dL或44.2umol/L凝血功能异常INR1.5或APTT60s肠梗阻肠鸣音消失血小板减少4 mg/dL或70umol/dL组织灌注高乳酸血症1mmol/L毛细血管再充盈时间延长或花斑,第二十六页，共七十一页。,严重脓毒症诊断,严重脓毒症的定义：脓毒症诱导的低灌注或脏器功能障碍 脓毒症诱导的低血压乳酸高于正常值上限尿量2mg/dL或176.8umol/dL 胆红素2 mg/dL或34.2umol/dL 血小板1.5,第二十七页，共七十一页。,脓毒性感染性休克(septic shock),第二十八页，共七十一页。,休克血流动力学改变,1、分布性休克 心输出量正常或增高，外周循环阻力下降高动力型，肺循环阻力略有升高。2、局部组织灌注缺乏3、氧输送障碍4、氧代谢障碍不能只以“正常的血流动力学参数来界定，而应注重循环血量是否满足组织的代谢需求,第二十九页，共七十一页。,休克类型,高排低阻型休克,感染性休克+液体复苏,分布性休克,第三十页，共七十一页。,儿童感染性休克(脓毒性休克)代偿期(早期)临床表现符合以下6 项中3 项:意识改变,烦躁不安或萎靡,表情冷淡。意识模糊,甚至昏迷、惊厥(多见于失代偿休克)皮肤改变,面色苍白发灰,唇周、指趾紫绀,皮肤花纹,四肢凉。如有面色潮红,四肢温暖,皮肤枯燥为暖休克心率脉搏,外周动脉搏动细弱,心率、脉搏增快。毛细血管再充盈时间3 s(需除外环境温度影响)。尿量 1 ml/(kgh)代谢性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代谢因素),脓毒性休克,第三十一页，共七十一页。,1、暖休克2、冷休克儿科以冷休克为多,临床分型,第三十二页，共七十一页。,休克表现,心血管直接体征心率脉搏血压,终末器官灌注脑皮肤肾,植物神经系统代偿表现,第三十三页，共七十一页。,心血管系统直接体征,心率:代偿，注意不能解释的心率增快脉搏:中心、末梢，中央型脉搏消失是心跳停止的证据，需要心肺复苏血压：年龄 收缩压(第5百分位)01月 60 1月1岁 70 1岁10岁 70+(2年龄),第三十四页，共七十一页。,中央和远端脉搏的触摸,第三十五页，共七十一页。,终末器官:脑,脑:意识水平。烦躁，昏迷A Awake神智清醒V Responsive to voice对声音有反响P Responsive to pain 对疼痛有反响U Unresponsive无反响,第三十六页，共七十一页。,终末器官：皮肤灌注,皮肤颜色：粉红苍白紫绀皮肤发花末梢温度毛细血管再充盈时间,第三十七页，共七十一页。,皮 肤 呈 明 显 大 理 石 花 纹,第三十八页，共七十一页。,毛细血管再充盈时间,正常毛细血管再充盈时间为温暖环境下2sec，尤6sec,第三十九页，共七十一页。,终末器官：肾,尿量 正常12ml/kg.h少尿1ml/kg.h无尿0.5ml/kg.h 膀胱原来所存尿量不计在内,第四十页，共七十一页。,严重脓毒症治疗策略Bundle Treatment Strategy,第四十一页，共七十一页。,重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2022,Surviving Sepsis Campaign:International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock,2022Intensive Care Med.DOI 10.1007/s00134-012-2769-8,第四十二页，共七十一页。,内 容,初始复苏液体复苏抗生素治疗病因治疗正性肌力药血管收缩药皮质类固醇血制品使用含APC,机械通气镇静、镇痛和肌松剂血糖控制营养支持治疗CRRT及ECMO治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡选择性肠道净化治疗,第四十三页，共七十一页。,成人：推荐对脓