发绀胸痛水肿心悸.pptx

诊断学病症,水肿Edema发绀Cyanosis,胸痛Chest pain心悸Palpitation,温州医学院附属第二医院&附属育英儿童医院,附二医 刘道侯,第一页，共一百二十六页。,水 肿 Edema,第二页，共一百二十六页。,概念：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿,可分为全身性和局部性。,主要指的是体表,当液体积聚在体腔称为积液,内脏器官的水肿不包括,属于水肿范畴,第三页，共一百二十六页。,【发生机制】保持平衡的主要因素有：1毛细血管内静水压 2血浆胶体渗透压 3组织间隙机械压力 4组织液的胶体渗透压,第四页，共一百二十六页。,血管内外液体交换示意图,第五页，共一百二十六页。,产生水肿的几项主要因素为：1钠与水的潴留 2毛细血管滤过压升高 3毛细血管通透性增高 4血浆胶体渗透压降低 5.淋巴回流受阻,第六页，共一百二十六页。,【病因与临床表现】一、全身性水肿 1心源性水肿cardiac edama 2肾源性水肿renal edema 3肝源性水肿hepatic edema,4营养不良性水肿nutritional edema5其他原因的全身性水肿,第七页，共一百二十六页。,1心源性水肿cardiac edama 主要是右心衰竭,第八页，共一百二十六页。,发生机制：,右心衰,有效循环血量,体循环淤血,第九页，共一百二十六页。,身体下垂部位活动后加重,伴有颈静脉怒张、肝肿大、胸水、腹水,第十页，共一百二十六页。,2肾源性水肿renal edema 可见于各型肾炎和肾病,第十一页，共一百二十六页。,发生机制：,肾排泄功能减退,水钠潴留,毛细血管静水压,水肿,第十二页，共一百二十六页。,晨起重，眼睑、颜面水肿，继而开展到全身,第十三页，共一百二十六页。,心源性水肿与肾源性水肿的鉴别,开始部位 从眼睑、颜面开始 从足部开始,向 而延及全身 上延及全身,鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿,开展快慢 开展常迅速 开展较缓慢 水肿性质 软而移动性大 比较坚实，移 动性较小 伴随病征 伴有其他肾脏病病征，伴有心功能不 如高血压、蛋白尿、全病征，血 尿、管型尿、眼底 如心脏增大、改变等 心杂音、肝肿大、静脉压升高等,第十四页，共一百二十六页。,3肝源性水肿hepatic edema 见于失代偿期肝硬化,第十五页，共一百二十六页。,发生机制：1.门脉高压症 2.低蛋白血症 3.肝淋巴液回流障碍 4.继发醛固酮增多,第十六页，共一百二十六页。,主要表现为腹水，也可有水肿,第十七页，共一百二十六页。,4营养不良性水肿nutritional edema 主要见于慢性消耗性疾病、蛋白丧失性 胃肠病、重度烧伤等所致的低蛋白血症 或维生素B1缺乏,特点：严重消瘦伴水肿 水肿常从足部开始逐渐蔓延全身。,第十八页，共一百二十六页。,5其他原因的全身性水肿 a.粘液性水肿 b.经前期紧张综合症 c.药物性水肿 d.特发性水肿 e.血管神经性水肿,第十九页，共一百二十六页。,二、局部性水肿 常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细 血管通透性增加所致。,第二十页，共一百二十六页。,丝虫病致象皮腿,第二十一页，共一百二十六页。,【伴随病症】1水肿伴肝肿大者可为心源性、肝源性与 营养不良性，而同时有颈静脉怒张者那么 为心源性。2水肿伴重度蛋白尿，那么常为肾源性，而 轻度蛋白尿也可见于心源性。3水肿伴呼吸困难与发绀者常提示由于心 脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致。4水肿与月经周期有明显关系者可见于经前期紧张综合征。5水肿伴消瘦、体重减轻者，见于营养不良。,第二十二页，共一百二十六页。,【问诊要点】1水肿出现时间、急缓、部位开始部位及蔓延情况、全身性或局部性、是否对称性、是否凹陷性，与体位变化及活动关系。2有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关病症，如心悸、气促、咳嗽、咯血、咯痰、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化等。3水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系。,第二十三页，共一百二十六页。,胸 痛 Chest pain,第二十四页，共一百二十六页。,胸 痛 胸部 疼痛？,颈部以下腹部以上的区域,第二十五页，共一百二十六页。,胸痛的病因与发病机制,第二十六页，共一百二十六页。,【胸痛的病因】,主要为胸部疾病引起，少数由其他部位的病变所致。因痛阈个体差异性大，故胸痛的程度与原发疾病的病情轻重并不完全一致胸痛常见病因,第二十七页，共一百二十六页。,第二十八页，共一百二十六页。,第二十九页，共一百二十六页。,第三十页，共一百二十六页。,根本病因,胸痛,缺血,炎症,外伤,肿瘤,第三十一页，共一百二十六页。,【胸痛的发生机制】,刺激因子,肋间神经感觉纤维支配心脏和主动脉的交感神经感觉纤维支配气管与支气管的迷走神经感觉纤维膈神经感觉纤维,大脑皮质的痛觉中枢,胸痛,第三十二页，共一百二十六页。,牵涉痛也称放射痛(radiating pain):定义：病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。,例如：心绞痛 可放射至左肩、左臂内侧或左颈或左面颊部误认为牙痛,第三十三页，共一百二十六页。,胸痛的临床表现,第三十四页，共一百二十六页。,1、发病年龄：青壮年以结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风心等多见;40以上以冠心病心绞痛、心梗、肺癌多见；但发病年龄与疾病发生并不呈绝对关系。2、起病缓急：突然出现胸痛常见于其胸主动脉夹层别离和心梗；较快出现伴发热、咳嗽、气短者见于胸膜炎；缓慢出现的胸痛伴乏力、消瘦要考虑肿瘤。,第三十五页，共一百二十六页。,3、胸痛部位：胸壁疾病：部位局限、局部压痛。如：带状疱疹沿一侧肋间N分布，不越过体表中线；非化脓性肋骨软骨炎多侵犯高位第一、二肋软骨，局部疼痛压痛，但无红肿、发热。食管及纵隔病变：多位于胸骨后、进食或吞咽加重。,第三十六页，共一百二十六页。,心绞痛，心梗：心前区、胸骨后；放射至左肩、左臂内侧；夹层动脉瘤：胸背部，沿血管撕裂方向放射至下腹，腰部与两侧腹股沟和下肢。自发性气胸、胸膜炎、肺堵塞：患侧腋前线与腋中线附近。Pancoast癌：肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。,第三十七页，共一百二十六页。,4、胸痛性质：1)带状疱疹：刀割样或灼痛，剧烈；2)食管炎(多为胃酸返流引起)：烧灼样；3)心绞痛：压榨样或窒息性闷痛；心梗更 为剧烈伴濒死感；4)干性胸膜炎：撕裂样及锋利刺痛。5)夹层动脉瘤：难忍撕裂样剧痛；6)肺堵塞：突发剧烈刺痛或绞痛；7)肺Ca：可有难受闷痛。,第三十八页，共一百二十六页。,5、持续时间：平滑肌痉挛、血管狭窄缺血阵发性，炎症、堵塞、肿瘤持续性。心绞痛由血管狭窄引起多为阵发性1-5分钟即止，狭窄改善后胸痛好转，心梗致心肌坏死，那么胸痛持续时间长而不易缓解。,第三十九页，共一百二十六页。,6、影响因素：包括诱因、加重与缓解因素1)劳累、体力活动、精神紧张交感N兴奋心肌耗氧量心肌缺血心绞痛发作；休息、扩冠脉治疗疼痛缓解。2)心包炎、胸膜炎因深呼吸、咳嗽加剧。3)心脏神经官能症所致胸痛常因运动而缓解。4)返流性食管炎卧位时疼痛加剧；服用制酸剂及促进胃肠动力药物后可改善。,第四十页，共一百二十六页。,伴随病症,第四十一页，共一百二十六页。,1、胸痛伴咳嗽咳痰发热：肺部感染可能2、胸痛伴咯血：肺癌、肺栓塞3、胸痛伴呼吸困难：肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸或胸膜炎可能4、胸痛伴苍白、大汗、血压下降：心梗、夹层动脉瘤，大块肺栓塞5、胸痛伴吞咽困难：食管疾病,第四十二页，共一百二十六页。,各类疾病胸痛特点,第四十三页，共一百二十六页。,1、胸壁疾病疼痛：部位固定于胸壁病变处；局部压痛；胸廓活动时深呼吸、咳嗽、举臂胸痛加剧。常见疾病：,第四十四页，共一百二十六页。,软组织损伤：胸部挫伤、胸肌劳损，局部有触痛，痛区在肌肉分布区域。软组织炎症：流行性胸痛为软组织病毒感染，疼痛剧烈，主要在下胸部，伴有上呼吸道感染、发热表现。,第四十五页，共一百二十六页。,骨骼病变：肋软骨炎，常位于第2-4肋软骨，局部压痛、肿胀；其它肋骨骨折、骨髓炎、原发性或转移性肋骨肿瘤均可引起胸痛。肋间神经病变：肋间神经炎，多由邻近器官感染或外伤引起；带状疱疹为病毒感染，疱疹沿肋间神经分布，常位于一侧。,第四十六页，共一百二十六页。,2、呼吸系统疾病：胸痛因咳嗽或深呼吸加剧、胸壁局部无压痛、多伴咳嗽咳痰、胸部体检与 X线检查常可发现病变。常见疾病：,第四十七页，共一百二十六页。,支气管肺部疾病：肺炎、肺结核、支气管肺癌等疾病当累及胸膜时，引起胸痛。肺血管疾病：肺栓塞：发病急、呼吸困难、剧烈胸痛，心绞痛样或胸膜炎样，咯血、紫绀，血压下降，休克甚至死亡，放射性核素肺显像及肺A造影可确诊。,第四十八页，共一百二十六页。,胸膜疾病：胸膜炎、气胸、胸膜肿瘤 胸膜炎：有结核性胸膜炎、恶性胸膜炎等。胸痛是常见病症，在胸廓呼吸扩张度较大的部位如侧胸部明显，呈锐痛或刺痛或牵拉性疼痛，常于咳嗽或深吸气时加重，停止胸廓活动时缓解。与情绪冲动、劳累无关，常伴有咳嗽、发热、呼吸困难等伴随病症。,第四十九页，共一百二十六页。,3、心血管疾病：不同病变表现不一，以冠心病最常见 常见疾病：冠心病：心绞痛，心肌堵塞 胸骨后中上段压榨性闷痛，可向左肩、左臂内侧放射，或至颈、咽、下颌部，常因劳累诱发，休息后好转心绞痛持续时间约35分钟，心肌梗死持续时间较长，可达数小时。,第五十页，共一百二十六页。,夹层动脉瘤 突然发生的、持续性、进行性加重的剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样疼痛，病人往往不能忍受，大汗淋漓，含服硝酸甘油无效,第五十一页，共一百二十六页。,心包炎：纤维蛋白性心包炎。疼痛位于心前区，可放射到颈部、左肩、左臂及左肩胛骨，疼痛性质锋利，与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重；有时疼痛也可位于胸骨后，呈压榨样。可听到心包摩擦音。心脏神经官能症：胸痛部位不固定，多刺痛或隐痛，与劳累无关，轻度体力活动常反感舒适，含NTG无效，常有失眠，焦虑等神经衰弱病症，ECG无缺血改变。,第五十二页，共一百二十六页。,4、食管疾病：多位于胸骨后，常于吞咽时诱发或加剧，常伴吞咽困难。服用制酸剂和促动力药物可缓解 常见疾病：食管裂孔疝 食管炎胃食管返流,第五十三页，共一百二十六页。,胃食管返流疾病：有时临床表现与冠心病难以鉴别，诊断时注意：胸痛发作多于饱餐后，卧位加重；予制酸剂(雷尼尼替丁等)、促进胃动力药西沙比利等治疗后可缓解；24小时食管PH监测法可与心源性胸痛鉴别。,第五十四页，共一百二十六页。,胸痛问诊要点 1、发病年龄、起病缓急、胸痛性质、程度、持续时间，胸痛部位、范围及放射，胸痛的诱因、加重及缓解方式。2、伴随病症：是否伴有吞咽困难、反酸、咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难。,第五十五页，共一百二十六页。,诊断思维,1、胸痛诊断的关键首先是致命性胸痛和其它胸痛的鉴别，对每一个胸痛病人均应高度重视。2、致命性胸痛主要是指心肌堵塞、主动脉夹层别离、肺栓塞、急性心包炎等。常规检查：胸片、心电图，必要时心超，心肌酶学，胸部CT或MR，肺动脉造影。3、中年以上患者出现胸痛应先注意排除这类疾病。如出现持续性心前区疼痛，不管其胸痛程度以及有无高血压或心绞痛病史，应警惕心肌堵塞可能；有高血压或动脉粥样硬化病史者突然出现剧烈撕裂样胸痛，放射至背部腹部或腰部，应考虑夹层动脉瘤可能。,第五十六页，共一百二十六页。,发 绀 Cyanosis,第五十七页，共一百二十六页。,一、概 念,第五十八页，共一百二十六页。,第五十九页，共一百二十六页。,发绀亦称紫绀，是指血液中复原血红蛋白增多，使皮肤、粘膜呈青紫色的表现。广义的发绀还包括血中存在异常血红蛋白衍生物高铁血红蛋白和硫化血红蛋白引起的皮肤粘膜青紫。发绀在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位，如口唇、鼻尖、颊部与甲床等处较为明显，易于观察。,第六十页，共一百二十六页。,二、发生机制,第六十一页，共一百二十六页。,任何原因引起血液中复原血红蛋白绝对含量增多均可导致发绀。血红蛋白的