冠心病心肌梗塞及二级康复.pptx

冠心病心肌堵塞康复及二级预防,阜外心血管病医院冠心病研究室秦学文,第一页，共一百零五页。,WHO心脏康复定义,要求保证使心脏病人获得最佳答案的体力、精神及社会状况的活动总合，从而使病人通过自己的努力能在社会上重新恢复尽可能正常位置，并能自主生活。,第二页，共一百零五页。,心脏康复既是一个新概念，也是一个新事物，它20世纪30年代诞生于西方国家，至今已六十余年历史。80年代确立了心脏康复的功绩。,第三页，共一百零五页。,O，Connor报告Circulation 1989，80：234,4554例心肌堵塞患者的康复效果，随访3年 康复组 对照组心血管死亡率 20%27%致死性心梗 康复组比对照组降低25%,第四页，共一百零五页。,Oldridge等研究JAMA 1988，260：945,心肌堵塞病人4347例 康复治疗开始：最早第8周，最晚第36周 运动训练持续时间：6-48个月 康复效果：康复组总死亡率和心血管死亡率平 均低于对照组 康复效果：与参加康复治疗时间长短有关,第五页，共一百零五页。,心脏康复的功绩在于开展对心血管疾病，尤其对冠心病的初级预防和二级预防，降低心血管病发病率和病死率。心脏康复是一个多学科、多门类、多形式的综合性医学保健模式。,第六页，共一百零五页。,多学科：心血管内科 外科 理疗科多门类：营养医学 运动医学 药物学 心理学 伦理学多形式：保健组织多样性 医疗单位组织康复程序 社区性组织康复程序 家庭形式康复程序,第七页，共一百零五页。,现代心脏康复包括,医学康复 教育康复 职业康复 社会心理康复 医学康复是应用临床医学方法为康复效劳的一局部，其目的是在改善功能或为以后的功能康复创造条件。,第八页，共一百零五页。,冠心病心肌堵塞康复目的,使病人在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面都到达理想状态减慢或逆转动脉粥样硬化过程减少再次心梗或心血管病死亡的危险,第九页，共一百零五页。,卧床对早期心梗病人的有利影响,根底代谢减低减轻心脏压力，减轻心脏负荷降低交感神经活动减少和防止心绞痛及心功能不全的发生减少和防止心脏破裂,第十页，共一百零五页。,长期卧床对心梗病人的不利影响,运动系统：体力活动能力下降，肌力下降，关节挛缩呼吸系统：肺通气减少，肺不张，肺炎消化系统：食欲减低，便秘血液系统：双下肢深静脉血栓形成，肺栓塞心理压力加大，抑郁症发生,第十一页，共一百零五页。,体力运动对冠心病心肌堵塞的有利影响,促进脂肪和碳水化合物的代谢减轻体重和调整血脂维持和增强活动能力改善血管内皮功能冠状动脉侧枝循环形成？提高自信心，减轻心理压力,第十二页，共一百零五页。,冠心病心肌堵塞危险分级 低度危险患者,LVEF50%无安静或运动诱发心肌缺血表现无安静或运动诱发心律失常无并发症心电图运动试验6METs发病后三周,第十三页，共一百零五页。,中度危险患者,LVEF 31-49%心电图运动试验强度5-6METs不能适应运动处方的运动强度运动诱发心肌缺血,第十四页，共一百零五页。,高度危险患者,LVEF30%安静或运动诱发复杂心律失常运动时SBP下降2KPa心原性猝死复苏者心梗并发CHF、心原性休克或严重心律失常重度冠心病或运动诱发严重心肌缺血,第十五页，共一百零五页。,心肌堵塞康复评估方法和应用,心电图、心电监测动态心电图运动心电图试验超声心动图核素心肌显像,第十六页，共一百零五页。,心肌堵塞后心电图运动试验目的,危险分级以确定监护强度确定运动诱发心肌缺血选择和评估治疗方法评价心室功能、心律失常评价功能储藏：确定平安的运动极限；制定运动处方；确定活动力的丧失,第十七页，共一百零五页。,危险分层或康复治疗效果评估时，可以采用以下两种方式来确定运动负荷,采用病人病症或体征来控制试验终点40岁以下采用85%的APMHR和7MET作为标准40岁以上采用85%的APMHR和5MET作为标准APMHR是指按照年龄预期的最高心率,第十八页，共一百零五页。,心肌堵塞康复分期三个阶段,期 住院康复期期 中间期出院至出院后3月期 维持期出院后3月至终生,第十九页，共一百零五页。,期康复目标,减轻绝对卧床休息对机体和心理的不利影响，防止静脉血栓、肺血栓，减轻压抑和焦虑，促进体力恢复。,第二十页，共一百零五页。,期康复治疗内容,卫生知识教育，心理治疗，床上、床边和床下活动，个人生活自理，步行训练等训练监护：心电监测、血压监测活动强度：不应出现任何病症，心率增加10-20次/分,第二十一页，共一百零五页。,期康复目标,逐渐恢复一般日常活动轻家务劳动、日常娱乐活动运动能力达4-6METs,第二十二页，共一百零五页。,期康复治疗内容,室外散步、医疗体操太极拳、气功、家务活动、园艺活动。活动强度为40-50%最大心率。,第二十三页，共一百零五页。,期康复运动监测,一般不需监测Holter监测门诊随访,第二十四页，共一百零五页。,期康复目标,稳固第期康复治疗成果控制危险因素改善、提高体力活动能力和心血管功能恢复发病前生活和工作状态,第二十五页，共一百零五页。,期康复治疗根本原那么,个体化：应根据各人的年龄、性别、心理状况、疾病、患病前状况、爱好制定循序渐进：这是根据生理学规律提出的学习适应过程运动效应持之以恒兴趣性原那么全面性原那么,第二十六页，共一百零五页。,运动处方的制定,第二十七页，共一百零五页。,运动方式 包括有氧训练、力量训练、作业训练、医疗体操、气功等。可以采取间断性运动和连续性运动。,第二十八页，共一百零五页。,运动强度,到达靶强度，即：必须到达一定训练阈值水平，才能产生充分的心血管训练效应，这种阈值称靶强度。靶强度主要根据心电运动试验中出现缺血病症、心电图异常、血压异常或到达最大运动时心率代谢当量来计算。,第二十九页，共一百零五页。,运动强度预计方式,年龄预计方式：靶心率次分=170-年龄心率储藏方式：靶心率=心率储藏50-85%+静息心率心率储藏为最大心率与静息心率差值，即：年龄预计最大心率静息心率代谢当量方式：运动试验最大METs的40-85%作为训练强度,第三十页，共一百零五页。,运动时间及频率,指每次运动训练时间和每周训练的次数时间：10-60分钟频率：3次/周FIT,第三十一页，共一百零五页。,美国运动医学院制定的MI康复活动,第三十二页，共一百零五页。,河北省人民医院1984年MI3周康复医疗程序1,第三十三页，共一百零五页。,河北省人民医院1984年MI3周康复医疗程序2,第三十四页，共一百零五页。,心肌堵塞康复本卷须知,康复训练应以下午为宜不应在寒冷或高温季节进行康复活动后不宜在过冷或过热的环境中沐浴防止饱餐、咖啡和浓茶后康复活动克服心理障碍，树立正确人生观,第三十五页，共一百零五页。,心肌堵塞二级预防,第三十六页，共一百零五页。,临床上已诊断冠心病的患者发生心肌堵塞的危险性是无冠心病患者的5-7倍，因此二级预防的目标主要集中在预防高危病人的心脏事件复发和心脏死亡。,第三十七页，共一百零五页。,二级预防内容,卫生知识宣传教育冠心病危险因素干预药物处理血运重建,第三十八页，共一百零五页。,冠心病危险因素干预,冠心病危险因素包括血脂异常、肥胖、高血压、吸烟、糖尿病、酗酒、家族史。,第三十九页，共一百零五页。,许多临床试验说明，积极的危险因素干预可以改善冠心病心肌堵塞预后。,第四十页，共一百零五页。,SCRIP临床试验美国斯坦佛大学发表Circulation 1994，89：975,目的：明确冠心病心梗病人危险因素干预治疗效果,第四十一页，共一百零五页。,第四十二页，共一百零五页。,二级预防-吸烟干预 吸烟是发生Ap和MI确实定因素，可以增加再次心梗或死亡的危险。研究说明,MI存活者中继续吸烟者发生再梗和死亡的危险是戒烟者的二倍 CABG者继续吸烟者预期病死率是手术后戒烟者的2-6倍,第四十三页，共一百零五页。,戒烟对CABG病人长期结果 对1041例CABG患者进行随访，手术时间为1971-1980年，其中985例95%平均随访时间20年13-26年。,第四十四页，共一百零五页。,结论 1、术前是否吸烟不增加术后死亡危险。2、CABG术后戒烟是一个重要预测低危险死亡和再次心脏干预治疗的重要因素。3、术后持续吸烟者有一个相对高的死亡危险性RR1.68。,第四十五页，共一百零五页。,吸烟增加冠心病危险性的可能机制,HDL-C降低吸烟者可降低12%血小板聚集，血栓形成血管内皮功能紊乱冠状动脉痉挛冠状动脉和侧枝循环量储藏减少血浆纤维蛋白原浓度增高,第四十六页，共一百零五页。,二级预防增加体育活动,60%成年人不从事体力活动体力活动减少与年龄呈相关体力活动减少与经济收入和教育程度呈逆相关,第四十七页，共一百零五页。,有一项研究说明，3106例健康人和649例有心血管病症的人进行活动平板试验，结果显示：25%体力最强的人平均心率112次分 25%体力最差的人平均心率156次分 体力最差的人中心血管死亡率比最强的人高8.5倍,第四十八页，共一百零五页。,增加体力活动减少冠心病事件的机制,增高HDL-C减轻胰岛素抵抗减轻体重降低血压,第四十九页，共一百零五页。,二级预防糖尿病干预 冠心病是糖尿病的重要并发症,糖尿病患者冠心病危险增加的机制 血脂代谢异常 血压高 肥胖 胰岛素抵抗,第五十页，共一百零五页。,二级预防高血压干预,高血压与冠心病的发病率直接相关临床试验：一项包括37000例高血压患者的降压治疗说明，治疗组血压比对照组下降6mmHg，而冠心病事件减少14%。,第五十一页，共一百零五页。,高血压作为冠心病危险因素的机制,血管内皮功能损害心脏负荷增加血管张力小易合并其他危险因素,第五十二页，共一百零五页。,不可调整的易患因素 家族史、年龄、性别,第五十三页，共一百零五页。,其他易患因素,纤维蛋白原、凝血因子、纤维蛋白溶解活性、纤维蛋白激活剂抑制剂、高半胱氨酸、乙醇、应激、A型性格,第五十四页，共一百零五页。,抗血小板制剂在二级预防中的作用,第五十五页，共一百零五页。,常用的抗血小板制剂及作用机制分类,一、作用于花生四烯酸代谢 1.抑制环氧化酶：阿司匹林、二氟柳 2.血栓素合成酶抑制剂：Picotamine,第五十六页，共一百零五页。,二、增加血小板中CAMP 1.抑制CAMP：磷酸二酯酶、双密达莫 2.兴奋环腺苷酶：Iloprost三、血小板膜ADP受体阻滞剂 噻氯吡啶、氯吡格雷四、GPb/a受体阻滞剂 替罗非班、阿昔单抗,第五十七页，共一百零五页。,阿斯匹林在冠心病心肌堵塞二级预防中的价值,第五十八页，共一百零五页。,阜外心血管病医院陈在嘉教授等,阿斯匹林对冠心病心梗病人二级预防试验显示：阿斯匹林40mg，降低男性MI病人再堵塞发生率，比对照组减少65%。,第五十九页，共一百零五页。,阿斯匹林的临床应用,在二级预防的地位稳固、肯定副作用小，价格低廉剂量50mg-300mg/日大剂量可引起严重副作用主要副作用：粒细胞减少、出血,第六十页，共一百零五页。,抵克力得与氯吡格雷临床应用,作用机制不同于阿斯匹林口服后24-48小时起作用副作用：粒细胞减少，皮疹，GPT偶可见到严重副作用阿斯匹林过敏者可替用价格昂贵,第六十一页，共一百零五页。,STAI试验 652例UA病人，抵克力得250mg，Bid,第六十二页，共一百零五页。,CAPRIE试验 AMI、脑卒中病人，随机双盲，分为两组，平均随访1.9年。,第六十三页，共一百零五页。,抵克力得与氯吡格雷比较,第六十四页，共一百零五页。,-肾上腺素能受体阻断剂在冠心病心肌堵塞二级预防的应用,第六十五页，共一百零五页。,-受体阻滞剂在心血管病临床应用已达40年，在治疗心绞痛、高血压、某些心率失常等效果肯定，是最常用心血管药物之一。早在溶栓时代之前，许多大型临床试验就已经证实心肌堵塞后长期口服-肾上腺素能受体阻断剂的显著价值，可使再堵塞27%，总死亡率20-25%。,第六十六页，共一百零五页。,Gotebory Metoprolol TrialGMT 1981年，1395例AMI病人，随机双盲，抚慰对照，随