呼吸系统症状及体格检查.pptx

呼吸系统病症及查体,成都医学院临床医学系 内科教研室 张瑶,第一页，共一百页。,发 热P1,第二页，共一百页。,发热的概念,正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。,第三页，共一百页。,发热的发生机制,多数患者的发热是由于致热源所致，少局部发热原因是由于非致热源性。1.致热源性发热：包括外源性和内源性两大类。,第四页，共一百页。,(1)外源性致热源 如微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物等，不能直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热源引起发热。,第五页，共一百页。,(2)内源性致热源 又称白细胞致热源。通过血-脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢，使调定点上移。体温调节中枢对体温加以重新调节发出冲动，并通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩(临床表现为寒战)，使产热增多；另一方面可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩排汗停止，散热减少。这一综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起发热。,第六页，共一百页。,2非致热源性发热：体温调节中枢直接受损，如颅脑外伤、出血、炎症等；引起产热过多的疾病，如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等；引起散热减少的疾病，如广泛性皮肤病、心力衰竭等。,第七页，共一百页。,引起发热的病因甚多，临床上可区分为感染性与非感染性两大类，而以前者为多见。1感染性发热 各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不管是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出现发热。,病因与分类,第八页，共一百页。,2非感染性发热(1)无菌性坏死物质的吸收：机械性、物理或化学性损害，如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等；因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死；组织坏死与细胞破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反响等。,第九页，共一百页。,2非感染性发热(2)抗原抗体反响：风湿热 血清病 药物热 结缔组织病,第十页，共一百页。,2非感染性发热,(3)内分泌代谢障碍：甲状腺功能亢进 重度脱水,第十一页，共一百页。,2非感染性发热,(4)皮肤散热减少：广泛性皮炎鱼鳞癣慢性心力衰竭特点：一般为低热,第十二页，共一百页。,2非感染性发热,(5)体温调节中枢功能失常：物理性：中暑 化学性：重度安眠药中毒 机械性：脑出血、脑震荡、颅骨骨折 上述各种原因可直接损害体温调节中枢，致使其功能失常而引起发热 特点：高热无汗,第十三页，共一百页。,2非感染性发热,(6)自主神经功能紊乱：由于自主神经功能紊乱，影响正常的体温调节过程，使产热大于散热，体温升高。多为低热 常伴有自主神经功能紊乱的其他表现 属功能性发热性,第十四页，共一百页。,发热的诊断,正常体温：正常成人清醒状态口腔体温36.337.2，肛温36.537.7，腋温3637根据口表体温的上下可分为低热：体温37.338中等度发热：38.139高热：39.141超高热：41以上,第十五页，共一百页。,热 型,稽留热：体温恒定的维持于39-40以上，达数天或数周，24小时体温波动范围不超过1，常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。弛张热：体温常在39以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核等。,第十六页，共一百页。,热 型,间歇热：体温骤升至顶峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续至数天，高热期与无热期反复交替出现，常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。波状热：体温逐渐上升达39或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复屡次，常见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、脂膜炎。,第十七页，共一百页。,热 型,回归热：体温急骤升至39或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期无热期各持续假设干天后规律性交替一次。见于回归热、何杰金病、周期热、鼠咬病等。不规那么热：发热无一定规那么，常见于结核、感染性心内膜炎、风湿热等。,第十八页，共一百页。,发热常见病症和体征一,、寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、疟疾、输血反响等。仅有发冷的感觉无发抖称为畏寒，多见于病毒感染。、胸痛、咳嗽、咯痰、胸闷：提示肺部感染如支气管炎、肺炎、肺脓肿、胸膜炎等，可有相应体征如干湿罗音、胸水征等，呼吸次分，缺氧明显警惕ARDS。、发热伴有腹痛、腹泻、恶心、呕吐：提示消化系统感染如急性胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎、克隆氏病、肠结核等，肝硬化患者发热伴有腹痛应考虑原发性腹膜炎。应注意肺炎可表现为发热、腹痛，而无咳嗽咯痰等表现。、发热伴有头痛、呕吐尤其喷射性呕吐、脑膜刺激征提示中枢系统感染如脑膜炎、脑炎、脑脓肿。如伴有精神改变、颅神经受损表现提示结核性脑膜炎。、发热伴有黄疸见于急性肝炎，如同时伴有腹痛考虑急性胆囊炎，伴有贫血考虑急性溶血性贫血。,第十九页，共一百页。,发热常见病症和体征二,6、发热伴有皮疹，常见于：、发疹性传染病：发热日后出现皮疹，见于水痘，2日后出现皮疹，见于猩红热，日后出现皮疹见于天花，日后出现皮疹，见于麻疹，日后出现皮疹，见于斑疹伤寒，日后出现皮疹，见于伤寒。、其它内科疾病：、发热伴环行红斑、结节性红斑、游走性关节痛、心脏杂音、肾脏损害等见于风湿热。、发热于用药后一周左右发生，用药后感染控制体温正常，但再次出现发热伴有对称性皮疹、瘙痒、关节肌肉酸痛应考虑药物热，此时白细胞计数正常但嗜酸性细胞数目增多。、不规那么热型伴有面部蝶型红斑、多型性红斑、关节肌肉痛、多脏器损害支持系统性红斑狼疮，可有相应免疫系统检查异常如阳性等。、败血症：常见于金黄色葡萄球菌败血症，皮疹特点为出血性丘疹，顶端有脓疮，压破涂片可找到金黄色葡萄球菌。,第二十页，共一百页。,发热常见病症和体征三,7、发热伴有明显出血倾向：流行性出血热：特点为高热，头痛、腰痛、全身痛三痛，面红、颈红、胸部红三红，醉酒貌，出血倾向，肾脏损害等。钩端螺旋体病：发热伴有出血倾向，同时有寒战、明显肌肉痛、结膜充血、淋巴结肿大。血液系统疾病：高热伴有出血、贫血、肝脾淋巴结肿大考虑血液系统疾病如急性白血病、恶性组织细胞增生症、急性血小板减少性紫癜。发热、四肢皮肤对称性出血性皮疹、关节痛、腹痛、血尿考虑过敏性紫癜。,第二十一页，共一百页。,辅助检查,血白细胞及中性比例增高提示细菌感染，淋巴比例增高提示病毒感染，幼稚细胞增多提示白血病，异性淋巴细胞增多提示传单尿常规便常规其它：根据病史、病症、体征提供做相应检查。,第二十二页，共一百页。,发热的处理,、监测病情变化，注意生命体征，尤其已有循环衰竭、呼吸窘迫均提示病情危重，更应严密监测，同时积极寻找病因，进行对因治疗、降温物理降温：冰袋药物降温；阿司匹林、安痛定、柴胡、阿沙吉尔等高热伴有惊厥可给予人工冬眠治疗。其它：支持治疗。,第二十三页，共一百页。,发热病人本卷须知,应防止大量应用退热药物，尤其对于老年病人，以免脱水、循环衰竭 关于抗生素的应用：应在病因明确或有证据支持感染的前提下应用，不可滥用。,第二十四页，共一百页。,发 绀,P2,第二十五页，共一百页。,血液中脱氧血红蛋白增多或 血中含有异常血红蛋白衍生物-皮肤、粘膜呈青紫色。,舌、口唇、鼻尖、颊部、甲床等,定 义,第二十六页，共一百页。,发绀cyanosis,第二十七页，共一百页。,脱氧血红蛋白 50g/L 引起发绀,严重贫血 60g/L 不引起发绀,外周血 绝对量,一、血液中脱氧血红蛋白增多,病因与发生机制,第二十八页，共一百页。,1.肺性 通气、换气障碍，使氧不能进入 或不能进行气体交换。如慢支、肺气肿、肺炎2.心性 体循环静脉与动脉血混合，局部静脉血未 经肺内氧合作用，而由异常通路流入循环 分流量 心排出量的1/3时发绀。如先天性心脏病,一中心性发绀,第二十九页，共一百页。,指由于静脉血流缓慢、淤滞、组织氧耗量增加所造成的发绀。1.淤血性 血流缓慢，单位时间内氧的利用 增加。如右心功能不全2.缺血性 循环血量缺乏，肢体动脉闭塞 如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎。3.周围毛细血管收缩 如寒冷,二周围性发绀,第三十页，共一百页。,三混合性发绀,中心性与周围性发绀同时并存多见于全心衰。,第三十一页，共一百页。,:,二、异常血红蛋白血症 由于血红蛋白结构异常，使局部红细胞失去携氧能力。,高铁血红蛋白 30g/L 引起发绀,硫化血红蛋白 5g/L 引起发绀,异常血红蛋白,外周血 绝对量,第三十二页，共一百页。,:,1.高铁血红蛋白血症 Fe+Fe+先天性：自幼出现，有家族史，特发性：多见于女性，与月经周期有关 继发性：-药物或化学中毒-肠原性 特点：急骤出现、暂时性、病情严重;氧疗后青紫不减，静脉血呈深棕色;静脉注射亚甲蓝、维生素C或硫代硫酸钠 可使青紫消退。,第三十三页，共一百页。,:,2.硫化血红蛋白血症 有致高铁血红蛋白血症的药物 或化学物质存在 同时有便秘或服用硫化物。持续时间长，一旦形成不能恢复,第三十四页，共一百页。,:,临床表现,中心性发绀 周围性发绀,发绀部位 全身性 肢体末稍 皮肤、黏膜 下垂部位皮肤温度 温暖 冷按摩或加温 无变化 消失杵状指 常有 少见红细胞数 增多 正常动脉血氧饱和度 降低 正常,第三十五页，共一百页。,:,脱氧血红蛋白血症 可有呼吸困难异常血红蛋白血症 常无呼吸困难,临床表现,第三十六页，共一百页。,一、有无与发绀相关的疾病史1.发病情况 发病年龄、起病时间、心、肺疾病病 史、发绀出现快慢2.用药及饮食情况 服用化学性药物史、摄取变质蔬菜史,问诊要点,第三十七页，共一百页。,:,二、区分中心性与周围性发绀中心性发绀：躯干为主周围性发绀：四肢末梢为主,第三十八页，共一百页。,咳嗽、咳痰,P4,第三十九页，共一百页。,概念,咳嗽是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。频繁的、刺激性的咳嗽那么失去保护性意义，成为临床病征。咳痰是呼吸道内的病理性分泌物，借助咳嗽排去体外、临床上借助痰液的检查作出病理学诊断。,第四十页，共一百页。,咳嗽的发病机理,呼吸道内分泌物或异物等刺激呼吸道粘膜通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维 喉下神经、膈神经、脊神经咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩咳嗽，将呼吸道内分泌物排出。,延髓咳嗽中枢,第四十一页，共一百页。,咳嗽发病原因,1.呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等刺激咽喉或支气管粘膜咳嗽反射。2.胸膜疾病：胸膜病变炎症刺激咳嗽 3.心脏疾病：心功能不全肺淤血、肺水肿肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激咳嗽 4.中枢性因素：冲动从大脑皮层发出刺激延髓咳嗽中枢引起咳嗽,第四十二页，共一百页。,咳嗽的临床表现及其意义,1.咳嗽的性质：1干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等。2湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液气管渗出物，可见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核等。,第四十三页，共一百页。,咳嗽的临床表现及其意义,2.咳嗽的时间与节律：1骤起咳嗽：(刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等2慢性咳嗽：慢支炎、支扩等3发作性咳嗽：百日咳、肿瘤等4夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等5清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿等,第四十四页，共一百页。,咳嗽的临床表现及其意义,3.咳嗽的音色：指咳嗽时声音的色彩和特性1咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等2犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等3金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等4咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等,第四十五页，共一百页。,咳嗽的临床表现及其意义,4.痰液的性质和痰量：粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性 浆液血性、血性 铁锈色痰肺炎球菌、粉红色乳状 痰金葡菌 灰绿色/红砖色痰克雷伯杆菌 痰量：少量、中量、大量,第四十六页，共一百页