多发性肌炎-浙江大学.pptx

运动系统与骨骼肌相关疾病,浙江大学医学院附属邵逸夫医院神经科胡兴越,第一页，共一百四十二页。,运动系统,分类临床病症学解剖生理定位诊断上下单位瘫痪区别,神经系统损害的定位诊断 运动系统,第二页，共一百四十二页。,分 类,下运动神经元上运动神经元(锥体系统)锥体外系统小脑系统,神经系统损害的定位诊断 运动系统,第三页，共一百四十二页。,锥体外系统,广义的锥体外系统:锥体系统以外的所有躯体运动系统锥体外系统解剖生理不完全明了涉及脑内不少结构结构复杂纤维联系广泛狭义的锥体外系统:纹状体系统(纹状体,红核,黑质及丘脑底核-基底节),第四页，共一百四十二页。,锥体外系统,调节肌张力,协调肌肉运动维持和调整体态姿势担负半自动的刻板动作及反射性的运动,第五页，共一百四十二页。,小脑系统,解剖小脑结构传入传出生理维持躯体平衡调节肌张力协调随意运动,第六页，共一百四十二页。,临床病症学,自主运动 兴奋性 抑制性(瘫痪)上单位、下单位 不自主运动 锥体外系肌张力改变小脑平衡、共济障碍,神经系统损害的定位诊断 运动系统,第七页，共一百四十二页。,不自主运动,肌强直(rigidity)静止性震颤(static tremor)：节律性抖动。舞蹈样运动(choreic movement)：不规那么、无节律、无目的、突发骤止的动作。手足徐动症(athetosis)：上肢远端的游走性肌张力增高或降低。扭转痉挛(torsion spasm)：围绕躯干或肢体长轴的缓慢旋转性不自主动作。,偏身投掷运动(hemiballismus)为一侧肢体猛烈的投掷样不自主运动,肢体近端重,故运动幅度大,力量强,是对侧丘脑底核损害引起。抽动症(tic)：单个或多个肌肉的快速收缩动作,固定于一处或游走性。抽动秽语综合症(Gilles dela Tourette综合症):见于儿童,主要表现为面肌抽动症,呼吸发音的抽动症以及秽语等。*急性肌张力障碍*迟发性运动障碍,神经系统损害的定位诊断 运动系统,第八页，共一百四十二页。,解剖生理(1),上运动神经元支配下运动神经元的运动功能，两者均属于随意运动系统。,神经系统损害的定位诊断 运动系统,第九页，共一百四十二页。,解剖生理(3),下运动神经元脊髓前角细胞脑神经运动核及其发出的神经轴突,它是接受锥体束、锥体外系统和小脑系统各方面的冲动的最后共同通路。下运动神经元将各方面来的冲动组合起来，经前根、周围神经传递至运动终板。每个前角细胞支配50200个肌纤维。每个运动神经元和它们所支配的一组同一组化类型(I型或II型)的肌纤维,称为一个运动单位,神经系统损害的定位诊断 运动系统,第十页，共一百四十二页。,定位诊断(1),上运动神经元或中枢性瘫痪大脑皮质运动区或锥体束皮质:局限性抑制性病变单瘫(上下肢或面瘫)刺激性病变 局限性运动癫痫Jackson癫痫:按运动区皮质代表区排列次序进行扩散因皮质运动区呈一条长带，代表区分布如感觉。,神经系统损害的定位诊断 运动系统,第十一页，共一百四十二页。,定位诊断(2),内囊:对侧较完全偏瘫或三偏；锥体束纤维 最集中，并紧邻丘脑辐射和视辐射。脑干:交叉性瘫痪(本侧本平面脑神经运动 核未交叉至对侧的皮质脊髓束及皮质 脑干束)，如中脑weber综合征脑桥 millard-gubler综合征。脊髓:颈部 四肢瘫 胸部截瘫,第十二页，共一百四十二页。,定位诊断(3),下运动神经元径路的损害引起肌肉瘫痪称下运动神经元瘫痪或周围性瘫痪,脊髓前角细胞：缓和性瘫痪，无 感觉障碍，呈节段型。急性起病 者多见于脊髓前角灰质炎；慢性 起病者因局部未死亡前角细胞受 到病变刺激可出现肉眼刚可识别 的肌纤维跳动,称 肌 束 性 颤 动(fasciculation),或肉眼不能识 别只能在肌电图上显示的肌纤维 性颤抖(fibrillation).,前根：节段型瘫痪或肌痉挛，常 伴有根性疼痛和节段性型感觉障 碍，无FS或FB.神经丛：损害常引起一个肢体的 多数周围神经的瘫痪和感觉障碍 以及植物神经功能障碍。周围神经：瘫痪及感觉障碍的分 布同每个周围神经的支配关系一 致；多发性神经炎时出现对称性 四肢远端肌肉瘫痪和萎缩,并伴手 套-袜型感觉障碍。,神经系统损害的定位诊断 运动系统,第十三页，共一百四十二页。,上下单位瘫区别,体征中枢性瘫痪周围性瘫痪瘫痪分布整个肢体为主肌群为主肌张力增高降低腱反射亢进减弱或消失病理反射有无肌萎缩无或轻度废用性萎缩明显肌束颤抖无可有肌电图NCS正常 NCS异常 无失神经损害有失神经损害,神经系统损害的定位诊断 运动系统,第十四页，共一百四十二页。,肌 病,第十五页，共一百四十二页。,定义,广义：任何原因引起肌纤维功能不良，导致肌无力。神经源性上、下运动单位神经肌肉接头肌肉狭义：指病变原发于肌肉本身,第十六页，共一百四十二页。,发病机制:,神经肌接头病变肌肉病变膜离子通道病能量代谢病膜内病变,第十七页，共一百四十二页。,临床表现,肌无力/乏力-范围和进程肌萎缩(肌肉或神经)/皮下脂肪萎缩/消瘦肌肥大真性肥大/假性肥大全身性/局限性肌痛：精神因素？炎症性，代谢性，缺血性肌强直,第十八页，共一百四十二页。,辅助检查,肌酶肌电图肌肉病理基因检测,第十九页，共一百四十二页。,炎症/免疫性肌病,肌肉纤维间和肉纤维内炎症细胞侵润,表现为肌肉疼痛和无力多发性肌炎皮肌炎包涵体肌炎其他炎性肌病感染性肌病,第二十页，共一百四十二页。,多发性肌炎 和皮肌炎,第二十一页，共一百四十二页。,定 义,多发性肌炎Polymyositis,PM和皮肌炎Dermatomyositis,DM是骨骼肌非化脓性炎性肌病。PM指皮肤无损害，如肌炎伴皮疹者称DM。临床特点是以肢带肌、颈肌及咽肌等肌组织出现炎症、变性改变导致对称性肌无力和一定程度的肌萎缩并可累及多个系统和器官，亦可伴发肿瘤。,第二十二页，共一百四十二页。,病因和发病机制,病因不明，属自身免疫性疾病。发病机理与病毒感染、免疫异常、遗传(HLA-DR3,HLA-DR52)及肿瘤等因素有关肌细胞内已发现微小RNA病毒样结构，用电子显微镜还发现在皮肤和肌肉血管壁与内皮细胞中，发现了类似副粘液病毒核壳体的管状包涵体细胞介导的免疫反响对肌肉起着重要作用。骨骼骨血管内有IgM、IgG、C3的沉积，特别在儿童型皮肌炎阳性率更高。恶性肿瘤与皮肌炎的相关现象提示肿瘤可以引起肌炎，这可能是由于针对肌肉和肿瘤的共同抗原发生免疫反响的结果,第二十三页，共一百四十二页。,流行病学,我国PM/DM并不少见，但发病率不清楚发病率为2-5/10万人，女性多见，男女之比为1:2本病可发生在任何年龄，发病呈双峰型，在儿童514岁和成人4560岁各出现一个顶峰。,第二十四页，共一百四十二页。,临床表现-发病,本病在成人发病隐匿，儿童发病较急急性感染可为其前驱表现或发病的病因早期病症为近端肌无力或皮疹，全身不适、发热、乏力、体重下降,第二十五页，共一百四十二页。,临床表现-肌肉,近端肌,多数无远端肌受累对称性损害早期可有肌肉肿胀、疼痛或压痛(约25%)晚期出现肌萎缩,第二十六页，共一百四十二页。,临床表现-肌肉无力,肩带肌及上肢近端肌无力骨盆带肌及大腿肌无力颈屈肌可严重受累：平卧抬头困难，头常后仰喉部肌肉无力造成发音困难，声哑咽、食管上端横纹肌受累引起吞咽困难，饮水发生呛咳、液体从鼻孔流出食管下段和小肠蠕动减弱与扩张引起反酸、食道炎、咽下困难、上腹胀痛和吸收障碍等胸腔肌和膈肌受累出现呼吸表浅、呼吸困难,第二十七页，共一百四十二页。,临床表现-皮肤损害,皮损特点：1眶周水肿伴暗紫红皮疹，见于60%-80%DM患者；2Gottron征，皮疹位于关节伸面，多见于肘、掌指、近端指间关节处，也可出现在膝与内踝皮肤，表现为伴有鳞屑的红斑，皮肤萎缩、色素减退。,第二十八页，共一百四十二页。,临床表现-皮肤损害,微暗的红斑，伴淡紫色的眶周水肿，皮损稍稍高出皮肤，外表光滑或有鳞屑,第二十九页，共一百四十二页。,临床表现-其他器官,关节:关节痛和关节炎见于约20%的患者消化道:10%-30%患者出现吞咽困难，食物反流肺:约30%患者有肺间质改变心脏:1/3患者病程中有心肌受累肾脏:肾脏病变很少见横纹肌溶解，肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭局灶性增殖性肾小球肾炎,第三十页，共一百四十二页。,临床表现-其他并发,恶性肿瘤:约1/4患者，特别50岁DM发生肿瘤的多于PM其它结缔组织病:约20%,第三十一页，共一百四十二页。,辅助检查-肌酶,ESR半数升高肌酶升高:绝大多数病人在病程某一阶段可出现肌酶活性增高，为本病诊断的重要血清指标之一肌酶包括肌酸激酶CK、醛缩酶ALD、乳酸脱氢酶LDH、门冬氨酸氨基转移酶(AST)。CK最敏感诊断、疗效监测及预后的评价指标。晚期肌萎缩后肌酶不再释放。,第三十二页，共一百四十二页。,辅助检查-肌红蛋白测定和自身抗体,肌红蛋白测定:在多数肌炎患者的血清中增高，有时可先于CK自身抗体抗核抗体(ANA)：20%-30%Jo-1抗体：是标记性抗体，阳性率为25%，合并有肺间质病变达60%,第三十三页，共一百四十二页。,辅助检查-肌电图,肌电图:几乎所有病人肌源性损害肌肉松弛时出现纤颤波、正锐波、插入激惹及高频放电轻微收缩时出现短时限低电压多相运动电位最大收缩时出现病理性干扰相,第三十四页，共一百四十二页。,辅助检查-肌活检,肌纤维间质、血管周围有炎性细胞淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞为主浸润肌纤维变性坏死、再生，表现为肌束大小不等、纤维坏死，再生肌纤维嗜碱性，核大呈空泡，核仁明显肌纤维萎缩以肌束周边最明显为特征,第三十五页，共一百四十二页。,治疗,激素首选：大剂量开始，6周左右开始见效，维持812周减量每24周减510mg，减至30mg qod一般1年左右维持量后继续用药2年以上 免疫抑制剂：硫唑嘌呤，CTXIVIG血浆置换合并恶性肿瘤切除肿瘤，肌炎病症可自然缓解,第三十六页，共一百四十二页。,包涵体肌炎/肌病,可分为散发性和遗传性散发性为炎症性遗传性称为包涵体肌病病理特点：肌纤维胞浆内镶边空泡,第三十七页，共一百四十二页。,包涵体肌炎(inclusionbodymyositis),50岁以上男性，男女=31缓慢隐匿起病，远端无力重，明显股四头肌萎缩，不对称无明显肌痛肌酶升高不明显对激素治疗反响差EMG肌原性损害为主，常混合有神经原性改变病理特点为肌细胞的胞浆和胞核内查到嗜酸性包涵体活检炎症细胞浸润,第三十八页，共一百四十二页。,包涵体肌病,常隐遗传，基因定位17p13.1少年起病，远端为著，极少影响股四头肌病理没有炎细胞浸润和COX阴性纤维,第三十九页，共一百四十二页。,其他炎性肌病,肉芽肿性肌炎：多为结节病的肌肉损害嗜酸性肌炎，嗜酸性肌筋膜炎非感染性局灶性肌炎多见于股四头肌、腓肠肌单个肿大疼痛病灶，无关节受累自限，很少复发,第四十页，共一百四十二页。,感染性肌病,病毒性肌炎流感后肌炎流行性肌胸痛：科萨奇病毒B5病毒后疲劳综合征细菌性肌炎真菌性肌炎寄生虫性肌炎：囊虫病，旋线毛虫病,第四十一页，共一百四十二页。,累积性肌病,脂质沉积性肌病糖原累积病淀粉累积性肌病,第四十二页，共一百四十二页。,脂质沉积性肌病,不能耐受运动和近端肌无力为主要表现病情呈发作性或波动性，常有自发缓解激素治疗有效，病症短期内缓解肌肉病理证实肌纤维内脂滴明显增多,第四十三页，共一百四十二页。,脂质沉积性肌病 生化分类,肉毒碱缺乏症：近端无力，激素或肉毒碱治疗有效肉毒碱棕榈转移酶(CPT)缺乏症：发作性肌肉疼痛和痉挛伴肌红蛋白尿为特征，高糖中脂饮食可减少发作乙酰辅酶A脱氢酶缺乏症：易疲劳和近端肌无力，核黄素治疗有效，肌纤维内除脂滴增多外，糖原也稍多，伴有线粒体形态异常肌腺苷脱氨酶(MADA)缺陷细胞色素C氧化酶(COX)缺陷,第四十四页，共一百四十二页。,糖原累积病,活动不耐受，活动后肌肉痉挛和肌红蛋白尿Usually occurs after intense exercise与脂质沉积性肌病的区别Most common cause of recurrent