呼吸监护(08-10).pptx

机 械 通 气 患 者 的 监 护,解放军总医院南楼呼吸科 俞森洋,第一页，共一百零四页。,监护工程,患者的床旁检测和临床评价胸部X线检查动脉血气分析脉搏血氧饱和度连续监测呼吸机上的其他监测指标PEEPiP-V曲线波形和环的监测,第二页，共一百零四页。,机械通气时呼吸监护的目的,1初始监测:可用以制订治疗方案和作为今后测定指标的参考；开始通气时，自主呼吸功能的监测是应用呼吸机和预设通气参数，通气模式的重要参考指标；,第三页，共一百零四页。,2机械通气过程中的监测:检查通气效果，调节呼吸机参数的重要依据，监测显示的趋势有助于判断病情的进展；按照监测获得的资料可修改或中止治疗方案；3撤机时的监测:预测撤机成功的可能性。,机械通气时呼吸监护的目的,第四页，共一百零四页。,呼吸监护工程,第五页，共一百零四页。,动脉血气分析脉搏血氧饱和度连续监测经皮氧分压PtcO2和经皮CO2分压PtcCO2监测,通常情况下的呼吸功能监测,第六页，共一百零四页。,机械通气时的呼吸功能监测,呼出气量、终末潮气CO2浓度、每分钟CO2产量、无效潮气量、有效潮气量、每分有效通气量、潮气CO2产量；通气频率、气道压力、峰压、暂停压平台压、平均气道压、吸气阻力、呼气阻力、顺应性、呼气末肺内压PEEP和PEEPi呼吸功、A-aDO2、PvO2、PAWP、VD/VT、肺内分流量QS/QT吸入氧浓度、气道温度和湿度、肺泡氧分压PAO2,第七页，共一百零四页。,撤机时的呼吸功能监测,呼吸肌功能：最大吸气压力 通气需要：自主呼吸频率、每分通气量VE、VD/VT、气道闭合压、顺应性、呼吸功、肺活量VC、最大自主通气量 氧合：肺泡-动脉氧分压差，肺内右至左分流,第八页，共一百零四页。,床旁检测和临床评价,呼吸频率；呼吸方式；有无呼吸窘迫；气道是否通畅；能否有力咳痰；有无紫绀、神志意识的改变等。,观察工程,第九页，共一百零四页。,影响心率的临床情况,生命体征-心率,第十页，共一百零四页。,影响血压的临床情况,生命体征 血压,第十一页，共一百零四页。,正常频率：1016次/分；呼吸频率增加呼吸急促：低通气或低氧血症；频率突然增加说明发生突然的情况，如肺栓塞、张力性气胸、寒战高热、痰液气道阻塞等；呼吸频率30次/分，通常说明呼吸窘迫的发生，可能导致严重缺氧；常规监测患者的自主呼吸频率是评价肺功能状态的非常简单而有效的方法，是预测撤机能否成功的重要指标。,生命体征 呼吸频率,第十二页，共一百零四页。,危重患者的体温可用体温表从口腔，腋下，耳道来间歇测定，或经直肠、食管或肺动脉导管探针来连续监测。后者测出的温度常称为核心体温。,生命体征 体温,第十三页，共一百零四页。,影响体温的临床情况,生命体征 体温,第十四页，共一百零四页。,胸部的物理检查胸部呼吸动度,观察每次吸气时胸部扩张的幅度动度，两侧呼吸动度是否对称以及呼吸的节律；呼吸动度不对称见于右主支气管插管、肺不张或张力性气胸；假设胸腹运动不同步矛盾运动，应考虑膈肌疲劳或根底病理改变。,第十五页，共一百零四页。,医生在评价患者/呼吸机系统时，每次都应听诊患者的呼吸音；假设呼吸音减低或消失，听到喘鸣音或湿啰音应认为是通气问题的体征，并可能是呼吸窘迫的原因。,胸部的物理检查听诊,第十六页，共一百零四页。,异常呼吸音及其相关情况,第十七页，共一百零四页。,胸部X线检查,可清楚观察气管插管、气管切开套管、静脉或动脉插管、胃管、胸腔引流管、起搏器电极等的准确位置；可观察肺胸疾病的所在部位、范围分布和可能的性质；肺部病变迅速开展变化者可每日摄床旁胸片来进行连续比较，以便早期诊断和及时治疗。,第十八页，共一百零四页。,各种置入导管的评估,气管内插管：管子前端最理想的位置应在气管隆突上4cm处。中央静脉插管：在胸片上，位置恰当的插管头端经过上腔静脉影，上方位于第一前肋末端和锁骨处，下方位于右心房顶部，插管的走行应与上腔静脉平行；肺动脉Swan-Ganz导管：肺动脉导管头端应置于右或左肺动脉主干内或其大的肺叶动脉分支内；,第十九页，共一百零四页。,胸部引流导管：以排出胸膜腔内气体为目的的引流管应放置在胸膜腔的顶部，而以引流胸膜腔内气体为目的的引流管应放置在胸膜腔的底部；鼻胃管：,各种置入导管的评估,第二十页，共一百零四页。,气管插管位置过深，已达气管隆突水平，局部阻塞左主支气管,第二十一页，共一百零四页。,上消化道出血患者，胸部床边后前位片示胃管三腔管折曲，右侧肺野呈均匀性密度增高影，提示右侧大量胸腔积液，注意右侧肋间隙较对侧变窄，且纵隔移位不明显，考虑合并有肺不张,第二十二页，共一百零四页。,同一患者，抽胸水数次，11天后经胃管注入泛影葡胺床边胸片示造影剂进入胸腔，局部包裹。右上肺膨胀不全并实变，右上少量气胸。尸检证实食道穿孔,第二十三页，共一百零四页。,急性左心功能衰竭，肺水肿。胸部床边后前位片示双肺大片肺泡实变影，以肺门为中心向周边肺野密度逐渐变淡，肺门影模糊不清,第二十四页，共一百零四页。,急性左心功能衰竭，肺水肿单侧为主 胸部床边后前位片示右肺以肺门为中心肺泡实变影，其内可见支气管充气征，左肺那么表现为肺门模糊，支气管壁增厚，克氏B线，为间质性肺水肿表现,第二十五页，共一百零四页。,急性成人呼吸窘迫综合征 床边前后位胸片示双肺广泛分布的的小斑片影，斑片影有融合,第二十六页，共一百零四页。,急性呼吸窘迫综合征，发病第四天。胸部CT扫描示双侧肺泡实变主要分布于肺的下垂区域，即两肺野的后部。,第二十七页，共一百零四页。,男，85岁，因糖尿病，冠心病入院。住院期间发生两肺感染，痰培养有绿脓杆菌生长。床边胸片示双侧中下肺野大片实变影伴有纤维条索样和网状间质性病变，两心缘清楚，提示病变位于下叶,第二十八页，共一百零四页。,手术麻醉后，呕吐物误吸致吸入性肺炎。胸部床边前后位片示双肺门周围片状实变影，以右肺为重。,第二十九页，共一百零四页。,左图拍摄15天后，两个圆形病灶内出现新月状空洞空气半月征。屡次痰培养曲霉菌为阳性。,第三十页，共一百零四页。,左上肺癌左上肺叶切除术后，左下肺不张，前后位床边胸片示左肺野密度增高，胃肠气体影上提，提示横膈明显抬高,第三十一页，共一百零四页。,胃急诊手术后，右上肺不张，右水平叶裂上移，右上肺体积缩小，密度增高,第三十二页，共一百零四页。,肺栓塞Hampton块影。患者，女，56岁。患有深静脉血栓A.胸部正位片示右下肺胸膜下楔形块状阴影，伴有空洞。,第三十三页，共一百零四页。,胸部CT示以胸膜为基底右下肺肿块，边缘清楚，伴有空洞，由中叶肺动脉供血白箭头，同侧可见胸腔积液黑箭头,第三十四页，共一百零四页。,气体交换和呼吸气量的监测,第三十五页，共一百零四页。,动脉血气分析,对于了解危重患者的氧合和通气状况，有无酸碱失衡，指导治疗具有重要价值。新式的血气测定仪均可自动校正和具有良好的内部质控，操作简便，测定结果准确，有的还能同时测出血钾、钠、氯等，为临床抢救提供很大方便，是ICU十分常用的检测指标。,第三十六页，共一百零四页。,局部的皮肤色素、角质层厚度、胆红质增高可影响测定结果，血流灌注不良时测定值偏低；血中碳氧血红蛋白增高时见于一氧化碳中毒，SpO2测出值比SaO2偏高；血中存在正铁血红蛋白时，SpO2读数比SaO2或高或低不定。PaO2对SpO2也有轻微影响。校正公式：PaO2在6080mmHg时：SpO2101.9%SaO2 PaO280mmHg时：SpO2100.8%SaO2,脉搏血氧饱和度连续监测,第三十七页，共一百零四页。,脉 氧 计 的 评 价,广泛用于危重病监护和麻醉科；可较准确和敏感反映患者的动脉血氧饱和度和脉搏数，可作24h连续监测；脉氧计显示心率和氧饱和度；脉氧计经验性校正曲线示：在饱和度大于70%时，脉氧计的准确性误差范围大约是4%5%；SpO2低于70%，脉氧计的准确性是差的；,第三十八页，共一百零四页。,当我们用SpO2时，必须了解SO2和PO2之间的关系，脉氧计并不能很好地发现低氧血症；脉氧计作为一种监护仪是很独特的，它不需要用者来校正；理想的，SpO2应该定期地与用CO-血氧定量计动脉血气同时测定的SaO2进行比较。,脉 氧 计 的 评 价,第三十九页，共一百零四页。,第四十页，共一百零四页。,在末梢循环良好情况下，PtcO2和PtcCO2可分别反映PaO2和PaCO2的动态变化，两者的相关性较好。相关关系为：PaO2mmHgPtcO2/0.9 PaCO2mmHgPtcCO2/1.55,经皮氧分压PtcO2和经皮CO2分压PtcCO2监测,第四十一页，共一百零四页。,由于测定结果受多种因素影响，测定值不够稳定，测定时需预热，校正的时间较长，电极在某个部位留置过长4h时，局部皮肤易灼伤等，故目前尚不将此项方法作为ICU的常规检测指标。,经皮氧分压PtcO2和经皮CO2分压PtcCO2监测,第四十二页，共一百零四页。,正常值300，假设PaO2/FiO2300说明可能存在肺损伤或肺氧合障碍。但在FiO2很高时，该指标不准确。,PaO2/FiO2,肺动脉楔压PAWP,正常值514mmHg，为反映左室舒张期终末压的指标，是了解左心室功能确实切指标。PAWP18mmHg，说明左心功能不全。PAWP 18mmHg 是诊断急性肺损伤和ARDS的重要条件。,第四十三页，共一百零四页。,机械通气时的呼吸功能监测,第四十四页，共一百零四页。,机械通气时的呼吸功能监测,第四十五页，共一百零四页。,CO2浓度测定仪安置于通气机呼气管道内，通过发出的红外光穿透呼出气体达光敏传感器，传感器将感知的红外光强度信息输入电子计算器，计算器按预置程序和公式迅速算出各项指标并显示于屏幕或绘出CO2波形。,机械通气时的呼吸功能监测呼出气CO2浓度监测,测定原理,传感器需清洗校正安置正确，不能进水预热34min,注意,第四十六页，共一百零四页。,PETCO2大气压CETCO2%，大气压约750mmHg，故7.5mmHg PETCO2=1%CETCO2正常人PaCO2PETCO213mmHg假设PaCO2PETCO2增大，反映通气血流比值失常。,机械通气时的呼吸功能监测呼出气CO2浓度监测,第四十七页，共一百零四页。,可指导通气量的调整，防止通气过度或缺乏VD/VTPaCO2PETCO2/PaCO2正常人VD/VT在0.130.35间，肺内病变使肺泡通气量减少或使血流灌注受阻等因素，可引起VD/VT值升高一般认为PaCO2PETCO2最小时的PEEP为最佳答案PEEPPETCO2反映循环功能的改变：在休克，心衰或肺栓塞时，PETCO2急剧下降，PaCO2可升高，而致PaCO2PETCO2增大,机械通气时的呼吸功能监测呼出气CO2浓度监测,临床应用,第四十八页，共一百零四页。,机械通气时的呼吸功能监测呼出气CO2浓度监测,第四十九页，共一百零四页。,机械通气时的呼吸功能监测呼出气CO2浓度监测,第五十页，共一百零四页。,机械通气时的呼吸功能监测机械力学监测,第五十一页，共一百零四页。,气道峰压：阻力、顺应性、潮气量、吸气流量、PEEP和PEEPi平台压：顺应性、潮气量、PEEP和PEEPi,影响峰压、平台压和PEEPi的因素,第五十二页，共一百零四页。,平均气道压,平均气道压是扩张肺泡和胸壁的平均压力，因此与肺泡的大小和复张，以及和平均胸内压相关联。平均肺泡压也是用于驱动呼气流的平均压。在肺水肿和肺损伤情况下，平均气道平均肺泡压直接与动脉血氧合相关。在接受被动通气的患者，当有理想的回路和恒定流量时，平均气道压大致等于：Paw平均吸气PawTI/TTOTPEEPTE/TTOT。,第五十三页，共一百零四页。,增加平均气道压的方法,第五十四页，共一百零四页。,正压通气时影响平均气道压的因素,1.吸气峰压 2.总PEEP水平(设置PEEPauto-PEEP)3.I/E比值(Ti/TTOT)4.呼吸频率 5.吸气流量波形,第五十五页，共一百零四页。,机械通气时的呼吸功能监测机械力学监测,第五十六页，共一百零四页。,通气机自动显示的一