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是此是彼 非此非彼,河北医科大学附属以岭医院呼吸科 冯书文,病例分享,第一页，共五十五页。,临床佳境：非此即彼，非彼即此,临床常景：是此是彼，非此非彼,临床诊断与治疗方案,北京大学第一医院急诊科主任 陈旭岩,第二页，共五十五页。,主诉：反复咳嗽，咳痰，气喘10余年，加重伴发热2月,现病史：10余年前，反复出现出现咳嗽、咳痰、气喘病症。痰量较多，为黄色浓痰，常伴有发热。屡次诊断为慢性阻塞性肺病急性加重期、支气管扩张。每次发作后均抗感染，止咳化痰治疗后病症好转。近两个月来，因劳累情绪受累并着凉后咳嗽加重，痰量增多，为黄色脓痰，动那么气喘，伴发热，体温38左右。,病史介绍,患者 男性 60岁,第三页，共五十五页。,口唇发绀桶状胸双肺叩诊呈过轻音两肺呼吸音粗，可及湿罗音及哮鸣音HR80次/分，律齐，P2A2腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢无水肿。,病史介绍,第四页，共五十五页。,血常规：WBC18.00109/L N91.2109/L.ESR:70mm/h。血气分析：PH7.41，PaCO251mm/Hg，PaO283mm/Hg，AB32.3mmol/L，SB 29.6 mmol/L.肿瘤指标均正常。痰找结核杆菌：阴性痰培养：肺炎克雷伯杆菌血培养：阴性,病史介绍,第五页，共五十五页。,胸部CT：两肺支气管扩张，伴肺组织实变，右肺上叶空洞，伴真菌感染待排，肺气肿肺大泡。,第六页，共五十五页。,慢性阻塞性肺病急性加重期支气管扩张合并感染慢性肺源性心脏病型呼吸衰竭,诊 断,第七页，共五十五页。,是细菌感染 非真菌感染？,痰培养：肺炎克雷伯杆菌,WBC18.00109/L.N 91.2109/L.,病原菌,临床常景：是此是彼，非此非彼,第八页，共五十五页。,治疗过程,第九页，共五十五页。,是细菌感染吗?,是肺炎克雷伯吗？,是耐药菌感染？是混合菌感染？,是真菌？曲霉？,治疗后反思,WBC、CRP未降(GM不查、PCT不准)咳嗽、咳黄痰回忆以往CT片 曲霉球？,第十页，共五十五页。,回忆以往CT片,第十一页，共五十五页。,肺曲霉菌病,过敏性支气管肺曲霉病ABPA曲霉球Aspergilloma)侵袭性肺曲霉菌病(Acute invasive pulmonary aspergillosis),第十二页，共五十五页。,看看文献是怎么说的,第十三页，共五十五页。,曲霉球：肺部曲霉球的患者一般推荐不使用抗真菌药物。指南建议只有在疑心同时存在半侵袭性疾病可能的患者中使用抗真菌药物。在使用免疫抑制剂的情况下曲霉球可能开展为慢性坏死性“半侵袭性肺病。曲霉球患者合并大量咯血时，推荐急诊支气管动脉栓塞。在一些有大量咯血的肺曲霉球患者，建议必要时行手术切除局部病灶并控制大咯血。,第十四页，共五十五页。,侵袭性曲霉菌病的初始治疗：静脉伏立康唑首日6mg/kg q12h，随后4mg/kg q12h直到临床好转，随后口服伏立康唑200mg q12h或口服伊曲康唑400600mg/d直到所有临床和影像学表现消失或稳定,第十五页，共五十五页。,慢性坏死性肺曲霉菌病：对于轻度至中度慢性坏死性肺曲霉菌病患者，指南建议使用伏立康唑200mg q12h或伊曲康唑400600mg/d直到所有临床及影像学表现均消失或稳定。如果临床表现严重，那么初始治疗参照侵袭性疾病，选择两性霉素B脂质体或静脉伏立康唑。根据疾病严重程度、病灶相关的局部结构及对抗菌治疗的反响来决定后果是否手术切除。,第十六页，共五十五页。,治疗过程,？,？,？,第十七页，共五十五页。,抗感染治疗后的CT片,第十八页，共五十五页。,是真菌感染 非细菌感染,?,临床常景：是此是彼，非此非彼,第十九页，共五十五页。,治疗过程,第二十页，共五十五页。,患者的临床效果与病原的判断有直接的关系。第一阶段有效后，由于患者病程长，肺结构变化严重，很快合并成二重感染，而混合细菌和非耐药菌感染。第三阶段改用了伏力康唑后，患者体温逐渐恢复正常，临床诊断患者发热的原因为合并真菌感染曲霉的可能性大。,治疗后再次反思,第二十一页，共五十五页。,毛主席教导：我们要允许人犯错误，也要允许人改正错误约翰-惠勒更是直言不讳：“我们所要做的一切，就是尽可能地快点犯完错误。一个人最失败的不是犯错误，而是犯同样的错误。,第二十二页，共五十五页。,注：原发性者可无宿主因素，肺组织、胸液、血液真菌培养阳性除外肺孢子菌,诊断IPFI的三个级别,复习相关知识,第二十三页，共五十五页。,胸部CT表现的演变,Caillot et al.J Clin Oncol 2001;19:253-9,侵入性肺曲霉病IPA的特征,晕轮征,实变,新月征,D 10-20,D 5-10,D 0-5,第二十四页，共五十五页。,曲霉菌:高危患者,免疫抑制患者血液系统恶性肿瘤患者骨髓移植受者实体器官移植受者HIV阳性个体长期不合理用药,HIV=human immunodeficiency virus.Andriole VT.J Antimicrob Chemother 1999;44:151-162;Groll AH et al.Adv Pharmacol 1998;44:343-500;Denning DW.Clin Infect Dis 1998;26:781-805;Andriole VT.Curr Clin Top Infect Dis 1998;18:19-36.,第二十五页，共五十五页。,曲霉菌:日益严重的问题,真菌感染的发病率显著升高 免疫抑制患者的发病率显著升高 侵袭方式增多曲霉菌是继念珠菌之后的第二常见真菌病原体虽然经过治疗，免疫抑制患者的死亡率仍达90%,第二十六页，共五十五页。,曲霉菌:目前的治疗方法,两性霉素B 是疗效的“金标准，但是平安性和耐受性不佳 肾毒性导致：住院时间延长，费用增加 肾功能衰竭增加死亡率氮唑类的耐受性相对较好，但是仅极少数药物具备抗曲霉菌 的可靠的临床疗效伏立康唑具备抗曲霉菌的临床疗效 氟康唑不具备有临床意义的抗曲霉菌活性伊曲康唑不具有一线抗曲霉菌的适应症,第二十七页，共五十五页。,第二十八页，共五十五页。,肺真菌病早期经验性治疗,根底疾病+诱发因素+感染证据,合理抗细菌治疗,一度好转再恶化,高度疑真菌感染,经验性治疗,多部位真菌移生繁殖,合理抗细菌治疗,一度好转再恶化,合理抗细菌治疗,第二十九页，共五十五页。,关注问题,不同真菌感染的的影像学特点？如何理解G实验、GM实验在真菌感染患者的指导意义？念珠菌几乎没有特点，以大片实变为主。粒缺病人曲霉感染，见到晕论征，新月影，楔形阴影很有意义。隐球菌在健康人多位单个或多个结节。毛霉可以见到以空洞为主，而且是大的空洞。目前我国GM试验的结果相对可靠，主要是曲霉感染的判断。G试验价值有限，假阳性假阴性较多，需要仔细结合临床判断,第三十页，共五十五页。,临床佳境：非此即彼，非彼即此,临床诊断与治疗方案,北京大学第一医院急诊科主任 陈旭岩,？,？,？,第三十一页，共五十五页。,临床佳境：非此即彼，非彼即此,临床诊断与治疗方案,北京大学第一医院急诊科主任 陈旭岩,第三十二页，共五十五页。,刻不容缓 威力非凡,警惕慢性阻塞性肺疾病伴侵袭性肺曲霉病,审批单号：SLD_VFE_150209_4657有效期至：2022年2月10日,第三十三页，共五十五页。,曲霉菌为尸检呼吸系统真菌感染的首位病原菌,1.Kume H,et al.Med Mycol J,2022,52(2):117-127.,一项对日本1989、1993、1997、2001、2005年尸检病例流行病学研究显示，在698个病例中，72.2%的呼吸系统真菌感染病原菌为曲霉菌1。,R1,p4,第三十四页，共五十五页。,慢性阻塞性肺疾病COPD患者伴曲霉菌病的发病率逐年上升,一项来自马德里教学医院的对2000年1月2007年12月239位诊断为COPD并获得下呼吸道曲霉培养阳性患者的回忆性研究发现，COPD患者的侵袭性肺曲霉病IPA发病率由2000年的7例/1000住院患者上升到2007年的13例/1000住院患者2。,2.Guinea J,et al.Clin Microbiol Infect,2022,167:870-877.,R2,p3图表,第三十五页，共五十五页。,COPD伴曲霉菌病患者的死亡率高,2.Guinea J,et al.Clin Microbiol Infect,2022,167:870-877.,一项来自马德里教学医院的对2000年1月2007年12月239位诊断为COPD并获得下呼吸道曲霉培养阳性患者的回忆性研究，对患者入院120 d后的生存率进行了分析显示，临床诊断为IPA患者的生存率显著低于无曲霉菌感染患者，两者具有统计学差异2。,R2,p5,第三十六页，共五十五页。,早期起始抗真菌治疗及使用覆盖曲霉的抗真菌药物，提高COPD合并IPA患者生存率,第三十七页，共五十五页。,系统性CT扫描能够用于IPA的早期临床诊断,一项法国1988年1月1996年2月间对于血液恶性肿瘤并伴有粒缺患者的单中心回忆性研究显示，由于影像诊断的差异，比较了1991年前12例未给予CT检查患者与1991年后25例给予CT检查患者发现，系统性CT检查可以早期诊断IPA，具有统计学差异P=0.0063。,3.Caillot D,et al.J Clin Oncol,1997,151:139-147.,R3,p5表格,第三十八页，共五十五页。,给予系统性CT扫描并及时治疗可提高患者生存率,3.Caillot D,et al.J Clin Oncol,1997,151:139-147.,一项法国1988年1月1996年2月间对于血液恶性肿瘤并伴有粒缺患者的单中心回忆性研究显示，由于影像诊断的差异，未给予CT检查患者与给予CT检查患者的100天生存率具有统计学差异3。,R3,p5图表,第三十九页，共五十五页。,一项来自美国国家数据库20052022年的回忆性列队研究，分析了475名COPD伴IPA患者初始用药选择与临床结局的关系。结果显示，使用覆盖曲霉的抗真菌药物可降低患者的死亡率，减少经济负担4。,4.Patel DA,et al.J Med Econ,2022,142:227-237.,使用覆盖曲霉的抗真菌药物显著降低COPD伴IPA患者死亡率,R4,p9表格,第四十页，共五十五页。,发现COPD伴IPA患者刻不容缓！,第四十一页，共五十五页。,导致COPD患者伴IPA的危险因素,5.Ader F,et al.Int J Chron Obstruct Puimon Dis,2022,4:279-287.6.Bulpa P,et al.Eur Respir J,2007,304:782-800.,R5,p280-281R6,p1,4,COPD患者伴发IPA的危险因素5,6,第四十二页，共五十五页。,COPD伴IPA可能出现的临床病症和表现,5.Ader F,et al.Int J Chron Obstruct Puimon Dis,2022,4:279-287.6.Bulpa P,et al.Eur Respir J,2007,304:782-800.,以下COPD临床表现需要考虑IPA的诊断5,6,R5,p280-281R6,p1,4,第四十三页，共五十五页。,IPA的特异性影像学表现,一项来自欧洲的多中心回忆性研究，分析了通过手术确诊的25位血液病伴IPA患者的肺部影像学表现。如下图，患者诊断为IPA时第0 d肺部CT典型的影像学表现结节周围伴有磨玻璃影，晕轮征及患者获得IPA诊断后第10 d骨髓恢复后第7 dCT表现出的空气新月征7。,7.Caillot D,et al.J Clin Oncol,2001,191:253-259.,R7,p3图片,第四十四页，共五十五页。,非特异性的影像学改变是重要提示,COPD伴IPA患者非特异性影像学改变，能够为临床早期诊断和治疗提供依据,浸润影和结节影是IPA最常见的影像学表现，空气新月征和晕轮征少见,8.Ba