哮喘的炎症指标最新进展-节选.pptx

哮喘炎症的非创伤性检测 指标及临床意义,苏州大学附属儿童医院 郝创利,第一页，共六十三页。,Airways Narrowing,哮 喘 的 病 理,Trigger factor,Mucus plugging,Airway wall oedema,Smooth muscle spasm,第二页，共六十三页。,确定是否有气道阻塞:用肺功能仪,Sensitivity=35%,Smith et al.AJRCCM.,2004,litres,FEV1,seconds,OBSTRUCTED,第三页，共六十三页。,GINA 哮喘的定义,chronic inflammatory disorder of the airways increase in airway hyper-responsiveness recurrent episodes of respiratory symptoms variable airflow obstruction reversible spontaneously or with treatment.,Global INitiative for Asthma 2007,第四页，共六十三页。,A,B,C,D,Simpson et al Respirology 2006;11:54-61,哮 喘 的 炎 症 亚 型,A.NeutrophilicB.EosinophilicC.Mixed cellularityD.Paucigranular,第五页，共六十三页。,Is airway inflammation related to,cigarette smoking.active or passive?infection.bronchiectasis?air pollution.e.g.diesel fumes?allergic(IgE-mediated)asthma?.e.g.ascaris lumbricoides?,-Depending on the cause,the type of airway inflammation may be different.-This is important because it will influence the potential response to anti-inflammatory treatment,第六页，共六十三页。,Only eosinophilic inflammation is steroid responsive,第七页，共六十三页。,Relationship between sputum eosinophils and response to ICS therapy,N=120“Unstable asthmaRx Trial of:FLU 500g/day OR FLU 2000g/day OR oral prednisolone 30mg/day,Meijer et al.Clin.Exp.Allergy 2002;32:1096-1103,Baseline sputum eosinophils%,第八页，共六十三页。,Relationship between sputum neutrophils and response to ICS therapy in asthma,Green et al.Thorax 2002,PC20 FEV1 VAS,All others n=38,Neutros 65%Eos 2%,n=11,BUD 800 g/day for 2 months,第九页，共六十三页。,Eosinophilic inflammation is steroid responsive inflammation,Brown,1958,第十页，共六十三页。,“Asthma symptoms,Co-existing pathology e.g.rhinitis with post-nasal drip,Anxiety leading to hyperventilation or vocal cord dysfunction,Other pathology e.g.bronchiectasis,GE reflux,Poor compliance,inadequate anti-inflammatory treatment,Respiratory symptoms in patients with“asthma,第十一页，共六十三页。,“Asthma symptoms,Co-existing pathology e.g.rhinitis with post-nasal drip,Anxiety leading to hyperventilation or vocal cord dysfunction,Other pathology e.g.bronchiectasis,GE reflux,Poor compliance or inadequate ICS dose leads to uncontrolled airway inflammation,Respiratory symptoms in patients with“asthma,第十二页，共六十三页。,炎症检测术Inflammometry,第十三页，共六十三页。,Inflammometry标本采集方法,有创技术经纤支镜支气管粘膜活检支气管肺泡灌洗BAL手术切除标本,第十四页，共六十三页。,有创气道炎症检测,优点：可直接检测气道炎症 是气道炎症的“金标准缺点：属于侵入性检测 可引起气道高反响 不适用于哮喘发作期(特别是重症哮喘)结论：可作为研究工具，但不可能作为临床常规技术 开展,第十五页，共六十三页。,第十六页，共六十三页。,第十七页，共六十三页。,炎症无创检测技术,气道反响性测定诱导痰技术呼出气NO检测呼出气冷凝物检测体液检测外周血、尿液,第十八页，共六十三页。,基于气道反响性的哮喘治疗策略,第十九页，共六十三页。,第二十页，共六十三页。,第二十一页，共六十三页。,以气道反响性作为附加指标指导哮喘长期治疗对临床控制和组织学指标的影响,2年随机对照研究以AHR作为评定哮喘严重程度和指导ICS氟替卡松和布地奈德升降级治疗的指标方法：AHR和疾病严重程度均分为4级，对照组以疾病严重程度为依据进行升降级治疗，AHR组根据疾病严重程度和AHR进行调整 Sont JK,Willems,LN,Bel EH,et al.Clinical Control and Histopathologic Outcome of Asthma when Using Airway Hyperresponsiveness as an Additional Guide to Long-Term Treatment Am.J.Respir.Crit.Care Med.1999,159:10431051,第二十二页，共六十三页。,结果 AHR组 急性发作减少1.8倍，肺功能改善更为显著支气管粘膜活检说明AHR组较对照组患者上皮下网状层增厚明显减轻。结论 GINA分级治疗方案仅仅针对是否到达最佳答案的病症控制和肺功能改善，没有针对AHR，不能在不同的个体到达理想的哮喘控制。,第二十三页，共六十三页。,气道反响性监测指导哮喘联合治疗方案调整,轻至中度非急性发作期哮喘患者分为固定剂量组A、临床调整组B、AHRC组，初始治疗均为ICSLABA联合治疗。A组维持固定剂量不变，B组根据哮喘控制水平进行降级或停药，C组在哮喘控制前提下根据气道反响性进行降级或停药。定期随访18月比较三种疗法的哮喘控制率。刘春涛，等.气道反响性监测对哮喘联合治疗方案调整的指导意义.中华结核和呼吸杂志，2007：,30(7):498-503,第二十四页，共六十三页。,以气道反响性为目标的降级治疗,PC35sGaw在12 mg/ml，降级治疗；PC35sGaw在23mg/ml，改为单用ICS治疗；PC35sGaw 6.00mg/ml，停药观察。,第二十五页，共六十三页。,联合治疗后气道反响性的动态变化,第二十六页，共六十三页。,不同降级方式哮喘控制率的差异,控制率,第二十七页，共六十三页。,气道反响性测定临床评价,确诊哮喘的有力依据哮喘治疗效果的评价指标长期随访与预后判断指标对设备要求高，操作复杂、费时；不适于肺功能较差FEV1%70%以及 急性发作的患者；敏感性高而特异性相对较低；反映气道炎症的滞后性。,第二十八页，共六十三页。,基于诱导痰检测的哮喘治疗策略,第二十九页，共六十三页。,诱导痰指标检测,从理论上讲，哮喘气道炎症反响过程中的所有介质均能够在诱导痰当中测得。嗜酸粒细胞和中性粒细胞计数 ECP浓度 诱导痰NO3-/NO2-测定细胞因子、炎性介质水平,第三十页，共六十三页。,以减少诱导痰嗜酸粒细胞为目标的治疗策略,目的：比较以减少嗜酸粒细胞炎症为目标的治疗策略与标准治疗在减少急性发作方面的差异。方法：74例患者，随机接受标准治疗按照 BTS指南或在病症控制根底上使诱导痰嗜酸粒细胞降低至正常。结果：12月诱导痰组急性发作次数显著少于BTS组(35比 109;)，住院病人分别为 1例和6例 p=0.047。每日ICS量无显著差异。结论：以嗜酸粒细胞正常化为目标的策略能够更有效地减少哮喘急性发作。.,Green RH,Asthma exacerbations and sputum eosinophil counts:a randomised controlled trial.Lancet.2003，12;361(9365):1302-3;.,第三十一页，共六十三页。,第三十二页，共六十三页。,监测诱导痰细胞计数指导哮喘治疗对急性发作的影响,随机平行对照临床试验纳入117 成人哮喘患者，观察2年分组：临床策略组CS诱导痰策略组SS)：维持嗜酸粒细胞2%主要终点指标：首次急性发作频率和无急性发作持续时间。L.Jayaram1,et al.Determining asthma treatment by monitoring sputum cell counts:effect on exacerbations.Eur Respir J 2006;27:483-494,第三十三页，共六十三页。,急性发作平均次数。CS组(n=52 79 次，SS组(n=48 47次,CS,SS,第三十四页，共六十三页。,结果：CS组急性发作79人(62.7%)，126次。SS组急性发作47人(37.3%)SS组：距首次急性发作时间较CS组延长213 天，相对危险度降低 49%。需要口服泼尼松的急性发作为5：15。两组累计激素剂量无差异。结论：对中重度哮喘患者，监测诱导痰细胞计数有助于减少嗜酸粒细胞性急性发作，同时不增加激素的剂量。,第三十五页，共六十三页。,诱导痰嗜酸粒细胞预测哮喘疗效,Meijer RJ.Clin Exp Allergy2002;32；1096,FEV1改善率,1715131197531-1,诱导痰EOS计数11%511%35%03%,Day0,Day14,第三十六页，共六十三页。,诱导痰嗜酸粒细胞计数临床评价,诱导痰EOS作为哮喘气道炎性标志之一，能及时反映哮喘气道炎症水平，在抗炎治疗之后很快降至正常水平，是一个对糖皮质激素治疗非常敏感的快速反响指标 操作方法简单，价格低廉影响因素多，个体差异大，局部患者诱导效果差局部哮喘患者为非嗜酸粒细胞炎症,第三十七页，共六十三页。,一氧化氮呼气测定试验(FENO)监测指导下的哮喘治疗策略,第三十八页，共六十三页。,呼出气一氧化氮(Exhaled nitric oxide,FENO),研究最为广泛的呼出气标志物，在多种肺部炎症性疾病中广泛应用。NO是通过一氧化氮合酶(NOS)作用于底物L-精氨酸产生至少有3 种不同的同工酶:神经性NOS(nNOS)、内皮细胞NOS(eNOS)、诱导型NOS(iNOS)诱导型NOS(iN