呼吸机应用过程中的监护.pptx

机械通气的监护,石家庄市第三医院 常智忠,第一页，共九十七页。,机械通气的工作原理,正常人，吸气动力和吸气时间产生大气肺泡压力差决定了潮气量，有潮气量和呼吸频率决定分钟通气量。呼吸机的工作原理是建立一个大气肺泡压力差，到达肺的通气。,第二页，共九十七页。,机械通气治疗的目的,维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。改善气体交换功能，维持有效的气体交换。减少呼吸肌的作功。肺内雾化吸入治疗。预防性机械通气，用于开胸探查术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。,第三页，共九十七页。,机械通气对生理的影响 机械通气为正压通气，吸气是正压把气体经气道送入肺内，因此吸气时肺泡内压及胸腔内压明显高于生理状态。由于上述原因机械通气对人体会带来许多的影响。,第四页，共九十七页。,1气道与肺泡扩张，肺容积增加，肺血量相对减少。这种影响在吸气时间延长，PEEP时更为明显，实验证明，当PEEP为0.45kPa(5cmH2O)时，肺残气量FRC可增加500-600ml。,第五页，共九十七页。,肺泡内压及胸腔内压升高，使回心血量减少，心输出量下降。其影响随吸气压增高，吸气时间延长而明显，还与吸气末压时间的长短及呼气末压水平的上下有关，以上是机械通气对循环影响的主要因素。,第六页，共九十七页。,机械通气时吸入的氧浓度(FiO2)21%(0.21)时，可使机体的化学感受 器对低O2刺激减少；因潮气量大于生理 状态肺容量增加使牵张感受器刺激增强，从而抑制自主呼吸。如调节不当即产 生负面影响，发生呼吸抑制。,第七页，共九十七页。,机械通气时，因吸气为正压，吸气时间较生理状态长，肺泡内压 增高，使肺泡毛细血管氧分压差 PA-aO2增大.有助氧的弥散及气 体在肺内均匀分布，可抑制肺毛细 血管内液体外渗，减少肺泡和间质 肺水，有防治肺水肿作用。,第八页，共九十七页。,机械通气的的适应证 通气缺乏 氧合欠佳,第九页，共九十七页。,1呼吸频率：35/min；5/min 潮气量：6.67kPa(50mmHg);吸氧浓度1.0 时，PA-aO2 40kPa(300mmHg)3PaCO2：6.67kPa(50mmHg),第十页，共九十七页。,吸气最大压力 60%肺内分流量(Qs/Qr)15%正常值5%,第十一页，共九十七页。,第十二页，共九十七页。,临床使用方法及调控,辅助通气Assist Ventilation,AV控制通气(Control Ventilation,CV辅助/控制通气A/C),第十三页，共九十七页。,通气模式:机械通气时各种通气参数的 设定及调控组合的组合方式称 为模式model。如压力支持通气、容量支持 通气等。,第十四页，共九十七页。,临床常用通气模式：间歇正压通气Intermittent Posit-ive Ventilation,IPPV：呼吸机按预先设定的通气压力，向 病人气道输送气体，当气道内到达 预定压力时呼吸机停止送气，通过 胸廓及肺的弹性回缩，呼出气体即 为IPPV。,第十五页，共九十七页。,持续气道正压(Continuous Positive Airway Pressure Ventitation,CPAP)和呼气末正压(Positive end-expiratory pressure,PEEP)。,第十六页，共九十七页。,气道持续正压(CPAP)是吸气和呼气时气道均为正压，但吸气气道压高于呼气。在自发呼吸情况下称CPAP；在控制呼吸条件下称呼气末正压(PEEP)。CPAP和PEEP有利于萎陷肺泡扩张，可改善V/Q比值，提高氧合功能，防止肺水渗出，但对循环影响较明显。,第十七页，共九十七页。,压力支持通气(Pressure Support Ventilation,PSV)容量支持通气(Volume Support Ventilation,VSV：为辅助通气模式。呼吸机按预先设定的气道内压力或通气量(潮气量)数值，在病人自发呼吸的吸气时，给 予通气压力 或潮气量的支持。以保证足够通气 量，减少呼吸肌疲劳，降低呼吸功消耗，促进 呼吸功能的恢复。,第十八页，共九十七页。,间隙强制(指令)通气(Intermittent mandatory Ventilation,IMV)和同步间 隙强制通气(Syneronized IMV,SIMV,是在设定的通气模式根底上，呼吸机间隙的向气道强行送入按要求设定较大容量的气体来到达增加通气量的目的。它也是一种辅助通气，可以用来锻炼呼吸肌，刺激呼吸中枢为撤离呼吸机做准备。,第十九页，共九十七页。,反比通气Inversed Ratio Venti-lation,IRV：即在一个呼吸周期，吸气时间大于 呼气时间。在病人清醒时难以实现，多 在控制呼吸时使用。IRV可使萎陷肺泡扩 张，有利于肺泡毛细血管间的氧合。但 对循环影响大，临床上必须有一定经验 的人员才能正确使用。,第二十页，共九十七页。,双水平气道正压Bi-Level Positive Airway Pressure,Bi-PAP：为辅助通气模式。呼吸机在吸气时给病 人气道内以压力支持，呼气时在气道设置一 定阻力，使气道持续处于低水平的正压状态。可根据不同要求灵活调节出多种通气方式。,第二十一页，共九十七页。,压力调节、容量控制通气(Pressure Regulate Volume Control Ventilation,PRVCV 也属于辅助通气。呼吸机通过电脑根据病 人吸气时气道负压及肺顺应性状况，经计算 后给予病人气道输送最合理的压力和容量支 持通气，需有高档多功能呼吸机，必须在病 人有自发呼吸情况下应用。目前在临床上尚 未能普遍开展。,第二十二页，共九十七页。,呼吸管理目标,SaO2和PaCO2正常病人安静，没有出汗和烦躁不安由完全机械通气和局部机械通气，转变为自主呼吸血流动力学稳定,第二十三页，共九十七页。,使用呼吸机的根本步骤,1 确定是否有机械通气指征和禁忌症2 确定机械通气的方式3 设定机械通气的模式4 设定吸入氧浓度5 设定PEEP值6 设定报警限和气道平安阀7 调节温化、湿化器8 调节触发灵敏度,第二十四页，共九十七页。,机械通气的连接方式,第二十五页，共九十七页。,面罩连接,适用于呼吸衰竭较轻，意识障碍较轻，有自主呼吸的病人。BiPAP呼吸机采用面罩鼻罩连接,第二十六页，共九十七页。,气管插管,有经口腔或鼻腔二种经口插管插入相对容易，快速，管径可相对较粗，吸痰顺利。缺点是病人清醒后难以耐受，不易固定，留置时间不能太长经鼻插管病人易接受，可在清醒状态下应用，不影响进食、饮水。耐受性好，可长期留置。缺点是口径在7.5号左右，不利于吸痰,第二十七页，共九十七页。,气管切开,需长期行机械通气者，或上气道阻塞狭窄者，或鼻腔疾病不宜气管插管者，气道分泌物多而引流不畅者，如无禁忌证，可行气管切开优点：吸痰方便，效果好，不影响进食进水，可长期保存，切开前插入气管插管，以保证切开顺利，防止手术中呼吸、心跳骤停气管插管或气管切开的套管都要高容量低压气囊，以保证适应密闭的气道，防止呼吸机漏气高容量低压气囊一般充气后压力在1530mmHg，一般不造成气管粘膜的缺血坏死，可放置半个月左右,第二十八页，共九十七页。,有创与无创机械通气的选择,第二十九页，共九十七页。,第三十页，共九十七页。,无创通气的终止指征,BiPAP呼吸机结构简单，没有完善的监测功能，故临床监护显得十分重要。应用时应注意病人的病症和体征，注意血气的变化,第三十一页，共九十七页。,遇到以下情况应终止无创通气，建立人工气道后，改换为有创通气不能耐受面罩者极少见病情加重而无创通气不能及时纠正需建立人工气道处理大量分泌物者生命体征极不稳定，需建立人工气道者无创通气治疗无效，病情进行性加重支持压力30cmH2O,第三十二页，共九十七页。,无创呼吸机应用时的护理,耐心解释，取得病人合作使用前应向病人解释应用呼吸机的重要性和可能出现的问题，鼓励病人配合治疗。指导病人用鼻子呼吸，不要张口呼吸，呼吸要保持日常状态，不要等机器工作，以做好同步呼吸严密观察病情变化呼吸机开始应用后，应在床边观察15分钟，记录参数、病人生命体征、末梢血氧饱和度，及时调整有关参数。使用中应每1530分钟巡视一次，还要检查氧气压力、呼吸机管道有无漏气、进水、脱落等。注意湿化瓶中的水量，病人夜间护理尤为重要，防止头带、面罩脱落,第三十三页，共九十七页。,无创呼吸机应用时的护理,进食护理 病人进食时，可暂停呼吸机，改用鼻导管吸氧，要求SaO2到达95%以上。暂停间歇力争小于30分钟，进食后床边观察15分钟，防止病人进食后呕吐引起误吸呼吸机的消毒 每日用75%酒精擦拭呼吸机外表，撤机后管路用含有效氯2000 mg/L的消毒液浸泡30分钟，用流水冲洗，再用清水浸泡30分钟，擦干后备用,第三十四页，共九十七页。,机械通气时监测护理及并发症防治,生命体征的观察动脉血气吸痰与湿化防止气道阻塞与粘膜损伤心输出量下降并发症的发生,第三十五页，共九十七页。,生命体征的观察,包括神志、呼吸、心率、心律、动脉血压、紫绀程度、尿量中心静脉压CVP5cm H2O提示血容量缺乏，CVP15cm H2O 提示右心负荷过重或补液量过多血动力学监测Swan-Ganz漂浮导管，对于指导正确治疗十分重要,第三十六页，共九十七页。,动脉血气,监测动脉血气，对于呼吸机参数的调节至关重要PaCO2增高，表示肺泡通气缺乏，可增加潮气量或频率PaCO2下降表示通气过度，减少每分通气量每分通气量的大小还要看pH，并结合碳酸氢根的水平进行调整如碳酸氢根代偿性增高，pH高于正常，此时应缓降PaCO2，如果必须增加通气量，应同时给予精氨酸、氯化钾等，以预防由于二氧化碳下降出现的代谢性碱中毒目前主张允许性高碳酸血症，但脑外伤、颅内高压时不宜采取允许性高碳酸血症策略。一般要求PaCO2每小时降低10mmHgPaO2的上下可通过调节吸入氧浓度，吸呼比以及PEEP来调整,第三十七页，共九十七页。,吸痰与湿化,人工气道建立后，确保呼吸道是否通畅是呼吸机应用能否成功的关键，及时排除呼吸道的分泌物极为重要采用4050cm长、外径小于气管导管内径1/2的吸痰管可用导尿管或长的胃管代替，动作要轻、稳、准、快。一次一管一消毒，每次吸痰时间不宜太长，以15秒为宜，对危重的病人吸痰前先给3分钟纯氧或吸氧与吸痰交替进行。对痰液粘稠或肺部感染严重的病人，可在吸痰前注入25ml生理盐水冲洗。按时翻身拍背，不仅有利于痰液排出，而且可防止褥疮的发生，但翻身时要防止人工气道脱落如无自动湿化装置，可通过人工气道滴入湿化液，每日总量控制在200300 ml左右,第三十八页，共九十七页。,防止气道阻塞与粘膜损伤,气道分泌物粘稠可造成人工气道的活瓣样阻塞，严重时可出现呼吸困难，甚至窒息，是机械性通气的的严重并发症。应及时去除气道分泌物，必要时更换导管，换管时先把痰液吸净，以防分泌物涌入气道造成窒息导管气囊滑脱也可阻塞导管气管套囊压力过大或时间过长气囊压力应维持在25 mmHg以下，可压迫气管壁造成粘膜溃疡坏死，甚至大血管侵蚀性出血,第三十九页，共九十七页。,心输出量下降,应用机械通气时，由于平均气道压力增加将导致胸内压升高，造成中心静脉与右房的压力梯度减少，因此血量下降，尤其使用PEEP时，PEEP增加20cmH2O时，心输出量平均下降25%。因此，在使用机械通气时，要顾及病人的循环情况，注意是否有血容量缺乏的情况存在，在充分补液的情况仍然有低血压，可应用升压药在保证最低肺泡通气量的情况下，尽量应用最小吸气压力，适当的吸呼比、最低PEEP等，把正压呼吸造成肺循环的影响降低到最小,第四十页，共九十七页。,并发症的发生,气压伤 压力过高时可能会出现皮下气肿、气胸等皮肤压伤 头带过紧所致，注意调整头带到病人比较舒适的程度胃肠胀气 必要时插胃管减压注意由于恶心呕吐引起窒息,第四十一页，共九十七页。,VAP的预防(Ventilator-associated Pneumonia),第四十二页，共九十七页。,1患病率高：,