各种胎儿监测方法的评价.pptx

各种胎儿监测方法的评价首都医科大学附属北京妇产医院范 玲,第一页，共五十三页。,常用胎儿监测方法,电子胎心监护胎动计数、羊水性状胎儿生物物理评分超声多普勒血流监测胎儿酸碱状态头皮血气测定、血乳酸测定、胎儿脉冲血氧测定,第二页，共五十三页。,电子胎儿监护(electronic fetal monitoring,EFM),美国儿童健康与人类开展研究院(National Institute of Child Health and Human Development,NICHD)美国妇产科医师学会(ACOG)母胎医学学会2022年联合举办专题研讨会，更新了电子胎心监护的定义、图形判读提出胎儿监护的三级解释体系(正常、非典型、异常),第三页，共五十三页。,电子胎儿监护(EFM),完整的EFM描述应包括以下内容:子宫收缩FHR基线FHR基线的变异加速情况周期性或间断性的减速以及FHR的变化趋势,第四页，共五十三页。,电子胎儿监护(EFM),子宫收缩频率:指超过30min监护过程中,平均10min内的收缩次数 正常:超过30min监测中,每10min平均宫缩小于等于5次宫缩过频(tachysystole):超过30min监测中,每10min平均宫缩大于5次 以往应用的宫缩过度刺激(hyperstimulation)与过强收缩(hypercontractility)未给出定义,今后应当予以废弃,第五页，共五十三页。,电子胎儿监护(EFM),FHR基线：在10min内平均每分钟心跳次数(bpm)除外加速、减速期以及FHR变异超过25bpm在任何一个10min内，必须存在至少2min的可识别基线段(并非连续)，否那么该时段的FHR基线不确定FHR基线异常：小于110bpm满意动过缓大于160bpm满意动过速,第六页，共五十三页。,电子胎儿监护(EFM),FHR的基线变异分为以下几类:变异消失:不能检测到振幅的变化轻度变异:振幅变化可被检测但小于等于5bpm中度变异:振幅变化在625bpm显著变异:振幅变化大于25bpm,第七页，共五十三页。,电子胎儿监护(EFM),FHR加速：表现为突然上升，从起始到波峰的加速时间小于30s波峰15bpm，且从起始到恢复的加速时间15s延长加速：持续时间应在210min之间延长加速持续时间大于等于10min,被视为基线率改变32周,FHR加速是指波峰10 bpm,且持续时间10s,第八页，共五十三页。,电子胎儿监护(EFM),FHR减速：依据其特性可分为三类:晚期、早期可变减速(见表1),第九页，共五十三页。,电子胎儿监护(EFM),延长减速 FHR减少显著大于等于15 bpm，持续210min当减速持续时间超过10min时视为基线改变FHR的正弦波：FHR基线有显著平滑的正弦波型，周期频率在35次/min，持续时间20min,第十页，共五十三页。,电子胎儿监护(EFM),反复性减速；在任何一个20min的观察阶段内，FHR减速发生子宫收缩次数50%间歇性减速：在任何一个20min的观察阶段内，FHR减速发生率宫缩的50%,第十一页，共五十三页。,电子胎儿监护(EFM),胎心率图形的判读:三级分类系统(见表2)类为正常图形类为不确定图形 需要评估和继续监护并重新评估 类为异常图形,第十二页，共五十三页。,胎动计数,是监测胎儿中枢神经系统完整性和功能状态的间接方法之一强有力的胎动是胎儿健康的可信指标胎动计数受主观因素影响很大,第十三页，共五十三页。,胎动计数,胎动计数用于监测胎儿以减少不良围产结局 其临床意义研究结论不同Cochrane(2022)4个随机对照研究系统评价，71370名孕妇,结论:尚无足够证据说明应推荐所有孕妇或高危孕妇计数胎动Mangesi L,Hofmeyr GJ.Fetal movement counting for assessment of fetal wellbeing.Cochrane Database Syst Rev.The Cochrane Library,2022,Issue 3:CD004909.,第十四页，共五十三页。,胎动计数,SOGC建议：高危孕妇26-32周开始每天监测胎动A 健康孕妇，孕晚期应知道胎动的重要性，并自觉胎动减少时进行胎动计数B计数2小时胎动6次，应进一步查NST、BPP，全面评估处理Liston R,Sawchuck D,Young D.Fetal health surveillance:antepartum and intrapartum consensus guideline J.J Obstet Gynaecol Can,2007,29(9 Suppl 4):S3-56,第十五页，共五十三页。,胎动计数,胎动监测可提供有价值的信息胎动异常单项指标不能作为胎儿窘迫的诊断标准胎动不活泼和减少时需结合其它客观方法评估，如生物物理评分、电子胎心监护等,第十六页，共五十三页。,羊水胎粪污染,足月妊娠羊水胎便污染者12%-22%，羊水胎便污染临床意义：过去：和胎儿缺氧有一定关系现在：说明神经控制下胎儿胃肠道功能成熟 脐带牵拉刺激迷走神经使胃肠蠕动增强,第十七页，共五十三页。,羊水胎粪污染,已有证据说明：缺氧和酸中毒本身不会导致胎粪排除B许多研究说明：当FHR图形异常时，胎粪的排出那么可能与胎儿酸中毒、不良围产儿预后有关单纯的羊水污染不是胎儿窘迫的一个标志，仅仅是连续胎心监护的指征关键看EFM 提示FHR正常，胎儿酸中毒的几率就会减少，没必要立即终止妊娠,第十八页，共五十三页。,羊水胎粪污染与MAS,胎儿羊水吸入很常见羊水量正常胎粪被稀释通过正常的生理机制被去除，不引起病症羊水量少胎粪稠厚时不能被稀释、去除造成血管收缩、气道阻塞肺损伤稠厚的胎粪羊水污染是MAS的独立因素,第十九页，共五十三页。,胎儿生物物理评分BPP,应用多项生物物理现象进行综合评定，被誉为胎儿Apgar评分法NST、FBM、FM、FT及AFV每一项2分，总分为10分 8分为正常 6分为可疑，积极复查 4分应积极终止妊娠,第二十页，共五十三页。,胎儿生物物理评分BPP,前4项受中枢神经系统支配，其功能出现有早晚 胎儿张力调节中枢：7.5-8.5周 胎动调节中枢：9周 胎儿呼吸运动调节中枢：20-21周 胎心率调节中枢：24-26周越早具备功能活动的中枢部位，失去功能活性越晚调控中心成熟越晚者，对缺氧的敏感性越高,第二十一页，共五十三页。,胎儿生物物理评分BPP,Cochrane最新系统评价纳入5篇符合标准的随机对照研究，2974例在高危孕妇中比较BPP和其它监护手段结果：两组围产儿死亡率、5分钟 Apgar7分 比例无明显差异 BPP组剖宫产率明显增加目前尚缺少足够随机对照研究证据支持BPP作为高危孕妇中的监测手段Lalor JG,Fawole B,Alfirevic Z,et al.Biophysical profile for fetal assessment in high risk pregnancies.Cochrane Database Syst Rev.The Cochrane Library,2022,Issue 3:CD000038.,第二十二页，共五十三页。,胎儿生物物理评分BPP,SOGC临床指南建议高危妊娠，在有设备和专家的情况下，推荐用BPP评估胎儿健康状况A如果BPP不正常，应根据全面临床情况决定进一步处理BListon R,Sawchuck D,Young D.Fetal health surveillance:antepartum and intrapartum consensus guideline J.J Obstet Gynaecol Can,2007,29(9 Suppl 4):S3-56,第二十三页，共五十三页。,Doppler血流测定,第二十四页，共五十三页。,Doppler子宫动脉血流测定,是无创性检查供给胎盘的血管阻力的方法正常妊娠时血流速度增加,血流阻力下降高危妊娠中26周后约有1%子宫动脉血流阻力异常其中开展成妊娠期高血压疾病和/或FGR的发生率增加4-8倍一些医学中心已成常规超声筛查一局部,第二十五页，共五十三页。,Doppler子宫动脉血流测定,SOGC临床指南建议：在有设备和专家的地方，可以在17-22周对有不良围产结局高危因素的孕妇进行子宫动脉Doppler血流测定AListon R,Sawchuck D,Young D.Fatal rveillance:health tsurveillance：antepartum and intrapartum consensus guidelineJ.J Obestet Gynaecol Can,2007,29(9 Suppl 4):S3-56.,第二十六页，共五十三页。,胎儿脐动脉UA血流监测,正常脐动脉妊娠1214周前无舒张期血流。随着孕龄增加，胎盘循环阻力下降，血流量增加，胎儿脐动脉的频谱显示S/D、阻力指数(RI)、搏动指数(PI)值随妊娠周数的增加呈逐渐下降趋势至28周以后，脐动脉S/D3、RI0.6，逐渐降至足月,第二十七页，共五十三页。,胎儿脐动脉UA血流监测,国内外多个学者报道，脐动脉血流频谱改变比胎心率改变能更早地反映胎儿缺氧S/D3、PI1.7、RI0.6时，可作为预测胎儿宫内缺氧的临界值舒张期血流缺失AEDV或逆流REDV 提示胎盘血管外周阻力极高，严重胎盘功能障碍 与FGR、重度子痫前期以及多种新生儿并发症RDS、坏死性结肠炎、脑损伤等有关，围产儿不良结局增加,第二十八页，共五十三页。,胎儿脐动脉UA血流监测,Cochrane的 Meta分析说明Doppler脐动脉血流测定是目前唯一的通过随机对照研究证实的可以减少围产儿患病率和死亡率的监测方法Neilson JP,Alfirevic Z.Doppler ultrasound for fetal assessment in high risk pregnancies Cochrane review./Cochrane Database of Systematic Reviews 1996 Issue 4.Chichester(UK):John Wiley 1996.DOI:10.1002/14651858.CD000073.,第二十九页，共五十三页。,胎儿脐动脉UA血流监测,SOGC临床指南建议：脐动脉Doppler血流测定不应作为健康孕妇的筛查试验，因尚无证据说明其在健康孕妇中有使用价值A疑有胎盘功能不良的孕妇如FGR、胎盘病变应进行脐动脉Doppler血流测定以评估胎儿胎盘循环A舒张末期血流降低、缺失或逆流提示应加强胎儿监护或考虑分娩；因用糖皮质激素促胎肺成熟而延迟分娩者，建议加强胎儿监护直到分娩BListon R,Sawchuck D,Young D.Fetal health surveillance:antepartum and intrapartum consensus guideline J.J Obstet Gynaecol Can,2007,29(9Suppl 4):S3-56.,第三十页，共五十三页。,大脑中动脉MCA血流监测,是大脑半球血液供给最丰富的血管，可直接反响胎儿颅脑血液循环的动态变化，间接反响血流量的变化，进而预测胎儿宫内缺氧MCA血流阻力指数S/D、PI、RI是颅脑血循环的阻力指标，可判断胎儿脑血循环情况,第三十一页，共五十三页。,大脑中动脉MCA血流监测,MCA血流频谱从1636周较稳定，脑血管阻力较低，整个舒张期都可出现血流正常妊娠时，随着孕龄增加，胎儿脑发育逐渐成熟氧需求量增加而脑血管扩张，MCA血流 PI等各阻力指标呈逐渐下降倾向，以充分保证大脑的血液供给和氧需求量,第三十二页，共五十三页。,大脑中动脉MCA血流监测,胎儿缺氧时，MCA表现扩张，阻力下降，血流量增加，而外周血管收缩，这种现象称为“脑保护效应或称为“血流再分布现象表现为MCA的S/D值下降，收缩期峰值