2023年新农合基金监管存在的问题与对策合集.docx

新农合基金监管存在的问题与对策范文合集 第一篇：新农合基金监管存在的问题与对策新农合基金监管面临的问题与对策 自实施新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度以来，农民“看病难，看病贵〞问题得到有效缓解，新农合真正成为一件农民得实惠，政府得民心，医疗事业得开展的大好事、大实事。但是，随着农民个人筹资标准的不断提高，国家各级财政补助越来越多，基金总量也随之增大。一些不法分子紧盯这块“唐僧肉〞，基金监管难度也陡然增加。 一、主要问题 1.不法分子利用虚假发票套取基金。近年来，一些不法分子利用虚假发票套取新农合基金的现象越来越严重，并且出现专业作案、团伙作案的趋势。他们往往造出一套套虚假住院诊疗资料，包括诊断证明书、检查记录、用药清单、住院发票、出院小结等，手续样样齐全。这些虚假发票中，有本地的，也有外省的，各省各医院的发票版式又不尽相同。因此，这对于大多出身于医疗专业的新农合经办机构审核结算人员来说，很难区分真伪，犯罪分子往往容易得逞。 2.医疗机构滥检查、乱用药浪费基金。由于新农合病人可以获得补助，局部医疗机构和医务人员趋利思想严重，诱导新农合病人不做常规检查而做特殊检查，不使用常规低价药，而使用新特高价药；对新农合病人进行“小病大治〞，多种高价格抗生素联合使用，滥用ct、彩超等特殊检查，还有些医疗机构只收费，不效劳。这些行为都是医疗费用不合理增长的重要原因，也无疑给新农合基金带来平安隐患。社会上甚至出现一种“参合病人比未参合病人住院医疗费用要高〞的说法。 3.农民千方百计套取新农合基金。一方面，由于新农合以统筹大病救助为主，政策重点偏向住院病人一块，由此，部门参合农民对于可以门诊治疗而不需要住院治疗的疾病，为了多获得新农合补助，主动要求挂床住院。另一方面，局部未参合农民借用他人合作医疗证冒名顶替住院并领取新农合补助，对参合农民权益造成损害。 4.乡村干部出具虚假意外伤害原因证明。根据新农合有关规定，有第三者责任的外伤，交通事故，医疗事故等，都属于新农合不可报销范围。但局部乡村干部为了帮助农民获得新农合补助，授意农民歪曲受伤事实经过，并签字担保，从而使农民获得新农合补助。 二、问题存在的原因 存在以上问题的原因，一是新农合管理经办机构人手少，审核结算业务量十分巨大，又缺乏专业的财务知识培训，对发票的真假区分能力不高。二是缺乏评价医务人员医疗技术水平的有效机制。病人一旦进入医院，该用什么药，该做什么检查，都是医院说了算，有些医务人员为了利益，难免出现“头痛医脚〞的现象。三是目前筹资机制不健全，基层干部收缴参合资金困难多，压力大，农民交了钱而报销不到医药费定会造成“不良影响〞，因此，乡村干部在出示意外伤害证明时“不讲原那么〞。四是新农合门诊补偿偏低，一局部本可门诊治疗的病人，在医务人员的诱导和自己再三权衡“利弊〞后，决定改由住院治疗，从而加重了新农合基金负担。 三、对策 1.进一步加强新农合管理经办机构能力建设。一是要加强对审核结算人员的培训，强化其岗位必须具备的专业技能，增强其工作责任心。二是要赋予新农合管理经办机构执法权。目前，新农合管理经办机构虽然探索了多种途径的监管方法，也取得一定的成效，但是，对医疗机构及医务人员的不合理检查、不合理用药监管很难到位，查出问题后只能由其主管部门卫生局处理，很难铲除矛盾的存在。三是建议提高新农合管理经办机构及其职工待遇。目前，县级新农合管理经办机构大多为副科级全额拨款事业单位，单位职工工资全靠财政拨款，无其它任何收入来源，而业务量又十分大。久而久之，监管人员难免和定点医疗机构“猫鼠同眠〞。云南局部市州新农合经办机构套取新农合基金就是典型案例。因此，一方面建议将新农合经办机构纳入公务员法管理单位，提高其政治待遇；另一方面，对新农合经办机构实行绩效考核，提高其工作积极性。 2.深入医药卫生体制改革，切实解决好“以药养医〞问题。医务人员要严格按照国家、省根本药品目录诊断用药；卫生局、县新农合管理经办机构要紧密监测医院检查结果阳性率和自费药比例，对超标的要做出相应处分。 3.要健全新农合基金筹集机制。目前，全社会外出务工人员多，靠乡村干部上门收取现金的方法，消耗人力、财力、物力大，难以持久；外出务工人员参合难，一旦生病，很难享受到党和政府的惠民工程。 4.要健全门诊统筹机制。要完善现有的门诊统筹制度，让农民广受益、多受益，以缓解新农合住院基金的压力。（XX县区新型农村合作医疗管理办公室卿笃伟） 第二篇：完善新农合基金监管制度的对策完善新农合基金监管制度的对策 为了完善我国新农合和基金监管制度稳健开展，结合实际问题分析提出如下完善基金监管制度的对策： 1加强基金监管，完善相关法律法规 完善法律法规，促进新农合监管体制健康开展。目前，新型农村合作医疗制度缺乏相应的法律保障。为了给新农合制度的开展提供相对完备的法律环境，要通过立法形式，明确新型农村合作医疗制度的性质和地位，这关系到整个经济的开展和社会的稳定。 通过各种形式的立法，增强利益相关主体的责任，保护各方权益，防止随意性，加强政府责任，保障制度的正常运行以及管理、监督和机制标准。首先在新农合基金的拨付上，严格审核用款额度，采取由定点医疗机构总额包干、超支不补、结余收回滚存使用的管理方法，提高定点医疗机构的资金节约意识和费用控制意识。其次应建立定点医疗机构执业医师档案，健全参合农民信息档案。加强对审核结算人员的培训，强化其岗位必须具备的专业技能，增强其工作责任心。最后要加大财政投入力度，保证新农合工作经费足额供给。我国目前新型农村合作庆疗制度的建立，仅靠国家政策的外在推动力，缺乏推行和立法的内在原动力。因此加法律法规、明确政府责任，才是对基金监管的重要保障。 2深化医药卫生体制改革，切实解决滥检查、乱用药问题 不断深化医疗卫生体制改革，严格按照国家根本药物目录诊断用药，使参合农民享受更多实惠。医疗卫生事业开展的巨大成就是有目共睹的，根本建立起了普及城乡的医疗卫生效劳体系和新农合制度，但在改革进程中由于财政投入的减少，使相当多公立医疗机构出现了“以药养医〞的局面，即在药品市场出现药品价格偏高，甚至奇高现象严重，群众负担较重，在不少公立医疗机构也呈现出了“以药养医〞格局。所以，这也正如卫生部政策法规司司长刘新明所言：以药养医的弊端是显而易见的，要么提高政府财政补贴，要么提高医生技术劳务所得，改变“以药养医〞的局面，才能堵住“人处方〞，解决“滥检查、滥用药〞的现象。同时也要完善现有的门诊统筹制度，让农民广受益、多受益，以缓解新农合住院基金的压力。3完善新农合基金的结算支付 从基金拨付过程和基金支付角度不断完善新农合的基金结算支付机制。在基金拨付过程中，基金的结算支付由县财政局对基金拨付履行监督管理职权。县财政局通过对专户的控制，管理基金的收支，全部收支都通过银行结算；这样，有利于财政部门XX县区合作医疗管理办公室对基金规模、流向的全面把握，有效地防止了基金坐支等混乱现象的发生。从支出的角度来看，新农合基金可以划分为统筹基金（包含风险基金）和家庭账户基金。统筹基金中扣除风险基金之外的局部可以称之为一般统筹基金，即在不动用风险基金的情况下，只动用这局部基金对参合农民进行医药费统筹补偿。家庭账户基金是设立家庭账户的地区，按方案设计存在参合农民家庭账户，应由参合农民家庭各自使用和累计结存的新农合基金。 4明确政府责任，切实做到以农为本 明确政府职能，加强制度建设强化政府责任意识。在推动新农合的开展过程中，政府不仅仅担负着制定相关法律法规，完善医疗政策，政府财政支持，新农合与医疗救助等制度的衔接等责任，实现群众的广泛参与，这是政府义不容辞的责任;合作医疗由农民自己组建，理应由农民自己管理，但目前由于合作医疗的基金来源中有一局部是来自于政府的资助，所以完全由农民来管理也是不切合实际的。所以，合作医疗统筹应由地方的人民政府参与管理，成立由劳动与社会保障、卫生、财政、农业、民政、扶贫、审计等部门组成的新型合作医疗协调委员会来负责协调、制定合作医疗制度的相关政策与措施。 催促地方政府加大投入，快速建设新农合的信息化平台，同时成立由主管部门和参加新农合的农民代表组成的新农合管理委员会，下设专职的新农合经办机构，负责制定具体的、可操作的新农合实施细那么和聘用、监督、罢免专职的经办机构人员，并与基层乡村干部协调开展工作，做好宣传和效劳。对新农合的目标重新定位，合作医疗制度的目标应该定位于提高农民整体健康水平，而不仅仅是解决因病致贫问题。因此，有必要扩大合作医疗的保障范围，将“保小病〞和农村预防保健纳入保障范围，切实、彻底的解决农民的医疗保障问题。 第三篇：新农合基金监管中存在的问题新农合基金监管中存在的问题 自实施新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度以来，农民“看病难，看病贵〞问题得到了有效缓解，新农合真正成为一件农民得实惠，政府得民心，医疗事业得开展的制度。但是，随着农民个人筹资标准的不断提高，国家各级财政补助越来越多，基金总量也随之增大。一些不法分子紧盯目前这一薄弱环节，使我国新农合基金监管的难度也陡然增加。 1利用发票套取基金 近年来，一些不法分子利用虚假发票套取新农合基金的现象越来越严重，并且出现专业作案、团伙作案的趋势。他们往往造出一套套虚假住院诊疗资料，包括诊断证明书、检查记录、用药清单、住院发票、出院小结等，手续样样齐全。这些虚假发票中，有本地的也有外省的，各省各医院的发票版式又不尽相同。因此，这对于大多出身于医疗专业的新农合经办机构审核结算人员来说很难区分真伪，犯罪分子往往容易得逞。 1.1乡村干部出具虚假证明领取补助 乡村干部出具虚假意外伤害原因证明的情况，根据新农合有关规定，有第三者责任的外伤，交通事故，医疗事故等，都属于新农合不可报销范围。但局部乡村干部为了帮助农民获得新农合补助，授意农民歪曲受伤事实经过，并签字担保，从而使农民获得新农合补助。 1.2局部参合农民主动挂号住院 由于新农合以统筹大病救助为主，政策重点偏向住院病人，由此，局部参合农民对于可以门诊治疗而不需要住院治疗的疾病，为了多获得新农合补助主动要求挂号住院。 2医疗机构滥检查、乱用药浪费基金 由于新农合病人可以获得补助，局部医疗机构和医务人员趋利思想严重，诱导新农合病人不做常规检查而做特殊检查，不使用常规低价药而使用新特高价药，对新农合病人进行“小病大治〞，多种高价格抗生素联合使用，滥用ct、彩超等特殊检查，还有些医疗机构只收费不效劳。这些行为都是医疗费用不合理增长的重要原因，也无疑给新农合基金带来平安隐患。社会上甚至出现一种“参合病人比未参合病人住院医疗费用要高〞的说法。 3新农合基金的结算支付不够完善 审核结算人员较少，没能突出其岗位必须具备的专业技能，工作责任心不强，还有新农合管理经办机构执法权不够完善。 首先是缺乏评价医务人员医疗技术水平的有效机制。病人一旦进入医院，该用什么药，该做什么检查，都是医院说了算，有些医务人员为了利益，难免出现“头痛医脚〞的现象。新农合管理经办机构人手少，审核结算业务量十分巨大，又缺乏专业的财务知识培训，对发票的真假区分能力不高。 其次是目前筹资机制不健全，基层干部收缴参合资金困难多，压力大，农民交了钱而报销不到医药费定会造成“不良影响〞，因此，乡村干部在出示意外伤害证明时“不讲原那么〞。 再次是新农合门诊补偿偏低，一局部本可门诊治疗的病人，在医务人员的诱导和自己再三权衡“利弊〞后，决定改由住院治疗，从而加重了新农合基金负担。 4在推行新农合过程中，基层政府责