出血性脑血管病s1-PPT文档.pptx

脑血管病,血管源性脑部病损的总称急性脑血管病或脑血管意外脑卒中、中风呈急骤发生的脑局部血液循环和神经功能障碍临床高发病率、死亡率和致残率,颅内动脉,破裂 闭塞,第一页，共四十五页。,流行病学调查,中老年人最主要和常见疾病原因之一与心血管病、恶性肿瘤成为三大主要死因患病率719/10万发病率219/10万年新发120-150万死亡率116/10万年死亡80-100万近70%的存活者留有不同程度的偏瘫、失语和痴呆致残率高,第二页，共四十五页。,32.1%,31.6%,第三页，共四十五页。,中国脑血管病的发病情况-1,第四页，共四十五页。,年龄、性别差异,我国平均发病年龄约在60岁左右比较西方人群早10年左右男性高于女性WHO-MONICA调查：1.5:1其中美国约为:1.3:1,第五页，共四十五页。,疾病类型分布,我国缺血性卒中55.3-68.1%出血性卒中34.1-40.7%未分类2.2%欧美脑堵塞65-80%脑出血5-16.7%日本 介于二者之间,第六页，共四十五页。,我国脑血管疾病分类,、颅内出血、短暂性脑缺血发作435一、蛛网膜下腔出血430一、颈动脉系统二、脑出血431二、椎-基底动脉系统三、硬膜外出血432.1、脑供血缺乏四、硬膜下出血432.2、高血压脑病437.2、脑梗死颈动脉及椎-基底动脉系统、颅内动脉瘤437.3 一、脑血栓形成434.0、颅内血管畸形二、脑栓塞434.1VIII、颅内静脉或窦血栓形成三、腔隙性脑堵塞四、血管性痴呆五、其他,1995年全国脑血管病学术会议制定诊断分类,第七页，共四十五页。,第八页，共四十五页。,第九页，共四十五页。,出血性脑血管病,脑出血蛛网膜下腔出血,第十页，共四十五页。,脑出血,原发于脑实质内非创伤性出血，形成颅内血肿，导致局灶性神经功能障碍临床上死亡和致残率极高主要病因：高血压动脉硬化少见病因：血管异常、肿瘤、血液病主要部位：基底节-内囊、脑干、小脑、脑叶内大脑中动脉分支-豆纹动脉与主干呈直角分出，承受压力较大供给深部脑组织的穿透支,第十一页，共四十五页。,第十二页，共四十五页。,临床特征,发病年龄：50-70岁，男女性起病状态：冲动或活动中发病既往史：多有高血压病史进展情况：迅速、数小时达顶峰局灶病症：明显偏瘫等昏迷、颅高压病症突出,第十三页，共四十五页。,基底节-内囊出血,最常见的出血部位，约占80%典型的表现：病变对侧肢体的运动和感觉障碍病变对侧同向偏盲如病变偏内侧，意识障碍和颅高压重可引起天幕裂孔疝引起应激性溃疡,第十四页，共四十五页。,“三偏病症,对侧偏身偏瘫上运动神经元性瘫痪瘫痪侧鼻唇沟较浅、伸舌偏斜瘫痪侧肢体痉挛性早期呈缓和性对侧偏身感觉障碍瘫痪侧偏身的感觉减退对侧同向偏盲瘫痪侧视野,第十五页，共四十五页。,1、血肿对局部脑组织的破坏,2、血肿和继发水肿对周围脑组织的占位作用,天幕裂孔疝,神经影像学检查：脑内高密度灶,第十六页，共四十五页。,“天幕裂孔疝,由大脑半球病变引起颅内压增高使大脑内侧的海马钩回疝入天幕裂孔压迫上脑干中脑典型表现：病变侧瞳孔扩大、光反射消失病变对侧偏身瘫痪，严重时双侧瘫痪意识障碍-昏迷、呼吸节律异常深大,第十七页，共四十五页。,第十八页，共四十五页。,病因多非高血压性脑出血年轻患者多血管畸形年老患者以淀粉样变性病症视出血部位不同而异,脑叶出血,第十九页，共四十五页。,桥脑出血,既往报道死亡率极高典型表现：深昏迷中枢性高热、针尖样瞳孔、四肢瘫痪桥脑出血表现：凝视瘫痪肢体交叉性瘫痪、脑干颅神经核损害,第二十页，共四十五页。,男性、35岁，无高血压史。突然头痛，视物成双，右侧肢体乏力。神经系统检查：左动眼神经麻痹，右侧肢体轻瘫。,第二十一页，共四十五页。,小脑出血,急性后枕部疼痛、眩晕、呕吐、走路不稳检查发现：眼球震颤、共济失调进展不如桥脑出血、早期无瘫痪和意识障碍可以引起枕大孔疝，导致病人死亡,第二十二页，共四十五页。,“枕骨大孔疝,由后颅凹病变引起颅内压增高使小脑组织疝入枕骨大孔压迫下脑干延髓，影响生命体征典型表现：四肢瘫痪、深昏迷突然呼吸节律异常不规那么、死亡神经科急症手术指征-小脑出血,第二十三页，共四十五页。,第二十四页，共四十五页。,脑血管病的认识,病症突然发生。一侧肢体伴或不伴面部无力、笨拙、沉重或麻木。一侧面部麻木或口角歪斜。说话不清或理解语言困难。双眼向一侧凝视。一侧或双眼视力丧失或模糊。视物旋转或平衡障碍。既往少见的严重头痛、呕吐。上述病症伴意识障碍或抽搐。,第二十五页，共四十五页。,脑血管病急诊诊治流程,第二十六页，共四十五页。,脑出血的治疗原那么,就地治疗防治并发症控制高血压控制脑水肿，降低颅内压手术治疗,第二十七页，共四十五页。,一般治疗,控制高血压 保持血压 180100mmHg降压不可过速、过低密切观察血压的变化和调整头位床头高度 过高抬高床头约30度-45度 正常床头放下过低头位放低持续过低升压药,第二十八页，共四十五页。,控制脑水肿、降低颅内压,20甘露醇150m1，静脉滴注30min，每日2-4次甘油果糖250-500ml，静脉滴注，每日1-2次速尿 20-40mg，静脉注射，每8-12小时白蛋白 10-20g，静脉滴注，每日1次,第二十九页，共四十五页。,手术治疗,1、小脑出血 2、颅内压增高或脑疝早期征象3、脑叶内血肿或出血性脑梗死血肿量和部位：1、50ml不考虑手术,第三十页，共四十五页。,神经外科手术禁忌：1、高龄而有心脏或其他内脏疾患2、血压过高、生命体征很不稳定3、血液病、出血倾向4、出血破入脑室系统穿刺引流5、出血部位位于内囊深处、丘脑、脑干,第三十一页，共四十五页。,问题-止血药物的应用非常规使用,对于全身其它部位的出血，特别是合并消化道出血时，应及时使用止血药物对于高血压性脑出血，神经内科不主张常规使用止血药物对于应用溶栓药物相关的脑出血，必须及时使用止血药物,第三十二页，共四十五页。,蛛网膜下腔出血,临床分类：自发性SAH外伤性SAH-多伴发于颅脑外伤继发性SAH-脑实质出血破入主要病因：动脉瘤-占SAH的80%，前循环多见80-90%先天性动脉瘤：90%动脉硬化性动脉瘤：7%感染性动脉瘤：1%动静脉畸形AVM-次之，额顶区多见,第三十三页，共四十五页。,临床特征,发病年龄：青壮年多见35-65岁发病情况：起病急骤数分钟计起病诱因：活动用力或冲动病史局灶神经功能障碍少见脑膜刺激表现突出*短暂意识障碍一过性,第三十四页，共四十五页。,临床表现,突然发生头痛伴呕吐一过性意识障碍脑膜刺激征：颈项强直、Kernigs 征动眼神经麻痹后交通动脉或小脑上动脉眼底检查：玻璃体下出血腰穿 C.S.F呈均匀血性三管实验急诊CT示脑蛛网膜下腔积血,第三十五页，共四十五页。,SAH的危险性,SAH再次破裂复发：3-4周内易复发，死亡率成倍增长脑血管痉挛引起局灶性脑缺血：可在3天-1月许发生，与出血量相关脑积水脑脊髓液吸收循环障碍：发生较晚，1-2周后出现，或与药物相关，如抗纤容类药物,第三十六页，共四十五页。,实验室辅助检查,CT：早期有价值，24小时后开始转阴脑脊液检查：确定性诊断，但是有风险MRI：帮助发现AVM或伴发脑缺血DSA：检查病因的主要手段TCD：能作为检查血管痉挛手段,第三十七页，共四十五页。,外侧裂、四叠体池出现高密度影,急性蛛网膜下腔出血的CT表现,第三十八页，共四十五页。,基底动脉动脉瘤,第三十九页，共四十五页。,SAH治疗,治疗目标：防止SAH再出血防治脑血管痉挛和其它并发症治疗选择：安静、绝对我床休息、防止冲动抗纤溶药物的使用脑血管痉挛治疗病因治疗DSA后手术或介入治疗,第四十页，共四十五页。,蛛网膜下腔出血的抢救,早期血管造影72小时左右择期血管造影3-4周后治疗手段发现病因，手术治疗或血管内介入治疗容易发生再次出血，死亡率极高约50%,发现动脉瘤,第四十一页，共四十五页。,SAH预后,病因、出血部位、出血量有无再出血有无其它并发症颅内动脉瘤：首次病死率约30%，存活者近1/3要复发，复发死亡率上升AVM：急性期病死率约为10%，复发25%,第四十二页，共四十五页。,出血性中风的鉴别,脑出血蛛网膜下腔出血,常见病因高血压动脉硬化动脉瘤、AVM,发病年龄中老年 50岁青壮年,起病状态活动、冲动时活动、冲动时,进展情况急小时、分急突然、分,局灶病症明显不明显*,高颅压表现多有，加重有，头痛突出,TIA病史少有多无,头颅CT 高密度影高密度影*,头颅MRIT1高信号 T1高信号*,DSA血管破裂血管瘤、畸形,CSF少见异常血性CSF,第四十三页，共四十五页。,谢 谢,第四十四页，共四十五页。,内容总结,脑血管病。发病率219/10万年新发120-150万。死亡率116/10万年死亡80-100万。2002年部分市县前十位疾病死亡专率及死亡原因构成。原发于脑实质内非创伤性出血，形成颅内血肿，导致局灶性神经功能障碍。大脑中动脉分支-豆纹动脉。病变对侧偏身瘫痪，严重时双侧瘫痪。一侧或双眼视力丧失或模糊。白蛋白 10-20g，静脉滴注，每日1次。对于应用溶栓药物相关的脑出血，必须及时使用止血药物,第四十五页，共四十五页。,