冯冰流脑.pptx

流行性脑脊髓膜炎(流脑)epidemic cerebrospinal meningitis,广东医学院传染病学教研室冯冰 主任医师,第一页，共五十三页。,概述General Description,流行性脑脊髓膜炎简称流脑，由脑膜炎奈瑟菌引起的急性化脓性脑膜炎。其主要临床表现包括高热、头痛、呕吐、瘀点瘀斑和脑膜刺激症，严重者可有休克及脑实质损害。脑脊液呈化脓性改变。本病多见于冬春季。,第二页，共五十三页。,本病于1805年由瑞士Vieusseaux描述。1887年Weichselbaum从脑脊液中分离出脑膜炎双球菌。我国于1896年李涛在武昌正式报告。,第三页，共五十三页。,病原学Etiology,脑膜炎奈瑟菌又称脑膜炎球菌，奈瑟菌属，专性需氧菌，营养要求高巧克力/血琼脂平板（5%-10%CO2，pH7.4-7.6）G-双球菌，肾形或豆形。发现部位：病人、带菌者的鼻咽部以及病人血液、脑脊液、皮肤瘀点中。多存在于中性粒细胞内，少数在中性粒细胞外面。,第四页，共五十三页。,第五页，共五十三页。,致病因素：能产生毒力较强的 内毒素 抵抗力：对外界抵抗力弱，对 消毒剂敏感，有自溶 酶，送标本需注意,第六页，共五十三页。,脑膜炎球菌主要抗原成分,荚膜多糖群特异性抗原分群A,B,C,D等13血清群，A群B群C群最常见，90%以上分群的意义及菌群的流行情况：A群大流行，B群、C群散发小流行我国常见A群90%脂低聚糖抗原(LOS)外膜脂质A，细菌主要致病因子，内毒素,第七页，共五十三页。,流行病学Epidemiology,一.传染源 病人、带菌者，带菌者意义更重要.12-24岁带菌高峰 二.传播途径 飞沫呼吸道直接传播，近距离，非间接 三.人群易感性 普遍易感，6月-2岁 同群持久免疫，异群交叉免疫不持久 四.流行特征 1.周期性 3-5年小流行，7-10年大流行。2.季节性 11-5月，2-4月高峰 3.地区分布 全球发病,非洲-亚洲-欧美,第八页，共五十三页。,发病原理 Pathogenesis 免疫力明显 败血症G-脑膜炎奈瑟菌 鼻咽部 血流 菌毒力强 脑脊髓膜 无症状带菌者,第九页，共五十三页。,释放内毒素 内毒素休克（瘀点、瘀斑、出血）败血症 炎症介质释放 DIC MOF,第十页，共五十三页。,脑脊髓膜 化脓性脑膜炎 脑微循环障碍 颅内高压 脑疝 少数 脑水肿 天幕裂孔疝 枕骨大孔疝,第十一页，共五十三页。,病理解剖,上呼吸道感染期 局部炎症 败血症期 血管内皮损伤，血管壁炎症、坏死、血栓形成、血管周围出血点、瘀班 心、肺、胃等内脏广泛出血。脑膜炎期 软脑膜和蛛网膜、血管充血、出血、炎症、水肿；脑底部炎症粘连，脑神经损害；颅内压升高 脑膜脑炎型 脑组织坏死、充血、出血、水肿，脑疝形成,第十二页，共五十三页。,图片说明：大脑和脑膜表现,第十三页，共五十三页。,图片说明：肾上腺出血,第十四页，共五十三页。,临床表现clinical manifestation,60%70%隐性感染，30%上呼吸道感染型和出血点型，典型流脑仅占1%。临床类型：四型1.普通型 约占90%左右 2.暴发型 3.轻型 4.慢性型,第十五页，共五十三页。,普通型,潜伏期1-10d（23d），分四期前驱期（上呼吸道感染期）败血症期 脑膜炎期 恢复期由于起病急、进展快、临床分期常难以划分。,第十六页，共五十三页。,上呼吸道感染期,1-2天，大多无症状、部分可有：低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽粘膜充血及分泌物增多 容易误诊 鼻咽拭子培养阳性,第十七页，共五十三页。,败血症期,感染中毒症状：寒战、高热、头痛和呕吐皮疹(70-90%）：皮肤粘膜瘀点或瘀斑、重者可形成坏死或大泡。部位多见于咽部、眼结膜、四肢和躯干、呈不对称分布、大小形态不一。皮肤感觉过敏口唇疱疹：10%少数关节痛、脾大1-2天,第十八页，共五十三页。,早期皮疹,第十九页，共五十三页。,图片说明：出血性皮疹,第二十页，共五十三页。,第二十一页，共五十三页。,第二十二页，共五十三页。,脑膜炎期,多与败血症期症状同时出现，持续25天发热、感染中毒症状 中枢神经系统症状:颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐 脑膜刺激征：颈项强直、Brudzinski征 和Kernig征阳性 脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍，病 理征阳性,第二十三页，共五十三页。,图片说明：意识丧失伴皮疹,第二十四页，共五十三页。,恢复期,体温下降瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征象好转1-3周痊愈,第二十五页，共五十三页。,一、普通型 病原菌 鼻咽部 无症状携带者 隐性感染 上呼吸道炎症 上感期 血液 败血症 败血症期 菌血症 脑脊髓膜 脑脊髓膜炎 脑膜脑炎期 细菌被清除 炎症吸收好转 恢复期,第二十六页，共五十三页。,暴发型,多见于儿童。起病急骤、病情凶猛，如不及时抢救可于24小时内死亡。分三型：休克型脑膜脑炎型 混合型,第二十七页，共五十三页。,暴发型休克型,严重毒血症 头痛 呕吐大片坏死性紫癜顽固性休克弥漫性血管内凝血（DIC）内脏出血MOF脑膜刺激征多缺如 脑脊液多正常血、瘀斑培养阳性。,第二十八页，共五十三页。,暴发型脑膜脑炎型,败血症表现 脑膜刺激征 脑实质损害的表现 抽搐昏迷 病理征 颅内高压脑疝、呼衰死亡 CSF改变 24h正常,第二十九页，共五十三页。,混合型,休克型与脑膜脑炎型的表现兼有预后极其严重,病死率高达80%,第三十页，共五十三页。,轻型流脑,病变轻微 仅有低热，轻微头痛、咽痛 少量瘀点瘀斑 脑膜刺激征轻微阳性，CSF正常 咽拭子培养阳性,第三十一页，共五十三页。,慢性型,少见 成人数周数月间歇畏寒发热皮疹 瘀点关节痛 脾大WBC 血培养,第三十二页，共五十三页。,婴幼儿流脑 临床表现不典型-颅骨缝 及囱门未闭合，中枢NS发育未成熟可有呼吸道症状：咳嗽 可有消化道症状：拒食、呕吐、腹 胀 可有NS症状：烦躁抽搐 囱门隆起 脑膜刺激征（-）,第三十三页，共五十三页。,老年流脑,上呼吸道症状多病程长病情重，暴发型发病率高并发症多预后差，病死率高WBC可不高 N,第三十四页，共五十三页。,实验室检查,血象:白细胞1030109，中性占8090%CSF-呈化脓性改变 外观混浊或脓样，压力200mmH2O；白细胞1109，多核细胞，蛋白明显，糖和氯化物降低细菌学检查-确诊方法 瘀点或CSF涂片革兰染色检查细菌(早期确诊)血或CSF培养特异抗原检测 血或CSF 早期诊断特异抗体检测 A群 90%出现晚核酸检测 用PCR方法,第三十五页，共五十三页。,图片说明：化脓性脑脊液,第三十六页，共五十三页。,并发症 后遗症,并发症 肺炎 中耳炎 关节炎 心内膜炎 心包炎、脓胸后遗症 脑积水 耳聋 失明 瘫痪 癫痫,第三十七页，共五十三页。,诊 断 diagnosis,1 流行病学2 临床表现 突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀瘀斑及脑膜刺激征 3 实验室检查 血象 CSF化改脓性变 细菌涂片培养确诊,第三十八页，共五十三页。,疑似病例,流行病学史：发病季节 接触史 疫苗 流行临床表现：发热 畏寒 头痛呕吐 无明显瘀点CSF化脓性改变,第三十九页，共五十三页。,临床诊断病例,流行病学史：临床表现：发热 畏寒 头痛呕吐 瘀点瘀斑CSF化脓性改变CSF无改变，但有顽固性休克 大片瘀斑,第四十页，共五十三页。,确诊病例,临床诊断培养阳性或特异性血清免疫学检查阳性,第四十一页，共五十三页。,鉴别诊断Differential diagnosis,一其它细菌所致的化脓性脑膜(脑)炎 流行病学，起病急缓，原发病灶 瘀点、瘀斑，治疗效应，病原学确诊 二结核性脑膜炎TB病史，缓起，TB中毒症状，无瘀点瘀斑 CSF非化脓性，蛋白高，细胞数少于500个 三病毒脑（包括乙脑）流行病学 无瘀点瘀斑 CSF非化脓性，糖、氯化物、蛋白接近正常 四中毒痢流行季节，无瘀点，CSF正常大便 WBC 脓球 五隐球菌性脑膜炎 流行病学 无瘀点瘀斑 激烈头痛 CSF非化脓性，CSF涂片培养,第四十二页，共五十三页。,治 疗 treatment,一 普通型的治疗 1病原治疗 早期 足量 敏感 透过血脑屏 障的抗菌药物 5-7天 青霉素（首选）：用法、疗程、注意事项 第三代头孢菌素：头孢曲松 头孢噻肟 氯霉素 磺胺类：耐药率高 优缺点，用法、疗程、注意事项,第四十三页，共五十三页。,2一般治疗和对症治疗,按呼吸道传染病隔离 做好护理 预防并发症保证足够的液体量及电解质 降温 镇静 脱水降颅压,第四十四页，共五十三页。,暴发型的治疗,休克型尽早抗菌治疗:青霉素 三代头孢等抗休克治疗：扩容纠酸，血管活性药物肾上腺皮质激素:重症短期使用3天以内抗DIC治疗:出血、血小板肝素 K1 输血 保护重要脏器:强心 护肝,第四十五页，共五十三页。,脑膜脑炎型,尽早抗菌治疗 青霉素 磺胺 三代头孢等减轻脑水肿 防止脑疝 及时脱水降颅压肾上腺皮质激素 短期使用高热及惊厥 物理降温与药物降温 及早使用镇静剂呼吸衰竭 吸氧 脱水 保持呼吸道通畅 呼吸兴奋剂 人工呼吸,第四十六页，共五十三页。,预 防 prevention,一.控制传染源 1.治疗带菌者 2.病人隔离 在症状消失后3天解除 3.密切接触者 医学观察7天 二.切断传播途径 三.保护易感人群 A.疫苗 脑膜炎球菌A群多糖菌苗 B.药物预防：（密切接触者）复方新诺明 利福平 氟哌酸 3天,第四十七页，共五十三页。,总结,病原传染源 带菌者 病人 途径季节 11-5月年龄 6月-2岁发病机理 内毒素,第四十八页，共五十三页。,临床类型,普通型 前驱期 败血症期 脑膜脑炎期 恢复期暴发型 1 败血症休克型 2脑膜脑炎型 3 混合型轻型 慢性型诊断 确诊 细菌涂片 细菌培养 血清免疫学治疗 青霉素、三代头孢 氯霉素激素脱水 血管活性药 扩容纠酸 升压 呼吸兴奋剂,第四十九页，共五十三页。,男，8岁，突起发热、头痛、呕吐、腹泻3天，烦躁不安1天入院。体查：体温39.5，血压：98/60mmHg，精神萎靡，瞳孔等大，光反应好，颈有抵抗感，胸腹部可见散在性出血点，克氏征阳性，布氏征阴性，巴彬氏征阴性，血象：WBC 15.0109/L，N 0.90,L 0.10 本例最可能的诊断是 A、中毒性菌痢 C、流感嗜血杆菌脑膜炎 B、革兰阴性杆菌败血症 D、结核性脑膜炎 E、流行性脑脊髓膜炎 及时明确诊断，最重要的检查是 A、脑脊液常规涂片革兰染色 B、脑脊液常规生化 C、血培养 D、脑脊液培养 E、咽拭子培养 此例患者病原治疗应首选 A、庆大霉素 B、大剂量青霉素 C、氯霉素 D、红霉素 E、头孢菌素,第五十页，共五十三页。,患儿6岁，2月份急起畏寒、高热、头痛、呕吐6小时。体查：体温40，神志淡漠，全身皮肤粘膜有散在瘀点、瘀斑，颈软，脑膜刺激征阴性，血象：WBC 15.0109/L，N 0.95,L 0.05，疑为中枢神经系统感染,但不作腰椎穿刺检查，其原因是考虑 A、患儿年龄小，不合作 B、可以确诊，不必要 C、容易诱发脑疝 D、无脑膜刺激征 E、此时脑脊液多为正常，对诊断无参考价值 次日头痛加剧，频繁呕吐，体查：颈部抵抗，克氏征阳性，腰椎穿刺脑脊液检查：蛋白2.0g/L,氯化物112mmol/L,糖0.55mmol/L。结合上述临床表现，本病应考虑 A、流行性出血热 B、流行性脑脊髓膜炎 C、肺炎链球菌脑膜炎 D、结核性脑膜炎 E、散发性病毒性脑炎 查血压122/99mmHg，本例除了病原治疗外，最重要的对症治疗措施是 A、输新鲜血 B、肝素抗凝 C、肾上腺皮质激素 D、20甘露醇脱水 E、低分子右旋糖酐,第五十一页，共五十三页。,第五十二页，共五十三页。,内容总结,流行性脑脊髓膜炎(流脑)epidemic cerebrospinal meningitis。流行性脑脊髓膜炎简称流脑，由脑膜炎奈瑟菌引起的急性化脓性脑膜炎。多存在于中性粒细胞内，少数在中性粒细胞外面。抵抗力：对外界抵抗力弱，对。脑膜刺激征：颈项强直、Brudzins