儿童消化道出血诊疗.ppt

儿童消化道出血诊疗,何建清,第一页，共二十七页。,目录,CONTENTS,快速评判病情及检查,01,首部快速处理,02,急诊安排及处置,03,第二页，共二十七页。,快速评判病情程度1分钟内完成,循环状况：心率，脉搏，血压，休克表现呼吸状况：有无与失血程度及肺部炎症不相平行的呼吸困难。贫血程度：贫血程度与血色素水平及消化道出血量是否平行出血速度：便血，呕血量，Hb下降速度,第三页，共二十七页。,快速简要问诊查体5分钟内完成,出血部位、出血量、出血速度快速评判既往病史：慢性贫血？咯血？皮疹？肝病？其他病症：上感NSAIDs？腹痛?生命体征：血压，心率、呼吸肺体征皮肤情况：皮疹HSP?ITP?黄疸？苍白?腹部状况：外科情况？梗阻征象？腹胀？肝脾？腹壁静脉？肠鸣音？神经系统：前囟张力？颅内出血？小婴儿，纯母乳喂养，瞳孔情况,第四页，共二十七页。,目录,CONTENTS,快速评判病情及检查,01,首部快速处理,02,急诊安排及处置,03,第五页，共二十七页。,首步快速处理10分钟内完成,纠正循环不良及休克：首步20ml/kg等张晶体液快速扩容NS，酌情补充胶体液监测循环、血压、心率，尿量情况：和血备血：输红悬指针-Hb低于60g/L，急性快速失血有休克表现的指针放宽。交代病情，备血必要性小流量吸氧，暂禁食：酌情小剂量镇静：贲门撕裂氯丙嗪，静脉曲张谨慎肝昏倾向氟哌啶醇，异丙嗪,第六页，共二十七页。,目录,CONTENTS,快速评判病情及检查,01,首部快速处理,02,急诊安排及处置,03,第七页，共二十七页。,急诊检查安排,血常规：血色素，血小板ITP?凝血功能：DIC倾向？血友病？VK缺乏？肝肾功：静脉曲张？HSP？血型、输免全套：和血备血大便常规及隐血：有脓血便的做培养小便常规：血尿？血红蛋白尿？急诊头颅CT平扫：颅内出血？凝血因子：疑诊血友病的务必在输血前抽血溶血全套：疑诊溶血性贫血的，务必在输血前抽血,第八页，共二十七页。,静脉全身性止血药适用于所有情况出血,酚磺乙胺止血敏：增强血小板凝集，10 20mg/kg/次，bid氨甲环酸止血环酸：抗纤溶，常用，5 10 mg/kg/次，bid。氨甲苯酸止血芳酸：抗纤溶，0.050.1g/次，bid，成人极量0.6g/天血凝酶巴曲亭，立止血：蝮蛇蛇毒血凝酶，0.30.5u/次，ivgtt，iv or p.o，bid，可气管内给药。维生素K1:510mg/次，iv 23天，小婴儿常规给药,可配伍用,第九页，共二十七页。,血液制品治疗,凝血酶原复合物：含凝血因子 20u/kg/次，首剂可4060u/kg，4h后可重复用纤维蛋白原：0.51g/次新鲜冰冻血浆：扩容及补充各种凝血因子，1020ml/kg/次冷沉淀：1u含80100u，1u/kg提高因子活性2%，1u/kg提高因子活性1%。抗血友病球蛋白因子：轻度1015u/kg/次，中度20u/kg/次，重度50u/kg/次，q12h。红细胞悬液：4ml/kg提升血色素10g/L，1u红悬约150ml。,第十页，共二十七页。,鉴别诊断：再次详细问诊及查体,上呼吸道出血：鼻衄？咽部出血？口腔出血？下呼吸道出血：肺含铁？胸部增强CT全身性出血疾病：HSP？ITP？VK缺乏？血友病？溶血性疾病：自免溶贫？遗传性血液疾病？有无除消化道外的其他部位合并出血：颅内？内脏？,第十一页，共二十七页。,消化道出血部位及病种判断：,小量呕血：急性胃粘膜病变NSAIDs，贲门撕裂，反流性食管炎，溃疡，HSP大量呕血：溃疡，贲门撕裂，胃横径动脉出血，静脉曲张黑便：上消化道出血，小肠出血，回肠淋巴滤泡增生症，慢性末段回肠炎均匀混合血便：低位小肠出血美克尔憩室，血管异常，肠淋巴滤泡增生症，高位结肠病变息肉，肠梗阻，HSP便外带血：低位结肠病变炎症，息肉，肛裂，痔疮炎性肠病,第十二页，共二十七页。,安排进一步平诊检查,锝99m扫描：美克尔憩室华西医院-核医学科胃镜：溃疡结肠镜：息肉，低位肠出血钡餐检查：有梗阻风险的用欧乃派克造影小肠镜：胶囊内镜梗阻风险，浙医儿童胶囊内镜，袖套式小肠镜上海瑞金，上海复旦，广州妇女儿童中心血管造影：华西医院可进行腹部增强CT：肝、门脉系统异常食物不耐受及过敏原食物组检测,第十三页，共二十七页。,选择性静脉用止血药缩血管药,生长抑素施他宁：昂贵，14肽，降低内脏血流3045%，对全身循环影响小，抑制胃酸分泌，半衰期35秒，负荷量35ug/kg，维持量35ug/kg/h，成人250ug/h。较奥曲肽更平安，儿童尚缺乏足够系统评价。最好7天内使用。生长抑素类似物善宁，奥曲肽：8肽，半衰期长，12ug/kg/d，IH bid，或0.30.5ug/kg/h。成人25ug/h垂体后叶素：价廉，副作用大，成人0.20.4u/min，儿童0.20.4u/m2/min，对全身循环有影响，苍白贫血貌重于贫血程度，青灰，腹痛，可诱发缺血损害,第十四页，共二十七页。,局部止血药,血凝酶巴曲亭，立止血：蝮蛇蛇毒血凝酶，0.30.5u，p.o，临时或 q4h q12h凝血酶纤维蛋白酶，猪血提取物：只能外用不能入血，250500u，口服或灌肠，q4h12h去甲肾上腺素：成人8%浓度，儿童4%浓度，520ml口服或灌肠，q412h，强烈缩血管，仅能短期使用，警惕粘膜坏死。云南白药：“保险子务必先口服，1/41/3瓶/次，p.o 或灌肠 tid,第十五页，共二十七页。,制酸药,奥美拉唑洛赛克：PPI，0.6 0.8 mg/kg/天，qd，ivgtt or iv，溃疡者首选西咪替丁：H2受体拮抗剂，兼有抗过敏及免疫调节作用，过敏性紫癜出血首选，510mg/kg/次，ivgtt bid法莫替丁高舒达：1mg/kg/天，bid,第十六页，共二十七页。,粘膜保护及促康复剂：,磷酸铝凝胶吉福士：1/31/21包，p.o tid，警惕便秘康复新美洲大蠊提取物：含抗菌肽及促粘膜修复成分，510ml p.o tid谷氨酰胺自维，谷参肠安，成人1.0 tid：胃肠粘膜代谢供能，促粘膜修复复合维生素B：B1，B2，B6，单片含量低，23片 tid,第十七页，共二十七页。,内镜下止血治疗,喷洒止血剂：肾上腺素水，去甲肾素水，仅能术中短暂止血。钛夹钳夹止血：准确定位止血，对血管性出血效佳。脱痂时有再出血可能。电凝烧灼止血：结痂及脱痂时有再出血可能。食管静脉曲张套扎术：内镜下息肉切除术：息肉切除，外科开腹已非首选,第十八页，共二十七页。,常见消化道出血的内镜下表现：,第十九页，共二十七页。,常见消化道出血的内镜下表现,第二十页，共二十七页。,内镜下操作及治疗,第二十一页，共二十七页。,双囊三枪管,风险：窒息、心律失常，食管撕裂、粘膜压迫坏死，极痛苦，一般小于24小时。充分润滑，抽干胃内残血胃底囊：首先注气，压力50 70 mmHg食道囊：后注气，压力30 40 mmHg重物牵引：成人0.5kg撤管：饮入石蜡油1015ml，30 min 后，先放气食道囊。,第二十二页，共二十七页。,外科会诊及手术治疗,疑诊梗阻的腹部平片及右上水平位，腹部B超，空气灌肠疑诊阑尾炎的阑尾B超食管静脉曲张：门脉分流术，脾切除疑诊消化道穿孔的：有明显急腹征的内科治疗无效的大量消化道出血,第二十三页，共二十七页。,饮食安排,急性出血期暂禁食数小时大出血者严格禁食小量出血：软食，规那么三餐，有助于中和胃酸及促粘膜修复。消化性溃疡：小量屡次进餐，食物反复刺激胃酸分泌，反而不利于溃疡修复。HSP禁食时间宜较长，至大便隐血阴性，低纤维软食。,第二十四页，共二十七页。,Hp铲除治疗,急性出血期不建议行Hp铲除治疗Hp铲除时间：出血停止后或出院带药目前尚无统一意见，常用一线方案：奥美拉唑0.60.8mg/kgd，qd口服克拉霉素1520mg/kgd，阿莫西林3050mg/kgd分bid口服 710天,第二十五页，共二十七页。,THE END,第二十六页，共二十七页。,内容总结,儿童消化道出血诊疗。贫血程度：贫血程度与血色素水平及消化道出血量是否平行。监测循环、血压、心率，尿量情况：。新鲜冰冻血浆：扩容及补充各种凝血因子，1020ml/kg/次。红细胞悬液：4ml/kg提升血色素10g/L，1u红悬约150ml。食物不耐受及过敏原食物组检测。法莫替丁高舒达：1mg/kg/天，bid。康复新美洲大蠊提取物：含抗菌肽及促粘膜修复成分，510ml p.o tid,第二十七页，共二十七页。,