住院病案首页填写.pptx

卫生部?住院病案首页?填写说明,第一页，共九十页。,目前状况与进展 卫生部?住院病案首页?填写说明 几点本卷须知,主要内容,第二页，共九十页。,?住院病案首页?目前状况与进展趋势,第一局部,第三页，共九十页。,1990年制定了我国第一个全国统一的病案首页2001年卫生部更换第二版全国统一病案首页2022年使用第三版全国统一病案首页,我国病案首页的演变,第四页，共九十页。,卫生部办公厅文件卫医政发(卫医政发202284号)_ 卫生部关于修订住院病案首页的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步提高医疗机构科学化、标准化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术根底，我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。现印发给你们，请于2022年1月1日开始施行可从卫生部网站下载。有关工作情况及时反响我部医政司。,第五页，共九十页。,2022年12月28日:卫生部住院病案首页填写视频培训会议 卫生厅组织收看参加人员：省卫生厅医政处；市卫生局医政科处长；全省三级综合医院医务、质控、病案部门主要负责人；病案质控中心全体委员,第六页，共九十页。,会议内容1、成立DRGs协作组，介绍有关工作根底，讨论工作方案。2、启动医院质量监测评价工程，介绍信息报送及相关工作安排。3、利用DRGs、医疗质量指标等方法开展医院质量监测评价有关经验介绍。DRGs协作组：成员单位9个省市 北京市 天津市 内蒙古 浙江省 安徽省 山东省 湖南省 四川省 云南省参会医院：26家,卫医管评价便函202247号,国家卫生和方案生育委员会医管司关于召开医院质量监测评价工程启动会 暨DRGs协作工作会议的通知 2022年3月23日 济南,第七页，共九十页。,DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻译为疾病诊断相关分类，其定义一般包括以下三局部内容：第一、它是一种病人分类的方案。作为一种病例组合方法，DRGs的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。第二、DRGs分类的根底是病人的诊断。在此根底上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响。第三、它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了根底。,第八页，共九十页。,总体目标1.在全国建立涉及医院质量监测评价相关信息标准培训、维护、监督协作组织，统一医院质量监测数据标准，建立医疗质量监测数据分析、评价、发布机制。2.加强成员单位间的交流，开拓视野，丰富运用信段开展分析评价工作的方法，更好地推进医院评审工作。3.吸引广阔一线工作者参与管理创新，建立以临床为中心的水平化管理体系。坚持持续改进，完善医疗效劳评价工作，为临床效劳。充分发挥示范引导作用，带动全国逐步推进。,第九页，共九十页。,组织构成8个小组医疗机构评价数据采集工作工程协调小组评价信息最小数据集及主要诊断选择小组国际疾病分类ICD-10临床版小组国际手术操作分类ICD-9临床版小组解剖学治疗学化学药品分类小组监督检查小组收费分类小组统计分析小组等工程小组,第十页，共九十页。,3.医管司 医院评审?医院评审暂行方法?：?三级综合医院评审标准实施细那么?-第七章 日常统计学评价,第十一页，共九十页。,?二级综合医院评审标准实施细那么2022年版?,第十二页，共九十页。,4.医政司-?卫生部医政司关于报送临床路径管理工作有关信息的通知?卫医政疗便函2022205号-?中国临床路径网?5.医政司-?单病种质量控制指标?6.?卫生部医政司关于开展医院病种调查工作的通知?卫医政疗便函202231号 国家重点专科评审,第十三页，共九十页。,医院、科室、个人管理 授权管理(手术分级)绩效考核;医保付费医教研.,医 院,第十四页，共九十页。,卫生部?住院病案首页?工程内容不能满足需求其他省市：首页、附页我省：,第十五页，共九十页。,注：2022年、2022年、2022年全国报送的出院病案首页，共有578家三级医院的信息质量满足定量分析的需要，涉及26个省、直辖市和自治区，包括26家部属部管医院。全国三级医院1482家-卫生部统计信息中心?2022年11月全国医疗效劳情况?,以北京版DRGs为根底，对各省、各医院的绩效水平进行了分析比较。,第十六页，共九十页。,我省：?住院病案首页?填写质量？卫统报表质量？,第十七页，共九十页。,检索查询：高效再利用病案资源的根底(医方、患方医疗统计：最根底的数据来源-医疗效劳：-临床研究：-医院管理：决策依据、医院评审、绩效考核 质量评价、分级授权.-医疗付款：单病种、DRGs.法律书证；.,住院病案首页作用,科学化、标准化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术根底,第十八页，共九十页。,第二局部 卫生部?住院病案首页?填写说明,第十九页，共九十页。,说明依据：1.?卫生部关于修订住院病案首页的通知?卫医政发202284号 2.?卫生部关于执行全国卫生资源与医疗效劳调查制度等5项制度的通知?卫办发202283号 3.卫生部?住院病案首页填写说明?培训课件,第二十页，共九十页。,我国住院病案首页演变,1990年制定了我国第一个全国统一的病案首页2001年卫生部更换第二版全国统一病案首页2022年使用第三版全国统一病案首页,第二十一页，共九十页。,2022年版住院病案首页-设计原那么,可及性：每一项应考虑是否易于采集。科学性：每一工程的制定应该有明确的意义如：删除了确诊日期、诊断符合率等。客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标工程如：删除了出院情况、入院时情况。减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历系统采集除根本要求以外的工程，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。,第二十二页，共九十页。,住院病案首页-填写根本要求1,1.凡栏目中有“的，应当在“内填写适当阿拉伯数字有可选项必在其中选一。栏目中没有可填写内容的，填写“-。不能空项。如：联系人没有联系电话，在联系电话 处填写“-。2.签名局部可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。,第二十三页，共九十页。,住院病案首页-填写根本要求2,疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。见后 4.病案首页反面中空白局部留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体工程。,第二十四页，共九十页。,住院病案首页-填写根本要求3,5.全国统一的住院病案首页工程不允许删改，各省市只能在此根底上添加局部工程。注：首页整体风格特别是首页正面不允许随意改动，可视具体情况微调,第二十五页，共九十页。,住院病案首页-工程内容,一、医疗机构信息 二、患者根本信息-患方提供住院病案首页 三、医疗信息-医护人员 四、住院费用-财务部门,第二十六页，共九十页。,一、医疗机构信息,医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照?医疗机构执业许可证?登记的机构名称填写。医疗机构组织机构代码：经?医疗机构执业许可证?登记的，并按照特定编码体系填写的代码。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构组织分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。?全国组织机构代码证?,第二十七页，共九十页。,二、患者根本信息,第二十八页，共九十页。,二、患者根本信息-医疗付费方式,1.城镇职工根本医疗保险；2.城镇居民根本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；指生育保险、工伤保险、农民工保险等。9.其他。,第二十九页，共九十页。,二、患者根本信息-健康卡号、第 次住院、病案号,健康卡号：患者持有的“中华人民共和国健康卡的编号，或“就医卡号等患者识别码，或暂不填写“第N次住院：患者在本医院住院诊治的次数病案号：本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原那么上，同一患者在同一医疗机构屡次住院应当使用同一病案号。住院号：按照某一特定编码规那么赋予住院就诊对象的顺序号,第三十页，共九十页。,二、患者根本信息-姓名、性别、出生日期、国籍,姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称性别：1.男 2.女?人的性别代码?GB/T 2261.1-20030未知的性别 9未说明的性别出生日期：患者出生当日的公元纪年日期国籍：?世界各国和地区名称代码?GB/T 2659-2000,第三十一页，共九十页。,二、患者根本信息-年龄,指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄缺乏1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数局部代表实足月龄，分数局部分母为30，分子为缺乏1个月的天数，如“2 15/30月代表患儿实足年龄为2个月15天新生儿期：从出生到28天为。出生日为第0天。,第三十二页，共九十页。,二、患者根本信息-新生儿体重,新生儿出生体重：(1)指患儿出生后第1小时内第1次称得的重量，精确到10克(2)产妇病历、新生儿期住院的患儿填写。新生儿入院体重:(1)患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。(2)新生儿期住院的患儿填写。,第三十三页，共九十页。,二、患者根本信息-民族、婚姻,民族：中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码(GB/T3304-1991)连接婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他；GB/T 2261.2-2003,第三十四页，共九十页。,二、患者根本信息-身份证号,身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。?身份证件类别?WS 364.3-2022 CV02.01.101,第三十五页，共九十页。,二、患者根本信息-职业,职业：患者当前从事的职业。按照国家标准?个人根本信息分类与代码?GB/T2261.4要求填写。共13种：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退离休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。,第三十六页，共九十页。,二、患者根本信息-地址,出生地：指患者出生时所在地点。-省自治区、直辖市-市地区、州-县区 籍贯：指患者祖居地或原籍。-省自治区、直辖市-市地区、州现住址：指患者来院前近期的常住地址。-省自治区、直辖市-市地区、州-县区-乡镇、街道办事处-村街、路、弄等-门牌号码 户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。-省自治区、直辖市-市地区、州-县区-乡镇、街道办事处-村街、路、弄等-门牌号码 工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址-省自治区、直辖市-市地区、州-县区-乡镇、街道办事处-村街、路、弄等-门牌号码,第三十七页，共九十页。,二、患者根本信息-联系人,联系人姓名：联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 关系：指联系人与患者之间的关系。(1)参照?家庭关系代码?GB/T4761-2022填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他(2)根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。(3)对于非家庭关系人员，统一使用“其他，并可附加说明，如：同事。地址：-省自治区、直辖市-市地区、州-县区-乡镇、街道办事处-村街、路、弄等-门牌号码,第三十八页，共九十页。,三、医疗效劳信息,第三十九页，共九十页。,第四十页，共九十页。,第四十一页，共九十页。,三、医疗效劳信息-入院途径,入院途径：指患者收治入院治疗的来源.分为：1.急诊本院 2.门诊本院 3.其他医疗机构转入 9.其他,第四十二页，共九十页。,三、医疗效劳信息-入院时间、科别、病房,入院时间：患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和时间 入院科别：患者