2023年医务科工作计划(医疗管理部分)（二）.doc

书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。 2021年医务科工作计划(医疗管理部分) xxxxx 医院 医疗安全质量管理考核记录医务科2021年月 本 检查科室 非手术科室：内一科、内二科、儿 科、中医康复科、重症监护科、门诊部、急诊科手术科室：普外科、骨外科、妇产科、麻醉科、五官科辅检科室：影像科、功能科、检验（输血）科、病理科注： 1、医疗质量关键环节危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等 2、重点部门 急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房 3、医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分级： Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。 非手术科室医疗质量管理考核标准（100日期：年月日考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分1.质控小组活动记录每月≥1次1.科室2.未按时参加医院及科室会议1.每项不符合要求扣2分质量管3.未及时传达会议内容2.科室质量与安全管理小理工作4.科室会议记录不全组未开展质控活动扣5分（15分）5.科室质控资料记录不全6.科室排班等资料是否及时上报1.诊疗工作中未执行相关法律法规及诊疗规范.操作规程2.无资格医师书写医疗文书或医嘱无带教签字2.依法 3.无资格医师独立值班.会诊.手术或执业每项不符合要求扣2分有创操作（15分）4.开展新技术新业务准入及质控记录5.私自外出会诊.手术或讲座6.有高风险诊疗操作越权操作记录1.主要诊断不符合（疑难病例除外）.诊断不全面.不规范或遗漏并发症的诊断2.因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊.漏诊.3.住院抽查住院病历.重点考核本误治（含手术）或病情加重.住院时间患者诊科前5位住院病种 分）科室：和疑难延长者 疗工作危重病例每项不符合要求3.不执行上级医师查房意见或对上级（10分）扣1分 医师查房意见无记录4.急会诊10分钟到位，常规会诊是否24小时内完成5.诊疗工作不符合诊疗规范.循证医学.医学伦理学要求1.每项病历缺陷扣1分1.抽查运行病历及出院病历，检查病4.医疗2.每处医师未签字扣0.2历书写质量 文书质分 2.抽查申请单.处方，检查书写质量 量3.病历出现拷贝扣2分 3.病历未及时打印视为未完成（10分）4.出现丙级病历该项不得4.甲级病历≥95%，无丙级病历分抽查运行病历及出院病历，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况1.检查交接班记录.病例讨论记录.技1.各种医疗工作制度落实术准入等相关记录执行，一项不符合扣1分5.医疗2.查住院时间超30天患者管理记录2.每处医嘱未签字扣0.2工作制 3.违反医院首诊负责制.急诊管理规分度执行定和危重病人抢救制度延误抢救者3.危重病人未及时下病危 情况4.输血适应症掌握情况或未书写抢救记录扣2分（10分）5.成分输血使用率≥95%4-8.考核要点一项达不到6.输血前检查项目齐全.审批.核对流要求扣1分程规范，均签署输血知情同意书7.严格执行输血技术操作规程8.积极开展自体血回输的临床应用 考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分1.未开展单病种管理扣56.单病1.检查单病种管理制度，查相关登记分种及临2.检查临床路径管理工作，检查是否2.未开展临床路径工作扣5床路径规范执行临床路径.入径率.变异分分管理析.有无患者知情同意书.满意度调查3.考核要点达不到要求每（10分）项扣2分1.抽查运行病历及出院病历，检查患7.患者者安全目标落实情况安全目2.检查危急值登记.处理记录1项不合格扣2分标3.检查口头医嘱执行情况（10分）4.检查不良事件报告情况5.检查毒麻精药品管理8.医患1.抽查病历，检查医患沟通.知情告知1.医患沟通.知情告知不达沟通情执行情况包括病情.诊疗计划.特殊检要求，每项扣0.2分况查及操作.术前等2.医患沟通不当引发医疗（5分）2.对患者进行调查，了解沟通情况纠纷该项不得分1.不良事件未上报扣1分 1.检查相关记录：不良事件登记上报9.医疗2.有过失投诉扣1分 记录.安全管5.其他不符合要求每项扣12.统计科室投诉情况理（5分）分3.有无私自外转病人或院外取药1.出院病人随访率不达标， 10.出院1.检查每月随访登记记录，出院病人每降低1个百分点扣0.1分 病人随随访率大于80%2.无特定患者随访扣1分访2.检查特定患者随访记录3.未进行随访不得分（5分）11.医疗1.完成医院下达的医疗任务情况要点一项不符合要求扣1工作任2.检查科室对下级医疗机构进行技术分务指导.人员培训执行情况（5分）3.检查科室执行医院指令性任务情况 本月存在的问题及持续改进建议：检查人：年 日期：年月日考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分1.质控小组活动记录每月≥1次1.科室质2.未按时参加医院及科室会议1.每项不符合要求扣2分量管理工3.未及时传达会议内容2.科室质量与安全管理小作4.科室会议记录不全组未开展质控活动扣5分（10分）5.科室质控资料记录不全6.科室排班等资料是否及时上报1.诊疗工作中未执行相关法律法规及诊疗规范.操作规程2.无资格医师书写医疗文书或医嘱无带教签字2.依法执3.无资格医师独立值班.会诊.手术业每项不符合要求扣2分或有创操作（10分）4.开展新技术新业务准入质控记录5.私自外出会诊.手术或讲座6.有高风险诊疗操作越权操作记录1.诊断不符合（疑难病例除外）.诊断不全面.不规范或遗漏并发症的诊断2.因未及时为患者施行必要检查或病情需要未请会月 日 手术科室医疗质量管理考核标准（100分）科室：诊致误诊.漏诊.误治（含手术）或病情加重.住院时间延3.住院患抽查住院病历.重点考核本长者者诊疗工科前5位住院病种和疑难危3.不执行上级医师查房意见或对上作重病例每项不符合要求扣1级医师查房意见无记录（10分）分4.急会诊10分钟到位，常规会诊是否24小时内完成5.诊疗工作不符合诊疗规范.循证医学.医学伦理学要求1.抽查运行病历及出院病历，检查病1.每项病历缺陷扣1分历书写质量4.医疗文2.每处医师未签字扣0.2分2.抽查申请单.处方，检查书写质量书质量3.病历出现拷贝扣2分3.病历未及时打印视为未完成（10分）4.出现丙级病历该项不得4.甲级病历≥95%，无丙级病历分抽查运行病历及出院病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关核心制度的落实情况1.检查交接班记录.病例讨论记录.1.各种医疗工作制度落实技术准入等相关记录执行，一项不符合扣1分5.医疗工2.检查住院超30天患者管理记录2.每处医嘱未签字扣0.2分作制度执3.违反医院首诊负责制.急诊管理规3.危重病人未及时下病危行情况 定和危重病人抢救制度延误抢救者或未书写抢救记录扣2分（10分）4.输血适应症掌握情况4-7.考核要点一项达不到5.开展成分输血，成分输血率≥95%要求扣1分6.输血前检查项目齐全.审批.核对流程规范，均签署输血知情同意书7.严格执行输血技术操作规程1.检查单病种管理制度，查相关登记6.单病种1.未开展单病种管理扣5分 及临床路2.检查是否规范执行临床路径.入径2.未开展临床路径扣5分径管理率.变异分析.有无患者知情同意书.3.考核要点达不到要求每（5分）满意度调查项扣2分考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分严格执行围手术期管理制度1.抽查病历，考核本科前5位住院病种，检查术前准备情况是否规范，检查术前小结.术前讨论执行情况，重7.手术管点查术前诊断.手术适应症.术式.选考核要点一项达不到要求理择预防抗菌药.风险防范等是否适当扣1分（15分）2.术中管理.术后处置是否符合规范3.检查重大手术.外请专家手术是否进行审批4.检查是否建有手术质量管理数据库并进行定期分析抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况8.患者安1.检查危急值登记.处理记录全目标1项不合格扣2分2.检查口头医嘱执行情况（10分）3.检查不良事件报告情况4.检查毒麻精药品管理1.抽查病历，检查医患沟通.知情告1.医患沟通.知情告知不达9.医患沟知执行情况包括病情.诊疗计划.特标，每项扣0.2分通情况殊检查及操作.术前等2.医患沟通不当引发医疗（5分）2.对患者进行调查，了解沟通情况纠纷该项不得分1.不良事件未登记.上报各 1.检查不良事件登记上报记录等10.医疗扣1分 2.统计科室投诉情况安全管理2.有过失投诉扣1分 3.有无私自外转病人或院外取药（5分）3.其他不符合要求扣1分/项11.出院1.检查每月随访登记记录，出院病人1.未进行随访不得分，每 病人随访随访率大于80%降低1个百分点扣0.1分（5分）2.检查特定患者随访记录2.无特定患者随访扣1分1.完成医院下达的医疗任务情况12.医疗2.检查科室对下级医疗机构进行技工作任务要点一项不符合要求扣1分术指导.人员培训执行情况（5分）3.查科室执行医院指令性任务情况 本月存在的问题及持续改进建议： 检查人： 年月日急诊科医疗质量管理考核标准（100分）检查日期：年月日考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分1.查看工作计划和质控小组活动记1.科室录；医疗质2.查看工作制度及落实记录；量与安3.科室紧急替代制度.人员联系方式每项不符合扣2分全管理是否有效及时更新； 小组4.提问各级人员岗位职责；（10分）5.各项管理指标有数据统计，分析评价整改记录； 1.固定急诊医师不少于在岗医师的2.人员75%；管理不扣科室分2.主治以上职称医师不少于70%；（5分）3.科主任具有副高及副高以上职称1.查看科室培训计划； 2.查看科室培训考核记录并是否按照规范进行； 3.培训3.查看排班本，执业是否合乎规范要管理每项不符合扣3分求；（10分）4.查看重点病种培训资料并提问有关人员； 5.技能培训考核及再培训记录； 1.查看抢救流程； 4.急诊2.查抢救记录是否主治以上主持.书抢救工写是否规范；作的管每项不符合扣4分3.抢救记录符合要求理4.是否定期有分析总结；（10分）1.查看制度提问掌握情况； 5.急诊2.留观病人是否请专科会诊，48小时留观患是否上报，登记是否全面；者的管每项不符合扣5分3.医师查房时是否核对患者信息，危理急值登记，处置有记录；（10分）1.急诊抢救患者优先住院的制度及机6.急诊制；患者优2.急危重症患者流向情况的分析记先住院每项不符合扣3分录；的管理3.查看病历是否告知；（10分）4.滞留留观病人上报.处置登记本； 1.重点病种急诊服务会诊是否及时； 7.重点2.查看培训与教育记录；病种的3.查看留观病历重点病种患者急诊诊管理疗过程的记录；（10分）4.查看按照病情分级登记，重点病种有服务时限的病历及登记本； 1.急诊抢救与会诊的相关制度执行情8.会诊况管理每项不符合扣2分2.会诊记录.会诊登记本符合要求；（10分）3.会诊医师资质符合要求考核得考核内容扣分标准扣分理由项目分1.查看检诊分诊人员排班本； 9.预检2.查看分诊登记本；分诊每处不符合扣2分 3.查看检诊分诊人员培训记录（5分）4.查看定期分析检诊分诊总结记录； 1.查看病历中急诊创伤