Gitelman综合征合并2型糖尿病1例_黄春华.pdf

宁夏医科大学学报45卷GS 是由编码肾脏远曲小管钠-氯协同转运蛋白的 SLC12A3 基因突变所致的常染色体隐性遗传病，典型 GS 患者表现为低血钾、低血镁、低尿钙、低血压和继发性醛固酮激活状态1-2。2 型糖尿病主要是由胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足引起。GS 是一种罕见的常染色体隐性遗传病，发病率为 1/50 000，杂合体携带者约 1/100，其中亚洲人群发病率高于欧美人群，日本杂合体携带者高达 6.4%3。GS 是我国首批 121 种罕见病之一，常见的临床表现多为非特异性，常累及骨骼肌、肾脏、胃肠道、心血管和神经系统，出现如肢体乏力、麻木、肌肉痉挛、抽搐、口渴、多饮、多尿、蛋白尿、嗜盐、血压偏低、低钾血症、关节痛、生长发育迟缓等症状4。本例患者全身阵发性乏力、麻木伴低钾血症、低镁血症，通过 SLC12A3 基因 Sanger测序诊断明确。具体情况报道如下。1病历资料1.1一般资料患者，女，62 岁，因“乏力 7 年，全身不适 2 周”入院。患者于 7 年前无明显诱因出现阵发性全身乏力、麻木，累及四肢，伴有多饮、多食、多尿及体质量减轻的症状。在外院反复就诊，检验结果提示低钾血症、低镁血症、高血糖，曾行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），测得空腹、0.5 h、1 h、2 h 血糖分别为 7.83 mmol L-1、16.05 mmol L-1、13.34 mmol L-1、12.28 mmol L-1；糖尿病自身抗体检测：胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛素抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）均为阴性，诊断为 2 型糖尿病。通过 SLC12A3 基因Sanger 测序（图1），诊断为 Gitelman 综合征（GS）。口服氯化钾 4 片、门冬氨酸钾镁 2 片、螺内酯 1片，均为 3 次/d，患者乏力逐渐减轻，血钾控制欠佳。2 周前，患者感全身不适、肌肉酸痛，自测空腹血糖为 716 mmol L-1，间断口服瑞格列奈，空腹及餐后血糖控制差，胃纳可，尿量约 2 000 mL d-1。未使用利尿剂、胰岛素及其他药物，无慢性腹泻、呕吐病史，无类似疾病家族史。1.2体格检查及实验室检查体温：36.8，脉搏：88 次/min，呼吸：15 次/min，血压：107/62 mmHg，身高：150 cm，体质量：51 kg，身体质量指数（BMI）：22.67 kg m-2。发育正常，无突眼及满月脸，甲状腺正常，心肺及腹部无异常，双下肢无水肿，四肢肌力 5 级，肌张力无异常。入院检验：糖化血红蛋白 6.70%；生化检查：钾 2.77 mmol L-1，镁0.51 mmol L-1，钠 136.00 mmol L-1，氯93.00 mmol L-1，钙 1.98 mmol L-1，24 h 尿 钙：0.25 mmol L-1。OGTT测得空腹、0.5 h、1 h、2 h 血糖分别为 5.06、9.95、9.35、8.74 和8.00 mmol L-1；C 肽释放试验测得空腹、0.5 h、1 h、2 h、3 h 的 C 肽分别为 1.69、4.70、6.24、6.95 和 5.76 ng mL-1。OGTT 及 C 肽释放试验提示患者高峰稍延迟。予以氯化钾 2.0 g、门冬氨酸钾镁 1.2 g、螺内酯 20 mg，均为 3 次/d；1 周后患者乏力症状明显改善，复查血清钾4.05 mmol L-1，钙 2.27 mmol L-1，镁 0.60 mmol L-1，钠 133.66 mmol L-1。治疗期间及出院后 3 个月，未予降糖药，患者测空腹血糖为 5.47.0 mmol L-1，餐后血糖为 713 mmol L-1。2讨论研究5表明，低钾血症和低镁血症是 GS 中主要损害胰岛素分泌的两种电解质异常。胰岛素分泌的主要调节因子是葡萄糖，它能增加细胞ATP，并使细胞膜上依赖 ATP 的钾通道失活。低钾血症被认为是胰岛素分泌障碍的原因之一，低钾饮食会导致机体胰岛素分泌缺陷和对胰岛素敏感性下降。胰岛素通过胰岛素受体利用葡萄糖，诱导镁离子从细胞外转运到细胞内。低镁血Gitelman 综合征合并 2 型糖尿病 1 例黄春华1，曾庆华2，赵新闻3（.中山大学孙逸仙纪念医院呼吸与危重症医学科，广州510120；2.沧州市中心医院急诊医学部，沧州061000；3.青岛市市立医院西院区心内科，青岛266000）文章编号：1674-6309（2023）04-0428-03病例报道收稿日期：2022-09-02作者简介：黄春华（1995），住院医师，研究方向：呼吸与危重症医学。DOI：10.16050/ki.issn1674-6309.2023.04.017第 45 卷4 期2023 年 4 月宁夏医科大学学报Journal of Ningxia Medical University4284期ABWild typec.1740delC（p.Met581 fs）Wild typec.179CT（p.Thr60Met）NormalMutantNormalMutant症时降低了胰岛素的敏感性。当细胞内镁离子浓度降低，细胞利用葡萄糖的能力降低，发生胰岛素抵抗6。此外，胰岛素是肾 Mg2+通道 TRMP6 的重要调节因子，胰岛素分泌抑制或敏感性降低反过来会促进低镁血症的发生。心率和胰岛素抵抗指数之间存在相关性，表明交感神经活动的增加对胰岛素抵抗有影响。14%60%的 GS 患者可出现糖代谢异常7-8。GS 与 2 型糖尿病相互影响的确切机制还有待进一步研究。在临床上遇到糖尿病或糖尿病酮症酸中毒（DKA）的患者同时伴有单纯补钾和降糖治疗无效时，要考虑患者是否合并 GS 疾病，可考虑基因检测，低镁血症时可尝试补充镁离子治疗。本例患者糖尿病史多年，未规范诊治，此次行 OGTT 和 C 肽释放试验，结果显示，患者在低钾血症、低镁血症时，C 肽高峰延迟，血糖控制欠佳，说明患者在未规律补充钾和镁时存在血糖代谢异常和胰岛素抵抗。目前，国内外对于本病的共识为推荐患者血钾维持在 3.0 mmol L-1以上，血镁维持在 0.6 mmol L-1以上9-10。GS 患者在接受规律补钾和补镁期间，空腹血糖波动在5.47 mmol L-1，在血钾、血镁改善后，最终停用降糖药物后血糖水平正常，说明了钾和镁在机体糖代谢中具有重要作用。患者本次入院前长期口服大量氯化钾，血钾控制不佳。住院后调整治疗方案，补钾的同时予增加补镁治疗，复查血钾基本稳定且在正常范围。因此，患者同时存在钾、镁缺乏时，不能忽视补镁。有研究11-12表明，醛固酮受体拮抗剂螺内酯可将部分 GS 患者的血钾水平恢复至正常，但其不良反应较多，不适合临床长期应用。其他保钾利尿剂及前列腺素合成酶抑制剂也可应用于 GS 的治疗，但目前缺乏大型的临床应用研究提供参考依据。Blanchard 等13发现，GS 组胰岛素抵抗与 BMI 相关，BMI 在正常范围内更有利于改善胰岛素抵抗。因此，饮食控制是预防 GS 患者合并糖尿病的重要因素。综上所述，胰岛素抵抗使糖耐量正常者发生胰岛 细胞功能损害并进一步衰竭，进而导致糖尿病。GS 患者可能较非 GS 人群糖尿病发病风险更高。在临床上遇到疑似 GS 合并高血糖或糖尿病患者时，应尽量完善患者及家族的基因测序以明确诊断。参考文献：1 Blanchard A，Bockenhauer D，Bolignano D，et al.Gitelman syndrome：consensus and guidance from a kidneydisease：improving global outcomes（KDIGO）controversies conference J.Kidney Int，2017，91（1）：24-33.2 Yuan T，Jiang L，Chen C，et al.Glucose tolerance andinsulin responsiveness in Gitelman syndrome patientsJ.Endocr Connect，2017，6（4）：243-252.3 Lyu Q，Zhang Y，Song C，et al.A novel SLC12A3 genehomozygous mutation of Gitelman syndrome in anAsian pedigree and literature review J.J EndocrinolInvest，2016，39（3）：333-340.4 Zhang L，Peng X，Zhao B，et al.Clinical and laboratory features of female Gitelman syndrome and thepregnancy outcomes in a Chinese cohort J.Nephrology（Carlton），2020，25（10）：749-757.5 Howell SL，Taylor KW.Potassium ions and the secretion of insulin by islets of Langerhans incubated invitro J.Biochem J，1968，108（1）：17-24.6 Tseng MH，Yang SS，Hsu YJ，et al.Genotype，phenotype，and follow-up in Taiwanese patients with salt-losing tubulopathy associated with SLC12A3 mutationJ.J Clin Endocrinol Metab，2012，97（8）：1478-1482.7 Gommers LM，Hoenderop JG，Bindels RJ，et al.Hypomagnesemia in type 2 diabetes：a vicious circle?J.Diabetes，2016，65（1）：3-13.8Blanchard A，Vallet M，Dubourg L，et al.Resistanceto insulin in patients with gitelman syndrome and aA.突变基因序列片段缺少碱基 C（c.1740delC），表达的蛋白水平为 p.Met581fs；B.突变基因序列片段里碱基 C 突变为碱基 T（c.179CT），表达的蛋白水平为 p.Thr60Met。图 1 突变的 SLC12A3 基因测序图谱第 45 卷4 期2023 年 4 月宁夏医科大学学报Journal of Ningxia Medical University429宁夏医科大学学报45卷（上接第 427 页）subtle intermediate phenotype in heterozygous carriers：a cross-sectional study J.J Am Soc Nephrol，2019，30（8）：1534-1545.9 Gallagher H，Soar J，Tomson C.New guideline for perioperative management of people with inherited salt-wasting alkaloses J.Br J Anaesth，2016，116（6）：746-749.10 Wang F，Shi C，Cui Y，et al.Mutation profile andtreatment of Gitelman syndrome in Chinese patientsJ.Clin Exp Nephrol，2017，21（2）：293-299.11Wang F，Shi C，Cui Y，et al.Mutation profile andtreatment of Gitelman syndrome in Chinese patientsJ.Clin Exp Nephr