“无为”之为_ICU终末期患者照护的哲学思考_程瑜.pdf

摘要：当患者进入生命终末期时，无为的状态就是顺应天命，不做过多治疗，不刻意追求患者生命的长度，但同时不是什么都不做，而是在符合某个价值观体系下努力实现患者的愿望，实现圆满结局。在提高患者舒适度，减少痛苦的同时，要推崇“有为”的价值体系，以患者及家属的多元愿望为指引，协助其圆满走完人生。对于医护人员，则需要加强医护人员的生命教育，加强专业训练，使得医学技术与患者的身心和谐一致，给予适当的关怀和照护，很放松自然地去帮助患者实现愿望。关键词：重症监护室；终末期；无为；照护中图分类号：C95文献标识码：文章编号：（23）1012306本文系阐释党的十九届四中全会国家社科重点课题“构建中国特色社会主义普惠性安宁疗护体系研究”（批准号：20AZD070）阶段性成果。作者简介：吴杏兰，女，广西贵港人，中山大学社会学与人类学学院博士研究生，主要从事医学人类学研究。通讯作者：程瑜，男，湖北红安人，中山大学医学院教授，中山附属第七医院、中山大学社会学与人类学学院双聘教授，主要从事医学人类学、医学社会学研究。“无为”之为：ICU终末期患者照护的哲学思考程瑜吴杏兰（中山大学，广东广州510275）一、研究缘起重症监护室（Intensive Care Unit，简称ICU）是重症医学学科的临床基地，主要对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危险因素的患者提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。进入重症监护室，重症患者往往游走于生死边缘，即生命形式的模糊地带1。在这个过程中，不仅治疗上出现了价值意义的阻滞，患者所处的社会关系也随时有可能解体。面对治疗上的阻滞，家属往往被赋予了掌握患者“生死大权”的使命，以医疗决策代理人的身份在医疗方案上做决定2。这不仅需要在医疗费用和家庭生活质量之间进行权衡，还要面对患者身体上、心理上和精神上的痛苦，以及医疗决策的痛苦和家庭社会伦理道德的“拷问”3。作为高新技术的代表，重症监护室借用先进的医学技术和高新的医疗设备仪器积极救治生命，创造医学奇迹，但另一方面风险与希望如影随形4，再The Action of Wuwei:Philosophical Thinking on the Care of End-of-life Patients in ICUCHENG Yu WU Xing-lanAbstract:When the patient enters the end of life,the state of the Wuwei is to conform to the destiny,but not to do too much treatment todeliberately pursue the length of the patients life.At the same time,it doesnt mean to do nothing,but to make an effort realize thepatients wishes and achieve a satisfactory ending in line with a certain value system.Measures of improving comforts and reducing painsof ICU patients should be implemented.Moreover,the“Youwei”value system should be promoted,so that the fulfillment of life can berealized according to the multiple wishes of patients and their families.For medical staff,it is necessary to enhancing education for theirlife and strengthen professional training.In this way,the medical technology is in harmony with the patients body and mind to giveappropriate care and care to them and can help the patient to achieve their wishes in a comfortably relaxed and natural states.Keywords:The intensive care unit;End-of-life;Wuwei；Care人类学研究123DOI:10.15899/ki.1005-5681.2023.01.017第 34 卷第 1 期2023 年 3 月先进的设备和高超的医疗技术都有可能失败，医疗技术越来越高端，患者所承担的风险和所遭遇的痛苦却并未减少5。高新生命技术对人类社会的影响深远，在高新技术干预人体过程中涉及不确定的因素，甚至出现新的问题，从而引发人们强烈的道德伦理危机，增加医疗负担6和社会苦难7，引起人们深层的忧虑8，人们陷入医学干预与生存意义的困境之中。这种困境更多地体现在ICU生命终末期患者的治疗上。积极救治是重症监护室的基本治疗原则，但维持患者及家属的求生愿望，人为地改变患者自然死亡的进程、低质量地延长生命使得重症监护室备受争议9101112。人们倡导在生命终末期患者治疗上采取顺其自然的态度，但其做法又与重症监护室的治疗原则相冲突，且医学的不确定因素给医疗决策增加了困难13。积极求生的“有为”干预与顺其自然的“无为”而治之间非此即彼的两难选择似乎没有破解之道，导致重症监护室在终末期患者的治疗上陷入困境。那么，对于ICU终末期患者，积极救治与安宁疗护两难困境的破解之道何在？想要回答这个问题，需要从哲学根源上寻找答案，对积极“有为”与自然“无为”进行哲学的终极思考。二、无为与有为的辩证关系及对医学观的影响在治疗观念上，积极救治与安宁疗护二者之间是非此即彼的对立关系，但在医疗实践中，二者并非是完全对立的。回到哲学辨析上，代表积极救治的“有为”干预与代表安宁疗护的“无为”，实际上是辩证统一的关系。因此，需要对无为与有为的关系进行辩证分析，并探讨它们对医学观的影响。（一）无为与有为的辩证统一“有为”与“无为”是中国哲学史上探讨统治者管理国家社会策略的两个哲学范畴14。春秋战国时期主要有两种思想：一是以儒墨法家为代表的“有为”主张，建议政治家积极地建构政治社会秩序；一是以老子为代表的道家“无为”，要求政治家“因循自然”“知止”“克制”“无为”15。从政治的角度出发，法家既提倡依法“有为而治”，又希望建立一套比较完备的法治体系和运行机制以使君臣上下有序、“无为而治”，但法家倡导的“无为”容易沦为君主专制和独裁的工具，“有为”与“无为”的界限进一步模糊而带来秩序的混乱16。“有为派”探讨的是如何从有为的治理达到无为的状态，而“无为”派研究如何从无为的状态起到“无不为”的作用。二者的争论体现了“无为”与“有为”在哲学上的辩证统一关系，也彰显了积极治理与顺应自然法则之间的平衡的重要性17。“有为”是积极改造周围世界的实践，强调人的主观能动性，有意识地管理、控制自然和社会环境，是正面而积极的18。“无为”是道家创始人老子提出的概念，从字面意思上理解，“无为”即不做任何事情。但实际上道家学派的“无为”思想并非消极态度，而是强调按客观规律办事才能达到和谐的状态。老子阐发了“道无为而任万物自然”和“圣人无为而任百姓自然”的思想，倡导“无为而治”，顺应自然，充分尊重、调动并利用人体、自然与社会的机制而实现对个体与国家的治理，达到“无为”的状态则“无不为”19。从道家学派的主张来看，“无为”是一种个人和谐的状态，也即“行为从一个人自发倾向中即时地、自由地流淌出来，然而却与身边环境的种种规定完全适应，又与传统的道德规范相和谐”20。可以看出，这种“无为”观所提倡的和谐状态不仅仅是个体身心的和谐，还包括与周围环境的自然和谐，以及与传统道德规范的社会和谐，是一种“天人合一”的状态21。这种状态强调不刻意追求，是自然地去做事而自然而然地呈现出来，但是这种状态涉及的不仅是身体，还有复杂的认知，需要从各方面进行修炼22。修炼的技能是独一无二的、无法超越的至境，是最重要的精神理想：“要实现这种理想，就得把个人与更大的宇宙规范秩序联系起来，此外，还要勾勒出人性与这种秩序的关系”23。要达到这种状态，就需要修炼，使自己达到快速自然反应的热认知状态，从而非常自然地做一件事，且毫不费力，就如同庖丁解牛一般24。“无为之为”显示了“无为”的矛盾统一性：道家学派强调顺其自然，但其提倡的“无为”有明确的价值取向，它谋求安身立命与社会的长治久安，注重精神的自适与朴真，关注事物的统一性与整体性25。与“有为”相比，“无为”更强调一种平衡的技巧，强调努力打磨自我，但这种努力发于内心的认可而不致于用力过猛，让自己的行为符合某个价值观系统，从而实现精神上的追求，保持内心与自然、社会的平衡，从而达到无为的状态26。实际上，不管是“有为”还是“无为”，都强调为了达到某种目的而努力，124只不过“有为”有着强烈的价值取向与积极干预，而“无为”则强调努力又不刻意地达到“天人合一”的和谐状态。“无为”并不排斥“有为”，其内在的矛盾统一特性要求个体在价值与自然法则之间寻找平衡27。（二）医学中的“无为”治疗观现代医学是一种积极干预人体疾病状态的医学，现代医学技术突飞猛进的发展攻克了许多医学难题，让人类免受许多疾病的病痛困扰，大大提升了人类的平均寿命水平和健康水平。但是“有为”的现代医学在发展过程中出现了一些新的问题，比如过度医疗28、技术干预所带来的非人衍生物29和伦理道德问题3031等，让人们重新反思健康与生命的真正意涵。从哲学的角度出发，人们在批判“有为”的积极干预之上重申了“无为”的治疗观，讨论的焦点在于如何把握治疗的度。从道家学派创始人老子的观点出发，健康的状态是“得道”的状态，身心合一、物我合一、道体合一，是完整的天人合一状态。自然无为，没有外界力量的干预，体现了身心一元论的健康观；而庄子则提倡身心二元论的健康观，不注重形体的健康，更多关注心神修养而达到内心的安宁和精神心灵的满足32。从这个层面上看，健康是个人内心与外界相契合的状态，而要达到这种状态，需要长期的“养生”，也即“健康”是一种长期实践的过程，是一段需要进行协调的历程33。从健康观到医疗观，“无为而治”的思想在中国医学实践中有着深远的历史渊源。中医学治“未病”与“已病”的总原则是扶正祛邪、调整阴阳平衡，对于轻症疾病，侧重调整饮食起居，无需医疗干预；对于医疗干预，强调“治病留人”，避免损伤正气而造成“二次打击”；对于不可逆疾病，无为观强调放弃积极的治疗手段，倡导临终关怀34。在晚期疾病的治疗上，需要加强护理和心理照护，而无需治疗干预。“无为”并非是一种消极的治疗态度，而是理智的、科学的、积极地满足患者及家属的需求与协调社会有限医疗资源进行合理配置的治疗观35。“无为”的医学观一方面倡导顺应自然规律的养生平衡与终末期治疗上不干预的思想，另一方面也是对“有为”的积极干预的医学观进行批判反思，同时弥补了现代医学中“有为”干预的不足。但这种对于终末期疾病治疗的“无为”观更多的是对人们治疗态度的引导，在临床工作中，如何平衡“有为”的积极干预与“无为”的临终关怀变成了一个实践难题。医疗先进技术的引进，法律法规的硬性规定和对死亡的规避使人们采取积极治疗的方式应对终末期疾病，而先进技术的使用让终末期治疗的风险与回报不确定性进一步增大36。“无为而治”是建立在对疾病病情和转归的准确判断的基础之上的，进而遵循疾病发展的客观规律顺势而为37。因此，ICU终末期患者的治疗对医护人员提出了更高的要求。这些要求实际上就是有为的思想，要求精准判断和适当干预。另一方面，“无为”秉持自