非心脏外科择期手术患者手术...生高血压危象的影响因素分析_韩彬.pdf

临床论著非心脏外科择期手术患者手术室发生高血压危象的影响因素分析韩 彬 鲍 林 贾茜茜 郭向阳（北京大学第三医院麻醉科，北京）【摘要】目的 探讨非心脏外科择期手术患者手术室发生高血压危象的影响因素。方法选择 年 月 年 月在我院行非心脏择期手术，入手术室发生高血压危象（血压超过 ），导致择期手术延迟的患者为病例组。采用 配对病例 对照研究设计，选择同期未发生入手术室高血压危象的患者为对照组。采用单因素分析和多因素 回归分析筛选手术室发生围术期高血压危象的影响因素。结果 单因素分析显示、术前高血压分级、高血压危险分层、低密度脂蛋白、脑血管疾病史差异有显著性（）。将有显著性差异的变量纳入多因素 逐步回归分析，结果显示术前 级高血压（，）、级高血压（，）、脑血管疾病史（，）、低密度脂蛋白水平升高（，）是入手术室发生高血压危象的独立影响因素。结论 患者术前较高的高血压分级（级或 级）、脑血管疾病史、低密度脂蛋白水平升高是非心脏外科择期手术患者入手术室发生高血压危象的影响因素。【关键词】围术期高血压危象；高血压分级；脑血管病；低密度脂蛋白文献标识：文章编号：（）：，：，：【】（），（）（，.），（，），（，），（，）（），【】；中国微创外科杂志 年 月第 卷第 期 ，基金项目：北京大学第三医院创新转化基金项目（）通讯作者，：目前我国高血压人数已达到 亿，岁以上患高血压的居民占 。年 月，国家心血管病中心、中国医师协会等联合发布中国高血压临床实践指南，将中国成人高血压诊断标准由 下调至 ，按照第 次全国人口普查数据，估算中国高血压患者人数将再增加 亿多。围术期高血压是指从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期间内，患者血压（收缩压、舒张压或平均压）升高幅度大于基础血压的，或收缩压 和（或）舒张压 。目前，高达 的非心脏手术患者存在围手术期高血压。围手术期高血压会增加手术出血、诱发或加重心肌缺血、心律失常、脑卒中和死亡率，围手术期血压越高，发生不良事件的风险就越大。围手术期高血压危象是指围术期出现短时间血压增高，并超过 。围手术期高血压当患者入手术室血压高于 ，围术期心脑血管意外等不良事件发生率明显增加，因此，国际上将入手术室血压高于 作为推迟择期手术的标准。对于即将实施非心脏手术的高血压患者，应进行充分的术前评估和准备，因为患者一旦发生围术期高血压危象，不仅患者围术期风险明显增加，也会导致手术推迟，影响患者就医效率及医院周转效率，对患者生命健康及医患经济效益均产生不利影响。本研究对非心脏外科择期手术患者入手术室发生高血压危象（入手术室血压高于 ）的影响因素进行分析，旨在为更好地控制术前血压，减少围术期并发症，降低择期手术推迟率提供一定的依据。对象与方法 对象纳入标准：年 月 年 月拟在我院行非心脏手术，入手术室血压超过 ，抗焦虑药（咪达唑仑 ）观察 后血压仍高于 ，导致择期手术延迟的患者。排除标准：年龄 岁，拟急诊手术，入手术室后给予除抗焦虑药外其他药物，临床资料不完整者。最终纳入 例（病例组），病例组和对照组按 匹配，匹配条件为性别和手术方式相同（该条件下符合对照组标准的患者为 例），匹配后选择 例入手术室未发生血压超过 作为对照组。方法通过医院电子病历系统查询 组患者的临床资料，包括年龄、性别、非心脏手术危险分层（低危、中危、高危）、麻醉方式（全麻 非全麻）、吸烟史、术前高血压分级（、级）及高血压危险分层（低危、中危、高危、极高危）、术前住院期间血压（每日病房测量血压的平均值）、糖尿病、脑血管疾病史及心脏病病史、术前血红蛋白、肌酐及低密度脂蛋白水平、拟手术季节等。非心脏手术的心脏危险分层：低危手术（心脏风险 ），包括内镜手术、门诊手术、白内障手术、浅表部位手术、乳腺手术；中危手术（心脏风险 ），包括腹部 胸腔手术、甲状腺手术、颈动脉内膜剥离术、矫形外科手术、前列腺手术；高危手术（心脏风险 ），包括主动脉或其他大血管手术、外周血管手术。高血压分为 级：级指收缩压 ，和（或）舒张压 ；级指收缩压 ，和（或）舒张压 ；级指收缩压 ，和（或）舒张压 。高血压危险分层是在高血压分级的基础上，根据患者的危险因素和病史来区分的，分为低危、中危、高危、极高危。级高血压：不合并危险因素以及临床疾病为低危患者；如果合并 个危险因素为中危；合并 个危险因素或有靶器官的损害为高危；已经出现临床并发症或合并糖尿病为极高危。级高血压：不合并危险因素为中危；合并 个危险因素为中危；合并 个危险因素或存在靶器官损害为高危，出现临床并发症或合并糖尿病为极高危；级高血压：不合并危险因素为高危；合并 个危险因素为极高危；合并 个危险因素或者出现靶器官损害为极高危；合并临床并发症或者糖尿病为极高危。高血压危险分层的危险因素包括高血压、男性 岁、女性 岁、吸烟、糖耐量异常、血脂异常、冠心病家族史、腹型肥胖等。靶器官损害包括左心室肥厚、颈动脉超声可见斑块以及微量白蛋白尿等。伴发临床并发症，指出现脑血管疾病，如脑缺血、脑梗死；心脏疾病，如心梗、心绞痛、心力衰竭；肾中国微创外科杂志 年 月第 卷第 期 ，脏疾病，如糖尿病肾病、肾功能受损、肌酐升高以及外周血管疾病和视网膜病变等。脑血管疾病史：患者主诉脑梗死或脑出血史，发病当时有医院就医记录，有明确的临床症状及影像学检查确诊的脑血管病。拟手术季节分为春夏季手术（每年 月）和秋冬季手术（每年 月 次年 月）。手术时间分为下午 点（）前入手术室和下午 点后入手术室。统计学分析采用 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料用 表示，组间比较采用独立样本 检验；计数资料采用 检验。单因素分析差异有显著性的变量进一步行多因素非条件 回归分析。双侧检验，差异有统计学意义。结果 一般资料本研究共纳入 例，男 例，女 例。年龄 岁，（）岁。腹部手术 例（病例组 例，对照组 例），骨科手术 例（病例组 例，对照组 例），泌尿系统手术 例（病例组 例，对照组 例），妇科手术 例（病例组 例，对照组 例），其他手术 例（病例组 例，对照组 例）。病例 组 术 前 住 院 期 间 收 缩 压（.），舒张压（），明显高于对照组收缩压（）和舒张压（）（，；.，）。影响因素分析单因素分析显示、高血压分级、高血压危险分层、低密度脂蛋白、脑血管疾病史差异有统计学意义（），见表。将有显著性差异的变量纳入多因素 回归分析，设定术前高血压分级、高血压危险分层为哑变量，结果显示术前较高的高血压分级（级和 级）、脑血管疾病史、低密度脂蛋白水平异常是入手术室发生高血压危象的影响因素（表）。讨论围术期入手术室发生高血压危象的影响因素非常复杂，且为多因素共同作用的结果。本研究选取入手术室后采用抗焦虑药后仍发生高血压危象的患者作为病例组，一定程度上控制术前紧张焦虑情绪程度不同造成的血压升高因素。病例组与对照组按 进行配比，配比条件采用性别和手术方式相同，选取已报道的各可能相关因素作为研究因素，采用 回归模型分析，最后入选的是与围术期入手术室发生高血压危象存在紧密联系的因素。对围术期入手术室发生高血压危象的多因素 回归分析显示，术前较高的高血压分级、脑血管疾病史、低密度脂蛋白水平异常是入手术室高血压危象的影响因素。术前较高的高血压分级本研究高血压分级是单纯按照血压水平进行分级，高血压危险分层是综合评价高血压水平及合并的靶器官损害，评估出高血压患者的心血管风险。本研究结果显示术前较高的高血压分级是围术期入手术室发生高血压危象的影响因素，术前高血压分级为、级的患者较无高血压的患者发生手术室高血压危象的风险分别增加 倍和 倍。高血压危险分层并不是入手术室发生高血压危象的影响因素，说明更好的术前血压控制是减少发生入手术室发生高血压危象的最重要措施。目前，国际上将收缩压高于 和（或）舒张压高于 定义为高血压，我国成人高血压诊断标准由 下调至 。当高血压患者的血压为 ，并不需要立即进行药物治疗。指南建议利用绝对心血管风险确定血压 时的高危状态，包括 岁及以上、糖尿病、慢性肾病、已知的心血管疾病；当血压 时，高危个体开始药物治疗。当血压 时，非高危个体将开始药物治疗。治疗目标血压为 。另外，在 岁及以上人群中，目标血压是收缩压 ，且并未推荐舒张压目标。当血压高于目标值 时，应使用 种具有互补作用机制的药物进行治疗。本研究病例组住院期间收缩压和舒张压显著高于对照组（）。病例组 例术前否认高血压病史，但住院后在病房的血压为（.）（.），明显高于正常血压水平，说明中国微创外科杂志 年 月第 卷第 期 ，表 非心脏外科择期手术患者手术室发生高血压危象的单因素分析（）变量病例组（）对照组（）（）值 值男性 年龄（岁）全麻 手术危险分层 低中危 高危高血压分级 无高血压 级 级 级高血压危险分层 无高血压 低中危 高危 极高危合并心脏病 合并糖尿病 脑血管疾病史 血肌酐（）血红蛋白（）低密度脂蛋白（）吸烟 手术季节 春夏季 秋冬季手术时间 上午入手术室（前）下午入手术室（后）表 非心脏外科择期手术患者手术室发生围术期高血压危象的多因素 回归分析变量 值标准误 值 值 高血压 级 高血压 级 高血压 级 高血压危险分层低中危 高血压危险分层高危 高血压危险分层极高危 脑血管病史 低密度脂蛋白（）常数项 患者术前血压存在明显监测不足及控制不佳的问题。改善这个问题，需要在患者预约择期手术或住院后发现血压异常时，门诊医师或病房医师能够对其血压水平给于充分的评估和重视，及时发现患者的血压异常并调整治疗策略，采用动态血压监测、心血管专业会诊评估、调整抗高血压药物剂量或种类等策略，将调控血压的时间窗前移，尽量在患者术前完成血压的良好控制，而不是在入手术室发生高血压危象暂缓择期手术后再进行血压调控，。术前脑血管疾病史研究，显示原发性高血压与糖尿病、心血管病、脑血管病、高脂血症及肾脏疾病存在相关性，因中国微创外科杂志 年 月第 卷第 期 ，此，本研究将心脏病、糖尿病、脑血管病、肌酐、低密度脂蛋白水平等作为研究因素进行分析，结果显示脑血管疾病史及低密度脂蛋白异常为入手术室发生高血压危象的影响因素，有脑血管病史患者较无脑血管病史患者发生入手术室高血压危象的风险增加 倍。冠心病、糖尿病、高脂血症、动脉硬化、肾病、脑梗死与高血压存在共病机制，心脏、肾脏和脑血管疾病以及吸烟会增加高血压危象的风险。本研究和上述研究结论的差别可能来自于研究人群的不同。拟择期手术患者通常经过手术科室医师的初步评估，甚至有些经过麻醉门诊评估或住院后内科专科会诊，对于部分影响因素已做了初步调整或控制。相较于心血管疾病及糖尿病等易于从术前常规检查中发现异常的慢性疾病，术前脑血管疾病尤其是未遗留明显后遗症状的脑血管疾病更易被术前评估所低估。高血压与脑血管疾病显著相关，且高血压分级越高，发生脑血管疾病的风险越高。一项针对中国人群的研究显示，即使是 级高血压患者，发生脑卒中及脑出血的风险也是非高血压患者的 和 倍。因此，高血压合并脑血管疾病史患者更易发生入手术室高血压危象，术前应充分重视这部分人群的神经系统功能评估保护及血压控制，包括调整血糖及血脂水平，明确或治疗卒中相关动脉粥样硬化，专科会诊调节控制血压用药等。此类措施不仅可以减少发生入手术室高血压危象风险，也可以减少该人群围术期再发生脑血管意外的风险。术前低密度脂蛋白异常低密度脂蛋白异常在术前评估中也是比较容易被忽略的项目。国内外指南及专家共识对拟行择期手术患者的心功能、肺功能及肾功能都提出了控制目标，但对血脂水平尚没有明确的控制目标，因此，即使在术前已经发现患者低密度脂蛋白水平异常，手术医师也一般不会因建议患者控制血脂水平而推迟择期手术。但很多研究，提出控制低密度脂蛋白水平异常对手术患者的益处，包括减少手术相关并发症，改善患者预后等。因此，高血压合并低密度脂蛋白水平异常患者应得到医师更多关注，术前应对患者血脂及血压水平进行更充分的评估和控制。综上，我们认为术前较高的高血压分级、脑血管疾病史、低密度脂蛋白水平异常是入手术室高血压危象的影响因素，需要手术医师及专科医师术前早期发现非心脏外科择期手术患