《中国医疗保障发展报告》出...在医院医保管理中的应用研究_李冬梅.pdf

书讯广告书名：中国医疗保障发展报告主编：郑功成出版社：社会科学文献出版社ISBN：9787522811000中国医疗保障发展报告出版：大数据分析在医院医保管理中的应用研究中国医疗保障发展报告数据显示我国已经构建起了世界上最大的医疗保障体系，惠及了13亿多中国人民，然而随着对医院医保管理的高质量要求，各医院越来越重视建立健全院内医保质量管理体系，医保管理质量考核，规范医疗服务质量，新时期面临的新挑战日益严峻。在建设有中国特色医疗保障制度走向成熟、定型的时期，其改革与发展值得追踪研究，推进医院医保的管理成为医保工作的主要方向。医保管理帮助充分调动医务人员贯彻执行医保政策的自觉性，推动了医院医保管理向高品质、规范化发展。大数据分析能够给医保管理提供借鉴，使得管理具有科学性，以此提升自身的医保管理水平，对医保管理工作的认识和重视，对医保管理的主动性，实现医院的高质量发展。中国医疗保障发展报告指出经过20多年的探索，我国的医疗保障改革取得了很大成就，目前正在从长期试验性改革状态走向促使医保制度基本成熟、定型的关键时期。大数据分析能做到实时了解医保管理情况，细致做好工作分类，有条不紊地完成医保管理工作。中国医疗保障发展报告是郑功成主编的，由北京：社会科学文献出版社2021年9月份出版的，本书旨在介绍两年的时间内的全国医疗保障系统信息化建设。医疗保障则是化解人生疾病风险、促进人民健康的基本制度保障。本书作为新时期对我国医疗保障制度发展进行追踪研究的一个起点。本书是2018年国家医疗保障局成立以来，首个全面评估中国医疗保障改革与制度建设的总体发展情况的著作。2018年国家医疗保障局成立，一举扫除了长期制约医疗保障改革的体制性障碍，实现了全国医疗保障事业的集中统一管理，新的局面自此打开。城乡分割的居民基本医疗保险制度稳步整合，医保信息标准化建设全面推进，医保欺诈、药价虚高等现象得到初步遏制，医疗保障制度的保障功能持续增强，特别是在医保扶贫、抗击新冠肺炎疫情中发挥了有效功能。本书面向医院管理者，通过数据分析为医院管理提供可靠依据。对大数据的信息化管理，能够与医保积极沟通反馈，帮助医院分析保障医疗质量。1.大数据的应用大数据成为我国医疗保障系统中不可或缺的重要组成部分，为医院管理和患者创造了巨大的价值。在医疗保险领域，大数据分析可有多方面的应用，包括保障设计及精算定价、理赔运营管理、对医疗机构的管理、市场和销售推广、及对跨多个领域的决策支持。大数据的应用是以数据为基础的客观分析，一个好的大数据分析不仅可以应用于临床医学讨论，医疗服务模式转型进展，还对院内领导者科学管理提供数据支持帮助医院医保执行科学有效的支付方案与激励机制。大数据管理分析应用于科学合理的评估医疗费用及质量，从而为包括总额控制在内的多种支付方式提供一定的支持。医疗过程的评估和医疗结果的评价是数据管理的主要目的，促进高质量的医疗服务形成。医院医保数据管理应用的关键在于保证医疗质量的前提下应用数据来有效控制医疗费用。大数据管理为医院医保找出费用的关键驱动因素，以此作为战略决策的依据，帮助医院管理者有针对性的制定措施解决问题关键。数据管理应用能够找到问题，经过数据分析的支持，对医院医保的进一步理解，明确问题所在，及时发现早期问题，加强对医院医保的管理。数据分析做到严格遵守数据的保密和安全规定，由指定人员负责数据分析管理，帮助医院监督检查医院医保数据的管理。强化医院内部各个科室的管理，实现医疗保障信息系统数据的快速统一，持续优化完善医院医保数据系统的功能，实现医院医保大数据管理和分析制定。2.大数据对医保管理的优势大数据化管理深入推进，患者的平均住院费用和药品费、医院花费耗材费均显著下降，患者自付比例金额下降。数据化分析出在医院的正确领导和院内各个科室的支持和共同努力下医院医保管理取得了良好的效果。针对不同患者制定数据分析，使得医院做好数据分析工作，帮助医生判断每个患者的诊断和费用超支情况。大数据分析在于将不同类型不同来源的数据有序化，从而在医院医保领域数据挖掘奠定基础。大数据分析帮助医院找出和解决理赔费用风险问题，针对性解决分解住院、不合理医疗检查项目、不合理高值医用耗材、诊断和处方药品指征不匹配、药品剂量超标等。充分实现大数据分析为医院医保管理和医院发展带来的价值，促进对疾病治疗费用的深度分析及对参保群体医疗费用风险的科学评估。大数据对医保管理的优势在于推进医院医保数据标准化建设，完善医院医保基础业务数据，实现医院医保数据格式标准、字段完整、信息准确，增强医疗保障数据管理的连贯性、关联性和完整性。目前，医院医保对数据管理仍然有较大提升和改进空间，针对不同疾病、不同分期，医院医保应做到实施相应的规范治疗，从而有效地改善医院医保患者的健康状况、控制风险，实现医院医保的管理目标。（作者：李冬梅衡水市人民医院医保处河北衡水）