胆囊印戒细胞癌并肾透明细胞癌1例并文献复习_王涛.pdf

医学理论与实践2023年第36卷第8期Vol.36，No.8，Apr2023J Med Theor Prac胆囊印戒细胞癌并肾透明细胞癌 1 例并文献复习王涛1，2杜丹1，21三峡大学，湖北省宜昌市443002;2三峡大学第二人民医院关键词胆囊印戒细胞癌肾透明细胞癌病例分析中图分类号:737 11;735 8文献标识码:Bdoi:10.19381/j.issn.1001-7585.2023.08.037胆囊印戒细胞癌(Signet ing Cell Carcinoma)是胆囊腺癌的罕见类型，其发病率低，侵袭性高，早期远处转移，临床症状不典型，大多为胆囊切除后偶发肿瘤，已知文献多为个案报道，也少有合并多种肿瘤的情况。本文介绍 1 例因肾肿瘤入院治疗同时行胆囊切除，偶发胆囊印戒细胞癌患者的诊疗经过，并结合文献进行复习，以期提高对该肿瘤的认识1。1病例资料患者男，59 岁，2021 年 9 月因间断发热伴左侧腰部疼痛入院，无黄疸、恶心呕吐等消化系统症状。既往有糖尿病病史 5 年。门诊检查下腹部 CT 提示左肾上极占位。入院检查肾功能、甲胎蛋白正常，肝功能:谷丙转氨酶 540U/L、谷草转氨酶 562U/L;碱性磷酸酶 654U/L;糖类抗原 199(CA19-9):400U/L;癌胚抗原(CEA):9 10ng/ml;双肾 CT 增强:左肾占位(见图 1)。胆囊超声及磁共振胰胆管造影:胆囊体积增大、肝总管受压、肝内胆管扩张(见图 2)。以左肾肿瘤、胆囊结石行肾肿瘤根治性切除+胆囊切除术，术后病理学检查:(1)(左肾)透明细胞性肾细胞癌，WHO/ISUP 分级，G2。肾窦脂肪及肾周脂肪见癌累及、输尿管断端及肾门血管断端未见癌累及。免疫组化结果:CK7(+)，CKpan(+)，CD117(+)，CD10(+)，Pax-8(+)，Vimentin()，Ki67(+，10%)，EMA(+)，P504s()。(2)(胆囊底部)印戒细胞癌(见图 3、4)。术后 3 周，行胆囊肿瘤根治术(肿瘤向上侵犯至左右肝管分支处，向下至胰腺上方，无法实现 0 切除，行肝 S4b 段切除+肝门胆管整形+T 管引流术)，术后病理学检查:(肝 S4b 段)转移性低分化腺癌(见图 5)。胆囊癌分期为 T4N2M0。术后 1 个月开始给予患者 3 周 1 个周期的全身化疗+免疫治疗(吉西他滨、替吉奥化疗+信迪利单抗)。术后复查肿瘤标志物逐渐降低，2022 年 2 月复查结果示:CA19-9:360 20U/L;CEA:5 60ng/ml;糖类抗原 125:83 54U/L。2022 年 6 月复查结果示:CA19-9:118 90 U/L;CEA:3 71ng/ml;血肌酐:105mol/L。T 管造影显示肝内、外胆管通畅(见图 6)。无明显骨髓抑制及其他严重并发症，肝功能基本正常。图 1上腹部增强 CT:左肾占位图 2MCP:胆总管受压、肝内胆管扩张图 3肾透明细胞癌(HE+免疫组化，400 )图 4胆囊印戒细胞癌(HE，400 )图 5肝转移性腺癌(HE，400 )图 6T 管造影:肝内、外胆管通常2讨论胆囊癌是胆道最常见的恶性肿瘤，腺癌是胆囊癌中最常见的组织学类型(80%95%)，而印戒细胞癌(SCC)是腺癌的一种特殊类型，其起源于黏膜固有层未分化的干细胞，其细胞质中产生的丰富黏蛋白，将细胞核推挤于细胞的一侧，形成组织学上典型的上皮细胞“印戒”外观，大体形态上，可局部或均匀地生长在胆囊表面，通常可以使胆囊壁平滑均匀地增厚1。与其他腺癌相比，SCC 具有分化差、弥漫性浸润、生长迅速、高度侵袭性、早期诊断困难等特点2。SCC 主要分布于消化系统。不同地区的发病率统计数据不一，但大致趋势相同。根据日本病理尸检病例的年度报1631J Med Theor PracVol.36，No.8，Apr20232023年第36卷第8期医学理论与实践告显示，胃 SCC 位于总印戒细胞癌发病率的首位，约占86 8%，而胆囊印戒细胞癌罕见，约占 2 5%，且其预后比胃SCC 更差。而基于监测、流行病学和最终结果(SEE)数据库对美国人口的统计表明，24 171 例印戒细胞癌患者中，胆囊 SCC 占 1 0%。而在 SEE 数据库中，统计了 22 781 例胆囊腺癌，其中 377 例(1 7%)为胆囊印戒细胞癌，发病率为每年 0 02/100 000，女性发病率高于男性，1 年和 5 年肿瘤特异性生存率分别为 29 0%和 6 5%，中位生存期为 6 4 个月3。胆囊 SCC 的发病原因可能与多个因素相关。胆石症是胆囊癌的独立危险因素，60%90%的胆囊癌中存在胆结石，且大多数为胆固醇结石。其他风险因素包括肥胖、多胎、慢性细菌感染(如伤寒沙门菌、副伤寒、幽门螺杆菌)等，而胰腺和胆管的异常解剖关系，导致胰液回流到胆总管，引起的上皮化生和发育不良也与胆囊癌相关4。也有相关文献提示，汽车、橡胶、木制家具、纺织和金属制造业等工作与其发病密切相关5。胆囊 SCC 表现为去分化、高度恶性和侵袭性，但其发生机制尚未完全阐明。现有研究认为，除了基本的转化突变来增加恶性表型外，ErbB2/ErbB3 复合物的激活，再通过其激活一系列下游蛋白，导致细胞间紧密连接消失，细胞间相互作用丧失，从而促进侵袭和转移，这可能是其高度侵袭性的分子机制，但并不完全清楚为何其在 SCC 的形成中占十分重要的作用6。由于 SCC 在胃上皮中更常见，因此也有人认为该肿瘤可能来自异位胃黏膜;另一种理论则认为 SCC 起源于胃型细胞化生7。胆囊 SCC 的临床症状是非特异性的，通常与胆囊炎相似，其早期无明显症状，现有报告的大多数病例均为晚期，在常规术前评估中可能不能对偶发胆囊恶性肿瘤进行术前诊断，主要依靠术后的组织病理学提供诊断依据。当其转移至肝脏、腹膜、局部淋巴结、皮肤、头皮、脑膜、骨、肺等部位，将导致相应症状8-9。目前认为根治手术联合化疗可能是胆囊 SCC 的最佳治疗方法，但尚无标准化方案与指南。统计显示，未接受手术和(或)化疗的患者预后明显较差，手术联合化疗可明显提高患者的生存率3。有报道称使用 5-氟尿嘧啶和亚叶酸治疗一名患有壶腹 SCC 和继发性骨转移的49 岁男性患者，提高了生存率和生活质量10，也有使用吉西他滨及铂类药物进行化学治疗，但效果不具有均一性11。目前，其一线治疗方案通常选用吉西他滨和顺铂，其优于吉西他滨单一应用;二线疗法包括化疗和/或小分子抑制剂的各种组合，包括VEGF 抑制剂、IDH1 抑制剂或 FGF2 抑制剂等。虽然有多种组合和靶向药物可供选择，但其最有效的二线方案仍难以确定，包括 PD-1 在内的靶向治疗方案并不能适用于所有的SCC 患者12。与此同时，单纯放疗并不能改善患者预后13。值得一提的是，手术效果不仅在于根治性切除程度，更与肿瘤分期相关，影响患者术后生存率的决定性因素是肿瘤生物学，即手术切缘状态是决定预后的关键因素，而非单纯的扩大根治术14。胆囊 SCC 患者手术与化学治疗的预后仍较差，胆囊单纯型 SCC 患者的平均生存期为6 个月，而混合黏液型 SCC 患者的平均存活期为 14 个月15，5 年生存率低于 12 6%3。近年来，随着免疫检查点抑制剂的研发，众多恶性肿瘤经免疫治疗得到了有效控制，但在 SCC中研究甚少，尚不能肯定其治疗地位。对于其更好的综合治疗方式还需要进一步研究，肿瘤疫苗及过继细胞移植等方法可能在未来 SCC 的治疗上给出更好的建议12。参考文献 1Paul A，Mukhopadhyay A，Ghosh SK，et al Paraneoplastic Derma-tomyositis in a Case of Gallbladder Signet ing Cell Carcinoma J Cureus，2020，12(9):e10730 2Wu SG，Chen XT，Zhang WW，et al Survival in signet ring cell car-cinoma varies based on primary tumor location:a Surveillance，Epi-demiology，and End esults database analysis J Expert ev Gas-troenterol Hepatol，2018，12(2):209-214 3Wang S，Li J，You J，et al Clinicopathological characteristics andprognosis of signet ring cell carcinoma of the gallbladderJ BMCGastroenterol，2021，21(1):248 4Czyszczon IA，Alatassi H Signet ring cell carcinoma of the gallblad-der in a 22-year-old man:a case report and review of the literatureJ Int J Surg Pathol，2010，18(5):358-362 5Mondal SK Signet ring cell carcinoma of gallbladder with celiaclymph node metastasis in a young manJ J Cancer es Ther，2010，6(3):379-381 6Fukui Y Mechanisms behind signet ring cell carcinoma formation J Biochem Biophys es Commun，2014，450(4):1231-1233 7Acharya MN，Panagiotopoulos N，Cohen P，et al Poorly-differentia-ted signet ring cell carcinoma of the ampulla of Vater:report of arare malignancy J JOP，2013，14(2):190-194 8Naylor A，MacGregor JE，Hutcheon AW，et al Meningeal carcino-matosis from a clinically undiagnosed signet-ring cell primary in thegallbladder J Surg Neurol，1988，29(4):315-318 9Al KA，Nsour E，Alrubaye A，et al Poorly Cohesive Cell Carcinomaof the Gallbladder with Signet ings and Neuroendocrine-Like Mor-phology:A are Incidental Histopathological Diagnosis with Les-sons to Learn J Am J Case ep，2019，20:1558-1561 10Nabeshima S，Kishihara Y，Nabeshima A，et al Poorly differentia-ted adenocarcinoma with signet-ring cells of the Vater s ampulla，without jaundice but with disseminated carcinomatosisJ Fukuo-ka Igaku Zasshi，2003，94(7):235-240 11Hiraki M，Ueda J，Kai K，et al A Case of Signet ing Cell Carci-noma of the Gallbladder Which Was Treated by Aggressive Surger-y and Int