儿童蓝色橡皮疱样痣综合征1例_廖可心.pdf

病例报告病例报告DOI：10.11724/jdmu.2023.02.19儿童蓝色橡皮疱样痣综合儿童蓝色橡皮疱样痣综合征征 1 例例廖可心，侯朝，涂彩霞，张荣鑫（大连医科大学附属第二医院 皮肤科，辽宁 大连 116027）关键词蓝色橡皮疱样痣综合征；血管瘤；贫血；儿童中图分类号R758.69文献标志码B文章编号：1671-7295(2023)02-0190-03Blue rubber bleb nevus syndrome in a child:a case reportLIAO Kexin,HOU Zhao,TU Caixia,ZHANG Rongxin(Department of Dermatology,the Second Hospital of Dalian Medical University,Dalian 116027,China)Keywords blue rubber bleb nevus syndrome;hemangioma;anemia;children 1临床资料患儿，女，6 岁。因“全身散发蓝紫色皮疹 3 年，面色苍白、乏力 1 年”于 2020 年 2 月 27 日就诊于大连医科大学附属第二医院皮肤科。患儿 3 年前四肢出现散在蓝紫色斑疹、丘疹，足底皮损有轻压痛，未在意，背部出现皮下结节，伴疼痛，于外院就诊考虑为“淋巴管瘤”并行手术切除。1 年前无明显诱因出现面色苍白、乏力，就诊于当地医院，多次因血常规提示中度贫血，给予右旋糖酐铁口服，症状好转后自行停药。3 个月前，因贫血加重于当地医院血液科住院治疗，骨髓穿刺涂片提示“小细胞低色素性贫血”，结合贫血生化考虑缺铁性贫血。患儿因右肩部皮下结节伴疼痛，肩关节活动受限，行双肩部 MRI 后予手术切除，病理诊断为“血管瘤”。根据贫血情况给予输血及补充铁剂等对症治疗，患儿贫血状况改善后出院。为进一步明确诊断，遂来我科就诊，疑诊为蓝色橡皮疱样痣综合征（blue rubber bleb nevus syndrome，BRBNS），建议完善皮损组织病理及胃肠镜检查后再次就诊于我科门诊。患儿无类似疾病家族史。体格检查：体温 36.5，脉搏 106 次/min，呼吸 20次/min，血压 101/43 mmHg，体重 18 kg。神志清，精神尚可，营养中下，贫血貌，皮肤无黄染、出血点，余未见异常。皮肤科查体：全身散在 10 余个米粒至豆粒大小的蓝紫色斑疹、丘疹（图 1），无破溃出血。斑疹压之不褪色，丘疹压之缩小，松开后恢复原状。足底皮损较多，足底部分皮损有轻压痛。实验室及辅助检查：血常规：白细胞 5.28109/L、红细胞 3.021012/L、血红蛋白 63 g/L、血小板 301109/L、平均红细胞体积（MCV）73.2 fL、平均红细胞血红蛋白量（MCH）20.9 pg、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）285 g/L，粪便隐血试验阳性。血凝常规，尿常规，肝、肾功能，病毒标志物等正常。双肩部 MRI：左肩关节、肱骨近段、肋骨旁软组织内多发异常信号影；右肩关节软组织及上臂内多发异常信号影。胃肠镜检查显示：胃底，胃体，胃角，胃窦，十二指肠球部、降部见多个红色肿物，末段回肠见 2 个红色肿物，全结肠见 30 余枚大小不一、直径 0.33.5 cm 红色肿物，质软，血运丰富，可见破溃出血，考虑血管瘤可能性大（图 2）。小腿屈侧皮损组织病理检查：真皮和皮下组织内见较大血管腔，内含红细胞，管腔内衬内皮细胞（图 3）。结合患儿皮疹表现、组织病理学特征、胃肠镜检查、多系统受累及伴有贫血，诊断：儿童 BRBNS。治疗上，对症纠正贫血。由于患儿胃肠道内病变广泛，手术困难、风险大，建议于儿童专科医院进一步治疗。2021 年 10 月 15 日、2022 年 11 月 17 日分别对患儿进行电话随访，患儿家基金项目：辽宁省自然科学基金面上项目（2020-MS-262）第一作者简介：廖可心（1997-），女，硕士研究生。E-mail：L通信作者：张荣鑫，副教授。E-mail：zrx_190廖可心，等：儿童蓝色橡皮疱样痣综合征 1 例属自述已就诊于北京首都儿童医院，应用西罗莫司1.5 mg/d 口服，定期复诊监测血药浓度，患儿贫血明显改善，原有皮损部分消退，偶见新发皮损，无明显不良反应。2讨论BRBNS 是一种涉及多系统、多器官的罕见疾病，以皮肤和消化道多发性静脉畸形为主要表现，发病率约为 114 0001。这种静脉畸形一般发生于出生时或儿童早期，随着时间推移，其大小和数量逐渐增加，数目由几个至几百个不等。BRBNS 最常累及皮肤2，典型的皮损表现主要有 3 种1：（1）蓝色乳头状囊性隆起，质地柔软、易压缩，松开后迅速恢复原状；（2）海绵状血管瘤样病变（静脉畸形）；（3）蓝黑色的斑疹、丘疹，压之褪色。皮损的组织病理一般表现为缺乏特异性的血管瘤。BRBNS 其次累及消化道2，以小肠多见，消化道慢性失血和继发缺铁性贫血成为患者就诊的主要原因。除皮肤和消化道外，BRBNS 还可累及肌肉、关节、眼、脊柱、肾脏、肺、中枢神经系统等3。BRBNS 的发病机制尚不明确，有研究报道该病为常染色体显性遗传，与 9 号染色体短臂基因的突变有关4，此外，c-kit 表达增强、TEK 和 GLMN 的突变，可能与 BRBNS 的发病有关5-7。根据典型皮损、消化道内镜、影像学及组织病理学等检查，目前诊断 BRBNS不难。近来研究报道，新生儿体表静脉畸形上的蕨形斑块可能是诊断新生儿 BRBNS 的有力证据8。临床上 BRBNS 需与遗传性出血性毛细血管扩张症（HTT）、Klippel-Trenaunay 综合征（KTS）、Maffucci 综合征（MS）、多发性血管球瘤、黑斑息肉综合征（PJS）等疾病进行鉴别诊断。BRBNS 目前没有理想的根治方法，主要根据病变部位和症状严重程度进行治疗。皮肤病变影响美观或功能者，可行激光治疗或局部切除。若病变累及消化道，症状轻微者行保守治疗，包括输血、补充铁剂和药物治疗。已报道的药物有皮质类固醇、干扰素、普萘洛尔、沙利度胺、奥曲肽等。最近研究显示，西罗莫司（雷帕霉素）可能是长期治疗儿童 BRBNS 安全、有效的方法，但其最佳的治疗时机、剂量和持续时间仍需进一步研究9。若消化道出血严重，病情反复，建议采用内镜或外科手术治疗。ABC图 1下颏（A）、下肢（B）及足底（C）散在多个蓝紫色斑疹、丘疹，未见破溃出血Fig.1 Multiple blue-purple macules and papules on the chin(A),lower limbs(B)and soles(C),without ulceration or bleedingABCAB.多个直径 0.33.5 cm 红色肿物，基底较宽，血运丰富；C.肿物破溃出血。箭头示肿物及出血处。图 2胃肠镜检查Fig.2 Gastroenteroscopy真皮和皮下组织内见较大血管腔，内含红细胞，管腔内衬内皮细胞（HE 100）。图 3小腿屈侧皮损组织病理Fig.3 Histopathology of flexor side of lower limb大连医科大学学报 2023 年第 45卷第2期（Journal of Dalian Medical University Vol.45 No.2,2023）191本例患儿为散发病例，无家族遗传史，因皮肤损害与贫血反复就诊，由于未见明显消化道症状，曾查便隐血试验阴性，故在较长时间内未完善消化道内镜检查，无法明确贫血原因。患儿皮肤表面的皮损较小，数量较少，缺乏典型蓝紫色结节的表现，未引起临床医生注意，且组织病理缺乏特异性，也是本例患儿多次病理活检后仍未明确诊断的原因之一。此外，本例患儿病变累及双肩关节及周围软组织，表现为疼痛和肩关节活动障碍。本病较为罕见，尤其儿童病例的临床表现不典型，且胃肠镜在儿童中的应用较少，易误诊和漏诊。当患儿出现典型蓝色皮损以及不明原因的贫血或消化道出血时，应考虑本病可能，并尽早完善胃肠镜检查。早期诊断对患儿的病情发展、治疗方案、预后评价都有重要的意义。参考文献：Martinez CA,Rodrigues MR,Sato DT,et al.Blue rubber bleb ne-vus syndrome as a cause of lower digestive bleedingJ.Case RepSurg,2014,2014:683684.DOI:10.1155/2014/683684.1Jin XL,Wang ZH,Xiao XB,et al.Blue rubber bleb nevus syn-drome:a case report and literature reviewJ.World J Gastroen-terol,2014,20(45):17254-17259.DOI:10.3748/wjg.v20.i45.17254.2王晓月,林军蓝色橡皮疱痣综合征一例J临床内科杂志,2021,38(3):215-216.DOI:10.3969/j.issn.1001-9057.2021.03.024.3Gallione CJ,Pasyk KA,Boon LM,et al.A gene for familial ve-nous malformations maps to chromosome 9p in a second largekindredJ.J Med Genet,1995,32(3):197-199.DOI:10.1136/jmg.32.3.197.4Mogler C,Beck C,Kulozik A,et al.Elevated expression of c-kit insmall venous malformations of blue rubber bleb nevus syn-dromeJ.Rare Tumors,2010,2(2):e36.DOI:10.4081/rt.2010.e36.5Soblet J,Kangas J,Ntynki M,et al.Blue rubber bleb nevus(BRBN)syndrome is caused by somatic TEK (TIE2)mutationsJ.J Invest Dermatol,2017,137(1):207-216.DOI:10.1016/j.jid.2016.07.034.6Yin J,Qin ZP,Wu K,et al.Rare germline GLMN variants identi-fied from blue rubber bleb nevus syndrome might impact mTORsignalingJ.Comb Chem High Throughput Screen,2019,22(10):675-682.DOI:10.2174/1386207322666191203110042.7Ivars M,Martin-Santiago A,Baselga E,et al.Fern-shaped patchas a hallmark of blue rubber bleb nevus syndrome in neonatal ve-nous malformationsJ.Eur J Pediatr,2018,177(9):1395-1398.DOI:10.1007/s00431-018-3126-x.8Weiss D,Teichler A,Hoeger PH.Long-term sirolimus treatmentin blue rubber bleb nevus syndrome:case report and review ofthe literatureJ.Pediatr Dermatol,2021,38(2):464-468.DOI:10.1111/pde.14506.9（收稿日期：2022-01-07；修回日期：2023-0