《美国KDOQI对2020...管理临床实践指南评论》摘译_梁文进.pdf

97实用器官移植电子杂志 2023 年 3 月第 11 卷第 2 期 PracJOrganTransplant（ElectronicVersion），March2023，Vol.11，No.2标准与指南美国 KDOQI 对 2020 年 KDIGO 肾移植受者评估和管理临床实践指南评论摘译梁文进（译），叶少军（审校）（武汉大学中南医院移植医学中心，武汉大学肝胆疾病研究院，武汉大学移植医学中心，移植医学技术湖北省重点实验室，湖北 武汉 430071）DOI：10.3969/j.issn.2095-5332.2023.02.001 基金项目：国家自然科学基金项目（82103615）通讯作者：叶少军，Email： 本文介绍了美国临床肾移植专家工作组于2021 年发表在 American Journal of Kidney Diseases 杂志的评论文章1。由国家肾脏基金会-肾脏疾病质 量倡议（National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，NKF-KDOQI）召集美国 移植肾病专家组制定了这篇评论的关键主题，旨在提出更广泛的讨论。本文对 2020 年改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）临床实践指南的关键建议进行了总结，并对相应的临床效用和实践进行简要评论，可作为移植专业人员的有效参考指南。1 前 言 肾移植是肾衰竭患者治疗的首选方案，但肾功能衰竭患者通常有严重的合并症和心理等问题，这些会增加移植术后并发症和不良结局的发生风 险2。移植术后常见并发症包括感染、恶性肿瘤、血管并发症以及依从性差等导致的并发症。对于老年人、肥胖者、患有心血管及糖尿病等慢性疾病的高危患者而言，术后并发症风险可能大于移植手术获益。受体的长期存活依赖于术后并发症的减少，长期免疫抑制带来的风险和益处的平衡，以及确保移植随访和长期服药策略的执行。对移植等待者的术前综合评估有几个目标，其中关键的有如下几方面：明确移植的禁忌证；在移植前评估需要优化的医学、手术、心理和社会风险因素；及时更新现有的筛查和健康维护流程；免疫风险评估；肾移植相关知识宣教。关于肾移植等待者评估和管理的 KDIGO 临床实践指南于 2020 年 4 月发布，其中涵盖了移植前评估相关主题的建议3。虽然许多指导方针得到了高质量证据的支持，但在某些领域仍缺乏高质量的研究，所以需要提出专业的指导建议。在这篇文章中，来自 NKF-KDOQI 的一个工作组对上述指南进行解读述评，并对指南内容中的临床效用和在美国临床肾移植的适用性进行了评论。2 KDOQI 评论过程 KDOQI 指导委员会由美国不同移植中心的移植肾病学家组成。工作组被要求确定在本评注中要处理的重要临床领域，对于每一个主题，本评论包括相关的 KDIGO 指南内容、简短的评论、对临床效用的讨论以及临床实施的挑战。本评注的内容经KDOQI 工作组审议定稿，同时也受 NKF 科学咨询委员会和 KDOQI 领导审查和批准。3 指南说明和评注3.1 指南：2.1 在决定是否进行肾移植时，在其他合并症的背景下需要考虑年龄，这可能会影响移植结局（未分级）。2.1.1 建议不因单纯的年龄因素而将患者排除在肾移植之外（1A）。评论：KDIGO 指南强调需要根据老年人的生理储备、心理健康和合并症情况来评估他们的移植候选资格，而不是基于年龄的排除。在美国，65 岁的人预期寿命大约是 20 年，在过去的 10 年里有了显著的改善。大于 75 岁患者肾功能衰竭替代治疗人群的占比近 25%，老年人是移植人口中增长最快的部分。然而，在老年患者中，被列入等待名单并成功获得移植的可能性要比年轻患者低得多。人们日益认识到需要进行更多的综合评估，而不是将年龄作为独立因素进行评估。同样重要的是要认识到有选择地和及时地接受捐献器官的重要98实用器官移植电子杂志 2023 年 3 月第 11 卷第 2 期 PracJOrganTransplant（ElectronicVersion），March2023，Vol.11，No.2性，在移植的获益与使用扩大的供体池之间取得平衡。最后，KDIGO 指南没有提到移植后生活质量的改变，对于一些老年患者来说，这可能是寻求移植的主要原因。临床效用：由于人们的预期寿命都有所增加，尤其是过去的近 10 年，因此不能仅因年龄而将患者排除在肾移植之外。越来越多的文献支持老年人肾移植手术的获益。对老年受体而言，兼顾评估体质、认知功能和年龄以外的其他相关并发症也非常重要4。执行情况和挑战：首要挑战是移植等待者的转诊，社区肾病医生对提前转诊必要性的认识将增加对肾移植等待者的及时评估。考虑到尸体供肾的等待时间很长，应该向老年患者教育和建议选择活体供肾移植的好处。必须对合并症、体质、认知功能和社会支持进行术前评估，并在等待期间持续监测。另外，可通过使用步态速度、坐立测试和手握力来优化体质的评估。与普通人群一样，肾衰竭的人群趋于老年化，因此，建议尽早转诊和评估，以解决移植的医疗、社会和心理障碍，提高老年移植受体的生活质量和数量。3.2 指南：4.1 建议对所有受体进行心理社会评估（2D）。4.1.1 将受体推荐给相关肾移植的心理社会方面有经验的保健专业人员（如社会工作者、心理学家、精神病学家、职业护士）进行评估（不评分）。4.1.2 可由患者和/或评估临床医生填写量表来补充评估（不分级）。4.1.2.1 建议不要孤立地使用量表来确定移植的可行性（2D）。4.1.3 推荐有确诊的精神或心理障碍、药物使用障碍或依从性差的受体接受移植术前宣教，以尽可能提高移植术后良好结局（不分级）。4.2 对患有不稳定性精神疾病患者不推荐移植手术，这会影响决策或使移植等待者处于不可接受的移植后风险水平（1C）。4.3 对有持续药物使用障碍的患者不推荐移植手术，这会影响决策或使移植等待者处于不可接受的移植后风险水平（1C）。4.4 建议目前没有社会支持的患者可考虑肾移植，前提是患者具有生活自理能力，并在移植前有明确的支持计划（2D）。评注：移植的成功高度依赖于患者坚持临床随访、实验室检查和规律服药的能力。因此，存在严重的精神或心理社会障碍对移植预后具有很大威胁。确定潜在的心理社会问题是复杂的，需要专业的卫生保健人员进行评估。在美国，肾脏疾病不同程度地影响少数民族和来自较低社会经济阶层的患者，为了避免不平等的恶化，必须考虑患者在社会支持极少的情况下处理移植术后问题的能力。该指南还遗漏了与监测和心理社会评估有关的问题。临床效用：对移植受体的心理社会评估是移植前评估的一个关键环节。在移植等待患者人群中，认知障碍、精神和药物使用障碍的发病率很高。充分改善移植前的心理障碍至关重要，然而，对于社会支持与移植后不良结局之间的联系，证据是混杂的5。社会支持影响的研究可能存在选择偏差，因为有重大问题的患者往往不会被推荐移植或在评估时被排除在外。执行情况和挑战：对移植结果产生负面影响的心理社会因素应该在移植前仔细筛查，不同的移植中心对于精神障碍作为移植禁忌证的阈值也是不同的。因此，KDIGO 指南评估患者精神障碍对移植后不良结果风险影响的重要性提出了广泛且明确的建议。虽然很多量表上的阈值分数不能用于决定移植候选资格，但它们可以帮助患者进行社会心理评估。另外，没有标准来定义足够的社会支持，移植专业临床医生在使用社会支持标准来确定移植可信度方面存在差异，这种标准化的缺乏可能会加剧移植机会的差异6。对于评估社会支持需要个性化的方法，这将有助于增加一些患者的移植机会，这些患者可能有边缘支持系统，但在其他方面可表现出良好的移植后随访能力。3.3 指南：7.1 建议移植受体在术前评估时，由移植外科医生检查他们的身体状况（1B）。7.1.1 建议不要因为肥胖（根据体重指数或腰臀比来定义）而将候选人排除（2B）。7.1.2 建议在移植前为肥胖的候选人提供减肥干预（2D）。评注：该指南建议对于肥胖患者的移植适应证 99实用器官移植电子杂志 2023 年 3 月第 11 卷第 2 期 PracJOrganTransplant（ElectronicVersion），March2023，Vol.11，No.2应当放宽，应考虑到肥胖患者移植手术比血液透析 可以获得更大的生存优势。此外，由于每个移植中心医生的经验和技术存在差异，因此很难确定具体的体重指数（body mass index，BMI）截断值。该指南建议为 BMI 35 kg/m2的移植受体提供减肥措施。也有建议糖尿病患者和 BMI 40 kg/m2的患者，考虑减肥手术作为一种潜在的减肥干预措施。最后，关于肥胖的指南建议是围绕术后风险，而没有强调肥胖对长期代谢并发症的影响，包括移植术后新发糖尿病（new-onset diabetes mellitus after transplantation，NODAT）的风险增加。临床效用：美国有 6.7%的患者患有级肥胖症（BMI 40 kg/m2）。根据 HARCES（脑卒中的地理和种族差异的原因）研究的数据，肥胖与肾衰竭的联系似乎是由代谢综合征介导的。尽管与继续透析相比，肥胖患者移植手术有生存优势，但肥胖也与移植后较差的结局相关。与非肥胖患者相比，肥胖患者死亡、移植物功能延迟、排斥反应、伤口并发症和住院时间延长的风险更高7。因此，对于潜在的移植候选人来说，肥胖仍然是一个重要的 问题。执行情况和挑战：在美国，大多数移植指南都有 BMI 的临界值，超过这个临界值的患者需要证明有明显的体重减轻才能被认为有资格进行移植。临床指南应该考虑肥胖患者的并发症、身体机能状态。此外，由于腹膜透析患者会增加患者的体重，移植医生会推荐移植等待者转换为血液透析。减肥手术治疗肥胖症也会带来更多的好处8。肥胖仍然是移植的一个巨大障碍，需要多学科的评估方法和潜在的干预措施来控制其风险。3.4 复发性肾小球疾病：局灶节段性肾小球硬化（focal segmental glomurular sclerosis，FSGS）。指南：9.2.1 建议不排除原发性 FSGS 的候选人进行肾移植，但是要考虑复发的风险，并告知肾移植受体（1B）。9.2.1.1 因复发性 FSGS 而导致移植物丢失表明在序贯移植中复发的风险很高，这应该是确定再次移植是否可行的主要考虑因素（未分级）。9.2.2 建议对临床病程与遗传 FSGS 一致的儿童和年轻人进行基因检测（如 Podocin 和 nephrin 基因突变等），以告知复发风险（2C）。9.2.3 建议避免常规使用移植前血浆置换或利妥昔单抗，以降低复发 FSGS 的风险（2D）。评注：FSGS 在同种异体肾移植中有极高的复发风险（首次移植发生率约为 30%50%）和不可逆移植物丢失率，因 FSGS 移植失败再次移植复发风险可高达 80%。与复发相关的危险因素仍不明确，目前没有确证性试验可用于诊断复发性 FSGS，对于肾移植受体术前评估很难进行风险分层，而移植前的特殊治疗措施并不能降低复发风险。临床效用：考虑到许多遗传形式的 FSGS 复发风险较低，建议对年轻人进行基因检测也是合适 的9。此外，尽管移植物丢失率较高，但已知复发的患者仍不能避免再移植，并且长期透析的中位存活率较低，尤其是低龄患者。目前，缺乏有效的移植前干预措施来防止已知既往复发的 FSGS 患者的复发。执行情况和挑战：指南建议是适当的，但受限于复发性 FSGS 的病因不明确。基因检测比以前更容易，对诊断为 FSGS 的移植患者进行基因检测是合理的，尤其是对于年轻人和有 FSGS 家族史的患者，也有助于评估肾移植受体和移植后复发的风险分层。考虑到 FSGS 患者复发比例 50%，而且前置治疗的疗效仍未证实，因此建议不使用前置血浆置换和利妥昔单抗来预防 FSGS 复发。3.5 受体接种 指南：10.7.1 建议在肾移植之前，尽快完成灭活疫苗接种（1B）。10.7.1.1 建议不排除在肾移植前没有