超声引导下膝关节腔注射曲安...发作期痛风性膝关节炎的效果_童利伟.pdf

临床技术创新基金项目：四川省自贡市重点科技计划项目（）；四川省自贡市卫生健康系统科研课题（）第一作者简介：童利伟，硕士，副主任医师，研究方向：糖尿病足及痛风性膝关节炎。超声引导下膝关节腔注射曲安奈德及罗哌卡因治疗急性发作期痛风性膝关节炎的效果童利伟 侯 雨 夏 娟 李砚婷 刘素筠 自贡市第四人民医院内分泌科，四川省自贡市；四川省医学科学院四川省人民医院（电子科技大学医学院）健康管理中心，四川省成都市；山西医科大学第二医院内分泌科，山西省太原市【摘要】目的 探讨超声引导下膝关节腔注射曲安奈德及罗哌卡因治疗急性发作期痛风性膝关节炎的临床效果。方法 选取 例急性发作期痛风性膝关节炎患者，随机分为口服药物组和膝关节腔注射组，每组 例。口服药物组口服塞来昔布胶囊 秋水仙碱片治疗，膝关节腔注射组给予超声引导下膝关节腔注射曲安奈德及罗哌卡因治疗。比较两组患者治疗前后的疼痛视觉模拟量表（）评分、实验室指标、膝关节超声检查结果，以及总有效率、治疗满意度及住院时间。结果（）治疗 后，两组疼痛 评分均低于治疗前，且膝关节腔注射组的疼痛 评分低于口服药物组（均 ）。（）治疗 后，两组的血尿酸水平、血沉、反应蛋白水平、中性粒细胞计数、白细胞计数均较治疗前降低（均 ），且膝关节腔注射组的血沉、反应蛋白水平均低于口服药物组（均 ）。（）治疗后，膝关节腔注射组的异常超声表现比例低于口服药物组（）。（）治疗 后，膝关节腔注射组总有效率高于口服药物组，但差异无统计学意义（）。（）治疗后，膝关节腔注射组的治疗满意度评分高于口服药物组，而住院时间短于口服药物组（均 ）。结论 与常规治疗相比，超声引导下膝关节腔注射曲安奈德及罗哌卡因治疗急性发作期痛风性膝关节炎能更有效地缓解膝关节疼痛、降低炎症因子水平，从而缩短住院时间、提高患者治疗满意度。【关键词】痛风性膝关节炎；急性发作期；超声引导；膝关节腔注射；曲安奈德；罗哌卡因【中图分类号】【文献标识码】【文章编号】（）：研究显示我国高尿酸血症的患病率为 ，痛风的患病率约为 ，痛风已成为继糖尿病之后常见的代谢性疾病。痛风性膝关节炎反复发作可引起膝关节结构畸形及功能障碍，严重影响患者生活质量。痛风性膝关节炎患者在急性发作期常因膝关节红、肿、热、痛及活动受限就诊，目前临床上常规的治疗方案为口服秋水仙碱、非甾体抗炎药、糖皮质激素等药物。虽然口服药物治疗可控制病情，但是部分患者可并发胃肠道疾病（消化性溃疡、胃肠功能紊乱）、慢性肾脏疾病等。因此，制订一种可以快速起效且易于操作的治疗方案来改善痛风性膝关节炎患者急性发作期的病情，具有重要的临床意义。研究发现，给予无法口服药物治疗的痛风急性发作期患者行膝关节腔注射糖皮质激素，可取得较好的治疗效果。但目前在超声引导下局部应用糖皮质激素类药物治疗急性发作期痛风性膝关节炎患者的效果，未见有研究报告。因此，本研究探讨超声引导下膝关节腔注射曲安奈德及罗哌卡因治疗急性发作期痛风性膝关节炎的临床效果，为临床上应用糖皮质激素类药物治疗急性发作期痛风性膝关节炎提供参考。资料与方法 临床资料选取 年 月至 年 月在自贡市第四人民医院内分泌科住院的 例急性发作期痛风性膝关节炎患者作为研究对象。纳入标准：（）符合 年美国风湿病学会 欧洲抗风湿病联盟制定的痛风性膝关节炎诊断分类标准；（）单侧膝关节受累；（）年龄 岁；（）通过膝关节超声检查确定存在膝关节腔积液、滑膜增生、结晶沉积、痛风石形成、骨侵蚀等痛风性膝关节炎表现；（）自愿接受临床观察，签署知情同意书，能按时配合治疗及评估疗效。排除标准：（）对塞来昔布胶囊、秋水 ，仙碱片、曲安奈德、罗哌卡因过敏者；（）消化道出血者；（）有凝血功能异常或肝肾功能障碍者；（）既往服用过抗凝剂、抗血小板聚集及洋地黄等药物者；（）长期使用糖皮质激素者（疗程 个月，剂量相当于泼尼松 ）。采用随机数字表法将患者分为口服药物组和膝关节腔注射组，每组各 例。其中口服药物组中男性 例、女性 例，年龄 （）岁，痛风性膝关节炎病程 个月至 年（）年；膝关节腔注射组中男性 例、女性 例，年龄 （）岁，痛风性膝关节炎病程 个月至 年（）年。两组的性别、年龄、病程差异均无统计学意义（均 ）。本研究已经过自贡市第四人民医院技术管理委员会和医学伦理委员会批准。治疗方法 膝关节腔注射组：入院当天开始给予口服碳酸氢钠片（天津力生制药股份有限公司，国药准字；次，次）碱化尿液。入院后第 天进行膝关节腔注射。对患者膝关节进行消毒，超声确定穿刺位置（常规选髌骨外上缘处与股外侧肌交界处），超声引导下将 无菌注射器由穿刺点刺入膝关节腔内，抽取膝关节腔液送病原学培养（需氧菌 厌氧菌），再将 曲安奈德注射液（昆明积大制药股份有限公司，国药准字）盐酸罗哌卡因注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字）氯化钠注射液（中国大冢制药有限公司）混合后注射入膝关节腔内，注射完毕后使用弹力绷带包扎膝关节 ，并嘱患者 内保持穿刺点清洁干燥。口服药物组：入院当天开始给予口服塞来昔布胶囊（石药集团欧意药业有限公司，国药准字；次，次）和秋水仙碱片（广东彼迪药业有限公司，国药准字；次，次）治疗，并口服碳酸氢钠片（次，次）碱化尿液。评估指标 疼痛程度：采用疼痛视觉模拟量表（，）评估患者治疗前及治疗 后的膝关节疼痛程度，评分范围 分，分代表无痛，分代表难以忍受的剧烈疼痛，分值越高表明疼痛越剧烈。实验室指标：治疗前及治疗 后抽取患者晨起空腹静脉血，由医院检验科检测相关实验室指标，包括血尿酸水平、血沉、反应蛋白水平、血肌酐水平、血红蛋白水平、中性粒细胞计数、白细胞计数。超声检查：入院当天及出院当天均对两组患者行膝关节超声检查，统计并记录膝关节腔积液、滑膜增生、结晶沉积、痛风石形成、骨侵蚀等痛风性膝关节炎的超声表现情况。疗效：治疗 后进行疗效评估，治愈指患者膝关节红肿热痛等症状明显减轻或完全消失，膝关节功能基本恢复；好转指患者症状较治疗前好转，膝关节功能有一定恢复；无效指患者相关临床症状和膝关节功能无明显缓解，或进一步加重。总有效率 （治愈 好转）例数 总例数。治疗满意度：出院当天进行治疗满意度评估。由患者填写本研究自制的问卷，问卷内容包括医护态度、技术水平、用药情况、功能恢复及收费等，评分范围为 分，得分越高表示患者对治疗满意度越高。住院时间：入院当天起至出院当天的总天数，以医院住院系统登记日期为准。出院的标准是患者的疗效评估结果达到治愈或好转。统计学分析 采用 软件进行统计学分析。计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本 检验；计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用 检验或校正 检验或 确切概率法。以 表示差异具有统计学意义。结 果 治疗前后两组疼痛 评分的比较治疗前两组疼痛 评分差异无统计学意义（）；治疗 后，两组疼痛 评分均低于治疗前，且膝关节腔注射组的疼痛 评分低于口服药物组（均 ）。见表。表 治疗前后两组疼痛 评分的比较（，分）组别治疗前治疗 后 值 值口服药物组 膝关节腔注射组 值 值 治疗前后两组实验室指标的比较治疗前，两组血尿酸水平、血沉、反应蛋白水平、血肌酐水平、血红蛋白水平、中性粒细胞计数、白细胞计数差异均无统计学意义（均 ）。治疗 后，两组的血尿酸水平、血沉、反应蛋白水平、中性粒细胞计数、白细胞计数均较治疗前降低（均 ），且膝关节腔注射组的血沉、反应蛋白水平水平均低于口服药物组（均 ），而两组血尿酸水平、血肌酐水平、血红蛋白水平、中性粒细胞计数、白细胞计数差异均无统计学意义（均 ）。见表。广西医学 年 月第 卷第 期表 治疗前后两组实验室指标的比较（）组别血尿酸（）治疗前治疗后 值 值血沉（）治疗前治疗后 值 值口服药物组 膝关节腔注射组 值 值 组别 反应蛋白（）治疗前治疗后 值 值血肌酐（）治疗前治疗后 值 值口服药物组 膝关节腔注射组 值 值 组别血红蛋白水平（）治疗前治疗后 值 值中性粒细胞计数（）治疗前治疗后 值 值口服药物组 膝关节腔注射组 值 值 组别白细胞计数（）治疗前治疗后 值 值口服药物组 膝关节腔注射组 值 值 治疗前后两组超声检查结果的比较 治疗前，超声检查结果显示所有患者存在不同程度的膝关节腔积液、滑膜增生、尿酸结晶沉积、痛风石形成、骨侵蚀等痛风性膝关节炎超声表现。出院当天，口服药物组有 例患者存在上述异常超声表现，占 （），膝关节腔注射组有 例存在上述异常超声表现，占（），膝关节腔注射组的异常超声表现比例低于口服药物组（，）两组疗效的比较 治疗 后，口服药物组治愈 例，好转 例，无效 例，总有效率（）；膝关节腔注射组治愈 例，好转 例，无效 例，总有效率 （）；膝关节腔注射组总有效率高于口服药物组，但差异无统计学意义（）。两组治疗满意度和住院时间的比较治疗后，膝关节腔注射组的治疗满意度评分高于口服药物组，而住院时间短于口服药物组（均 ）。见表。表 两组治疗满意度和住院时间的比较（）组别治疗满意度（分）住院时间（）口服药物组 膝关节腔注射组 值 值 讨 论 痛风是一种慢性嘌呤代谢障碍导致高尿酸血症而引起的疾病，多发生于中老年男性和部分绝经后女性，是导致人类过早死亡的独立预测因素。痛风结晶在膝关节腔内沉积可引起炎症性反应并导致膝关节功能障碍及膝关节退变。流行病学调查显示，近年来痛风性膝关节炎呈现发病率逐年升高和发病年轻化的趋势。痛风性膝关节炎初期的主要临床表现为高嘌呤饮食或饮酒后夜间突发的膝关节肿胀、剧烈疼痛，达高峰，可导致膝关节活动障碍，对患者的日常工作和生活造成很大影响。大多数患者病情迁延，发作期和缓解期交替出现，病程越长者发作期越长，缓解期越短。因此，早期规律治疗对缓解痛风性膝关节炎患者的病情具有重要意义。目前，急性发作期痛风性膝关节炎的治疗药物主要包括非甾体消炎药、秋水仙碱和糖皮质激素。秋水仙碱主要用于发病 内的患者，但可能会引起腹痛、腹泻、恶心、呕吐、食欲不振等胃肠道不良反应，故 ，不适用于存在明显胃肠道反应的患者。非甾体消炎药具有明显的解热、消炎、镇痛作用，但易引起胃肠道损伤、抑制血小板、心血管和肾脏损害等不良反应。全身应用糖皮质激素易出现骨代谢失衡、感染性疾病加重等情况，临床上建议权衡利弊后谨慎使用。因此，如何安全、快速、有效地治疗急性发作期痛风性膝关节炎是目前临床亟待解决的问题。有学者发现，膝关节腔内注射糖皮质激素可缓解膝关节炎早期疼痛症状，可应用于痛风性膝关节炎患者急性发作期的治疗，尤其是发病 周内的患者。目前临床上大部分膝关节腔穿刺术主要采用盲穿法，存在体表标志定位困难、易被尿酸盐结晶或骨赘堵塞针孔、药物可能注入膝关节腔外等弊端。另外，膝关节腔穿刺可造成患者明显的疼痛感。本研究采用超声引导下膝关节腔注射药物，可清晰显示膝关节骨性结构、韧带、滑膜、积液等，还可识别及精准地定位到炎症部位，具有穿刺点创伤小、疼痛程度轻、容易愈合的优势。本研究发现，治疗 后，两组疼痛 评分均低于治疗前，且膝关节腔注射组的疼痛 评分低于口服药物组（均 ），表明两种治疗方法均能减轻患者膝关节疼痛，但膝关节腔注射药物治疗的效果较口服药物治疗更佳。治疗 后，两组的血尿酸水平、血沉、反应蛋白水平、中性粒细胞计数、白细胞计数均较治疗前降低（均 ），而膝关节腔注射组的血沉、反应蛋白水平均低于口服药物组（均 ），提示两种治疗方法均能降低炎症因子水平，但膝关节腔注射组降低炎症因子水平的效果优于口服药物组。治疗前，超声检查结果提示所有患者存在不同程度的膝关节腔积液、滑膜增生、尿酸结晶沉积、痛风石形成、骨侵蚀等痛风性膝关节炎超声表现；出院当天，口服药物组有 例仍存在上述超声表现，占 （），膝关节腔注射组有 例存在上述超声表现，占 （），膝关节腔注射组的异常超声表现比例低于口服药物组（）。由此可见，膝关节腔注射治疗可以直达病灶，从而更好地改善膝关节病变。膝关节腔注射组的总有效率高于口服药物组，但差异无统计学意义（），可能与本研究病例数较少、研究周期短有关。治疗后，膝关节腔注射组患者的治疗满意度优于口服药物组，而住院时间短于口服药物组（均 ）。曲安奈德可减轻膝关节炎症反应和组织肿胀，而罗哌卡因可快速止痛且作用持久，该方法治