蛋白S缺乏致反复肺栓塞一例诊治体会_张宗发.pdf

后是否增加感染风险?应如何处理?彭影等4 报道 1 例患者，在剖宫产时发现壁间肌瘤，产后 49d 发现为变性坏死的粘膜下肌瘤并脱出至阴道口外，认为产褥期的粘膜下肌瘤部分是由妊娠期较深的壁间肌瘤因子宫收缩被“挤”成粘膜下肌瘤，与本研究类似。认为壁间肌瘤或部分突向宫腔的妊娠期子宫肌瘤，更易发生瘤体形态改变。产后子宫收缩、妊娠期肌瘤变性，通过“挤压”方式，发生形态改变;本研究部分胎盘附着于瘤体表面，胎盘剥离后，瘤体似在宫腔“开窗”，更易被“挤”出至宫腔内。刘伟靓5 认为剖宫产、胎盘残留、贫血等容易导致机体防御功能损害，增加产褥期感染的发生率。而产褥期合并子宫肌瘤，影响子宫复旧，致血性恶露增多，引发贫血;产后壁间肌瘤位置改变为带蒂粘膜下肌瘤，随着子宫收缩，将瘤体向外挤出，而堵塞颈管，恶露排出受阻，增加感染机率;积极抗感染同时，应积极手术干预。手术可在超声引导下，卵圆钳钳夹赘生物顺时针旋转扭断其根部，存在部分瘤体残留风险，术中应谨慎操作，用力牵拉瘤体可能发生子宫内翻。高红等6 报道产褥期巨大子宫粘膜下肌瘤变性感染致子宫内翻 1 例，急诊行次全子宫切除术。超声引导下宫腔镜直视下瘤体切除，可降低组织残留风险。本研究在超声引导下行宫腔镜瘤体切除术，切除过程顺利。术后超声示宫腔内未见肌瘤残留，内膜线均匀，月经恢复良好。综上所述，产褥期合并粘膜下子宫肌瘤并发症多，增加感染风险，通过超声影像及术中探查，可及早识别。本研究认为妊娠期壁间较深肌瘤及粘膜下肌瘤术后更易发生瘤体形态改变;如肌瘤已突向宫腔并引起感染，建议抗感染治疗同时，应积极手术处理。参考文献 1 谢幸，孔北华，段涛，主编 妇产科学 M 第九版 北京:人民卫生出版社，2018:303 305 2 郭文慧 阴道联合腹部超声对宫外孕的诊断价值 J 云南医药，2020，41(2):143 145 3 子宫肌瘤的诊治中国专家共识专家组 子宫肌瘤的诊治中国专家共识 J 中华妇产科杂志，2017，52(12):793 800 4 彭影，蒋来，胡卫平，等 剖宫产后巨大黏膜下肌瘤变性伴感染 1 例 J 中国计划生育和妇产科，2020，12(8):93 96 5 刘伟靓，姚丽 产褥期感染相关危险因素的评估 J 郑州大学学报(医学版)，2017，52(2):205 208 6 高红，董玉珍，陈静 巨大子宫粘膜下肌瘤致子宫内翻 1例 J 中国实用妇科与产科杂志，2002(03):48短篇与个案收稿日期:2022 05 20作者简介:张宗发(1979 )男，本科，主治医师，从事中西医临床专业工作 20 余年。通信作者:周建丽，E mail:。蛋白 S 缺乏致反复肺栓塞一例诊治体会张宗发1，孔艳青2，杨金祥2，徐鸥2，周建丽2(1.昌宁县中医医院内科，云南保山678100;2.云南省阜外心血管病医院肺血管与综合内科，云南昆明650012)关键词:蛋白 S 缺乏;肺栓塞;基因检测中图分类号:563.5文献标志码:B文章编号:1006 4141(2023)01 0116 031临床资料患者，女，65 岁，因“胸痛 5 天”于 2019 年10 月 26 日就诊云南省阜外心血管医院肺血管与综合内科。孕产史 G4P4，40 岁绝经，无口服避孕药史，无烟酒嗜好，家族史无特殊。入院查体:P:124 次/min，BP:112/71 mmHg，SPO2:89.9%，颈静脉怒张，A2 P2，左下肢中度凹陷性肿胀，大腿周径 36.0 cm，右下肢大腿周径 34.5 cm。CT肺 动 脉 造 影(computertomographypulmonaryangiography，CTPA)见图 1:急性肺血栓栓塞症611云南医药 2023 年第 44 卷第 1 期(双肺多发);床旁心脏超:左房内径(left atrialdiameter，LA)39 mm，左室内径(left ventriculardiameter，LV)31 mm，右房内径(right ventriculardiameter，A)增大，右室内径(ight ventriculardiameter，V)32mm，左 室 射 血 分 数(leftventricular ejection fraction，LVEF)55%，肺动脉分叉处异常回声团(考虑血栓?)，肺动脉高压(重度);D 二聚体(D Dimer，D D):2.20g/mL;N 末端 B 型利钠肽前体(N terminal pro B type natriuretic peptide，NT proBNP):2936.7 pg/mL。初步诊断:急性肺栓塞(Acutepulmonary embolism，APE)。韦尔斯(Wells)评分:3 分(中危)，肺栓塞严重指数(Pulmonaryembolism severity index，PESI)评分 165 分(高危)，予普通肝素抗凝，期间病情仍进展，出现血流动力学不稳、呼吸衰竭及肺栓塞加重。床旁超声示:双下肢静脉血栓形成(充满型)。于 2019年 11 月 1 日予阿替普酶溶栓治疗，心脏超声复查示:肺动脉分叉处异常回声团消失，肺动脉收缩压(pulmonary arterial systolic pfessure，PASP):46mmHg;双下肢静脉超声示:充满型血栓形成。2019 年 11 月 8 日予下腔静脉滤器置入术+下肢静脉置管尿激酶溶栓治疗，后桥接利伐沙班抗凝治疗。2019 年 11 月 26 日复查 CTPA 示见图 2:肺栓塞较前明显改善。行下腔静脉滤器取出术，术后继续原抗凝方案。2020 年 5 月自行停用抗凝药物后反复出现胸闷，2020 年 8 月 21 日胸闷症状加重，伴胸痛、气促，再次返院。急诊 CTPA 见图3:肺栓塞较前加重，且栓子位于右肺动脉主干;床旁心脏超声示:肺动脉高压(肺动脉栓塞可能);PESI 评分 105 分(中高危)。急诊行肺动脉造影+肺动脉取栓+肺动脉溶栓术抢救治疗，术后短期普通肝素抗凝，口服利伐沙班长期抗凝治疗。2021年 07 月 14 日复诊，CTPA 见图 4:肺动脉血栓较前明显减少;右心结构及功能恢复;D D、NT proBNP 下降至正常。患者反复 APE，诊断结果:无制动、长期卧床、骨折、手术、口服避孕药史;抗心磷脂抗体、抗核抗体谱、补体 C3、C4 阴性;肿瘤标志物阴性，腹部 CT 未见异常;蛋白 S(Protein S，PS)偏低，考虑 APE 可能与罕见凝血因子缺乏或者基因异常有关，于 2021 年 7 月 27 日采外周血送北京迈基诺医学检验所，行止血与血栓性疾病基因学检测，8 月 10 日基因检测回报:常染色体显性 PS 缺乏性血栓形成倾向，常染色体隐性PS 缺乏性形成倾向。患者最终明确肺栓塞病因:PS 缺乏相关肺动脉血栓栓塞，对患者后期抗凝方案明确了方向，出院后长期服用利伐沙班抗凝治疗。半年后再次随诊，病情稳定，未再反复出现新发肺栓塞。图 1发病时肺动脉增强 CT(2019.10.26)图 2下腔静脉滤器置入术+下肢静脉置管尿激酶溶栓治疗后复查 CTPA(2019.11.26)711云南医药 2023 年第 44 卷第 1 期图 3自行停用抗凝药物病情加重急查 CTPA(2020.8.21)图 4肺动脉取栓+肺动脉溶栓术后复查 CTPA(2021.7.16)2讨论肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)为来自静脉系统或右心的血栓，阻塞肺动脉或分支所致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病1。引起 PTE的血 栓 主 要 来 源 于 下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成(Deepvenousthrombosis，DVT)。临床中需与非血栓栓塞鉴别，以提高诊断准确率，防止将其他肺血管疾病误诊为 PTE2。反复 PTE 患者，诊断时切勿遗忘易栓症的筛查，易栓症存在 PC 或 PS、凝血因子、抗凝血酶、纤溶蛋白等遗传性或获得性缺陷而具有高血栓栓塞倾向，血栓栓塞类型主要为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。PS 基因突变致 PS 含量减少和/或活性异常，使其在抗凝过程中对 FVIIIa 和 FVa 灭活作用减弱，使血栓形成风险增加，容易导致静脉血栓形成3。抗凝蛋白缺乏是我国静脉血栓栓塞症发病的主要遗传性危险因素，其中以 PS 缺乏的发病率最高4，5。目前临床医生对于 PS 缺乏认识，容易漏诊，致使抗凝方案不精准，患者预后不佳6，该病例和临床相关研究吻合。PS 含量减少和活性异常，还可加速血小板集聚，有研究证实 PS 因子启动子区甲基化水平升高，导致 PS 血药浓度降低，进而促进肺血栓的形成7。该患者 DVT 和 PTE 经静脉溶栓、下腔静脉滤器置入术，下肢静脉局部溶栓治疗，抗凝治疗后仍复发，主要归因于求因不明确。此外该病例给提示我们:确诊的 PTE 患者，需规范抗凝，不能随意停药，需定期复诊评估;DVT 下腔静脉滤器植入+局部溶栓可取;抗凝治疗效果不佳时需尽快明确病因，在 PC、PS 及 AT 下降时，不要遗忘易栓症基因学检查，避免延误诊治，早期制定规范的抗凝方案，可提高治疗效果及预后。参考文献 1 张云霞，翟振国 2018 年新版肺血栓栓塞症诊治与预防指南 的解读与思考 以循证医学指南指导临床实践 J 中国临床新医学，2019，12(1):10 12 2 杨媛华 肺栓塞的鉴别诊断体会 J 诊断学理论与实践，2019，18(1):6 9 3 黄启俊，博应云 蛋白 C/蛋白 S 缺乏肺血栓栓赛症中血小板聚集功能的研究进展 J 临床肺科杂志，2019，24(4):751 754 4 刘蕾，马壮，张云，等 静脉血栓栓塞症患者易栓症的临床研究 J 临床肺科杂志，2018，23(3):456 458 5 易栓症诊断中国专家共识(2012 年版)J 中华血液学杂志，2012(11):982 6 赖珊珊，郭庆昕，饶华春 蛋白 S 缺乏致双下肢深静脉血栓形成 1 例并文献复习J 临床检验杂志，2021，39(7):558 560 7 冷静，奎翔，李海峰 蛋白 S 基因启动子区甲基化与蛋白S 血浆浓度及肺血栓关系研究 J 云南医药，2019，40(3):193 195811云南医药 2023 年第 44 卷第 1 期