超声预测及诊治术后肺部并发症的应用进展_熊婉铃.pdf

综述超声预测及诊治术后肺部并发症的应用进展熊婉铃高进DOI:1012089/jca202302018基金项目:国家临床重点专科(2011 170);重庆市医学重点学科(2007 2)作者单位:400046重庆医科大学第一临床学院麻醉学系(熊婉铃);重庆医科大学附属第一医院麻醉科(高进)通信作者:高进，Email:137777547 qqcom【摘要】近年来，超声在围麻醉期的应用发展迅速，相较于胸部 CT 和 X 线片，超声因其无创性、便携性、安全性等优点，在临床上逐渐应用于围麻醉期心、肺、大血管等重要组织器官的监测。全身麻醉气管插管术后肺部并发症(PPCs)发生率高，危害性大，尤其在患儿和老年患者中。超声在监测肺功能方面有着独特的优势，通过超声所反映的肺部回声图像评估患者肺功能，并结合临床多项指标综合判断患者 PPCs 的发生情况，可以对全身麻醉患者 PPCs 进行术前早期预测和术后快速识别。本文就超声在预测、诊治 PPCs 的应用进展进行综述，以期为麻醉科医师全面评估 PPCs 的发生提供参考。【关键词】肺超声;术后肺部并发症;老年;儿童Progress in clinical application of ultrasound in the prediction，diagnosis and treatment of postoper-ative pulmonary complicationsXIONG Wanling，GAO Jin Department of Anesthesiology，the FirstClinical Colledge，Chongqing Medical University，Chongqing 400046，ChinaCorresponding author:GAO Jin，Email:137777547 qqcom【Abstract】ecently，the application of ultrasound in perianaesthesia has developed rapidly Com-pared with chest CT or X-ray，ultrasound has been gradually applied in clinical monitoring of important tis-sues and organs such as heart，lung and great vessels during perianaesthesia due to its advantages of noninvasive，portability and safety The incidence of pulmonary complications(PPCs)after tracheal intubationunder general anesthesia is high，which is harmful，especially in the elderly and children Ultrasound has u-nique advantages in monitoring lung function through the echogenic images of the lung，the pulmonary func-tion of the patients was evaluated，and the occurrence of postoperative pulmonary complications was evalua-ted comprehensively based on multiple clinical indicators This article reviews the application of ultrasoundin the prediction，diagnosis and treatment of postoperative pulmonary complications，in order to guide anes-thesiologists to comprehensively evaluate the occurrence of postoperative pulmonary complications，and thentake advanced and reasonable measures to improve the prognosis of patients【Key words】Lung ultrasound;Postoperative pulmonary complication;Aged;Child全球每年有超过 3 亿患者在全身麻醉气管插管下进行外科手术1。在全身麻醉期间，多种因素均会导致术后肺部并发症(postoperative pulmonarycomplications，PPCs)的发生。PPCs 种类多、发生率高、危害性大，尤其在老年患者和患儿中，提前预防、早期诊断和治疗是减少 PPCs 发生的关键。目前临床中多应用胸部 CT 或 X 线片进行 PPCs 的诊断，但因辐射性、不可重复性、搬动性等缺点，使得其应用仍受限制。肺超声因其便携、快速、无创、实时提供形态学和功能信息等优点，在临床上逐渐受到青睐。本文对超声预测及诊治 PPCs 的临床应用进展进行综述，以期为麻醉科医师全面评估 PPCs提供参考。PPCs 概述现状PPCs 的发生率为 5%25%，不同类型的手术之间存在差异:心脏手术最高(40%)，其次为胸外科手术(30%)、腹部手术(7%)和血管手术(6%)2。PPCs 延长患者住院时间，增加治疗费用和死亡率。Haller 等3 研究表明，PPCs 高风险的患者平均住院时间更长(高风险 vs 低风险:4 d vs 1d)，且这些患者术后 28 d 内死亡率也显著升高(高风险 vs 低风险:1.7%vs 0.2%)。常见类型PPCs 多发生于术后 7 d 内。目前，对于哪些疾病应被归为 PPCs 尚未达成共识。从广791临床麻醉学杂志 2023 年 2 月第 39 卷第 2 期J Clin Anesthesiol，February 2023，Vol39，No2义的角度来看，欧洲联合工作组发布的围术期临床结局定义指南将肺炎、急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratory distress syndrome，ADS)和肺栓塞作为单独不良结果，而将呼吸道感染、呼吸衰竭、胸腔积液、肺不张、气胸、支气管痉挛和吸入性肺炎作为综合评价指标4。美国医师学会一项系统性回顾研究5 指出，约 59%的研究将肺炎或呼吸道感染联合呼吸衰竭定义为 PPCs。而从狭义的角度来讲，术后未吸氧状态下 PaO260 mmHg、氧合指数300 mm-Hg、SpO290%、需要氧疗均可归为 PPCs6。但是确定的是，只有在术后 7 d 内发生上述情况才能被归为 PPCs7。危险因素发生 PPCs 的危险因素较多，年龄、ASA 分级、术前肺功能状况、急诊手术、手术部位、围术期液体输注量、术中失血量、术中通气设置、麻醉时间、手术时间等都与 PPCs 的发生显著相关89。其中，年龄是不可更改的因素之一，采取合理措施提前预测和识别发生 PPCs 的高风险人群显得格外重要。诊断方法PPCs 的诊断尚无统一金标准，临床中应用多种检查以协助诊断。胸部 CT 或 X 线片最为常用，对肺部情况的评价效果较好，但其辐射性及需转运等限制反复行该检查10。肺活量测定和动脉血气分析可用于评价术后肺通气及换气功能，但更多应用于术前评估肺功能及预测 PPCs。脉搏指示 连 续 心 输 出 量(pulse indicator continuouscardiac output，PICCO)监测可高度精确测定血管外肺水(extravascular lung water，EVLW)，但该操作具有侵入性，且留置导管的患者具有感染风险，故PICCO 监测目前多用于危重症患者的血流动力学监测。肺超声操作简便、成本低、耗时短、无创等优点使得其在诊断 PPCs 中脱颖而出。肺超声预测 PPCs 的应用Adler 等11 研究表明，新手仅通过 1 d 的超声学习，就能够基本掌握超声的使用及识别具有临床意义的超声征象。围麻醉期超声多用于血管通路和神经阻滞，除此之外，肺超声在早期预测术后肺功能变化、监测肺部并发症以及指导肺部并发症的预防和治疗方面，逐渐受到重视。患儿及老年患者由于其特殊的生理特征，PPCs 发生率及危害性明显高于成人患者，因此，目前更多研究聚焦于肺超声预测患儿及老年患者 PPCs 的应用。肺超声预测患儿 PPCs患儿尤其是新生儿，因肺组织发育不全、呼吸肌纤维薄弱、肺泡表面活性物质分泌不足、潮气量小等特点，麻醉诱导后可立即出现肺不张，且其发生率高于老年患者12。患儿胸壁薄、胸廓小、利于超声成像，相较于成人患者，肺超声率先用于患儿肺部疾病的诊治。肺超声可准确诊断多种新生儿肺部疾病，具有简便、可动态观察、可重复、无辐射等优势，是一种安全可行的检查方法13。与代表肺功能的氧合功能指标比较，代表肺通气面积的超声征像更为敏感，在撤机前利用肺超声评分(lung ultrasound score，LUS)可准确评估肺通气面积的实际恢复情况，且不受正压通气的影响。因此，LUS 评分联合氧合功能指标能提供更全面、更准确的病情评估结果，辅助判断患儿是否具备较好的撤机条件，即定量 LUS 评分可用于预测机械通气患儿的拔管成功率:在机械通气行自主呼吸试验(spontaneous breathing trials，SBT)成功时使用肺超声并计算 LUS 评分，可识别拔管失败的高风险患儿。张雯澜等14 对计划机械通气撤机前的患儿实施床旁肺超声检查，同时计算患儿浅快呼吸指数、氧合指数及 LUS 评分，结果表明 LUS 评分 16 分是预测撤机拔管失败的截断值，且其预测效能明显优于浅快呼吸指数和氧合指数;多变量分析结果也表明，术前 LUS 评分较胸部 X 线片评分具有更好的PPCs 预测能力15。LUS 评分是 PPCs、机械通气持续时间和 ICU 住院时间的独立预测因子，尤其是患儿心脏手术时，将 LUS 评分作为常规危险因素的连续预测因子，可以独立预测术后 ICU 住院时间和拔管时间16。另一项关于先天性心脏病患儿的研究17 表明，术后数小时内测量的 LUS 评分和胸部 X线片在评估 EVLW 和预测短期临床结局方面具有显著价值，即 LUS 评分能预测机械通气持续时间和麻醉后恢复室停留时间，且 LUS 评分中 B 线评分越高，肺顺应性越低。肺超声预测老年患者 PPCs肺脏的生理功能随着年龄增大而改变，如肺实质减少、肺顺应性下降、肺功能降低、肺免疫功能受损等。全身麻醉期间，肌松药的使用及机械控制通气使功能残气量(functional residual capacity，FC)减少、通气血流比值(V/Q)改变，进一步增加肺不张发生率。据统计，老年患者全身麻醉手术后 PPCs 发生率可高达53.1%18，可使用肺超声进行预测，早期干预并改善临床结果。汪东升等19 关于肺癌根治术老年患者 PPCs 的891临床麻醉学杂志 2023 年 2 月第 39 卷第 2 期J Clin Anesthesiol，February 2023，Vol39，No2研究表明，LUS 评分可作为肺损伤严重程度的量化指标，即当术前 LUS 评分12 分时，PPCs 发生率增高，可早期行干预措施预防 PPCs。与之相似，沈珀等20 研究中老年开腹手术患者在全身麻醉期间和术后早期的 LUS 评分升高，肺通气丢失;术中肺保护性通气策略可降低患者围术期 LUS 评分，减少肺通气损失，降低术后 7 d 的 PPCs 发生率。Soummer等21 利用 LUS 评分预测 ICU 患者机械通气48 h的撤机拔管成功率，结果表明，当 LUS 评分13 分时拔管成