超声检查新技术在急性心肌梗死后心室重构中的新应用_孙恒.pdf

超声检查新技术在急性心肌梗死后心室重构中的新应用孙恒1，王新陆2，邢作英2，朱明军2，王永霞21 河南中医药大学河南郑州450000;2 河南中医药大学第一附属医院心内科河南郑州450000【摘要】急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是最常见的死亡原因之一，主要由于心室构筑的改变导致心室重构，随后进行性发展为心力衰竭(heartfailure，HF)。超声检查技术对梗死后心室重构进行影像学评价，可及时追踪到其变化，进而可以评估预防心室重构的疗效，本综述的目的是评价超声检查新技术在识别 AMI 后心室重构中的作用。【关键词】急性心肌梗死;心室重构;超声心动图中图分类号:542 2;445 1文献标识码:A文章编号:1006-9011(2023)04-0645-03New application of new ultrasonic examination technology in ventricular remodeling after acute myocardial infarctionSUN Heng1，WANG Xinlu2，XING Zuoying2，ZHU Mingjun2，WANG Yongxia21 Henan University of Chinese Medicine，Zhengzhou 450000，China2 Department of Cardiology，The First Affiliated Hospital of Henan University of Chinese Medicine，Zhengzhou 450000，China【Abstract】Acute myocardial infarction(AMI)is one of the most common causes of death，mainly due to ventricular remode-ling caused by changes in ventricular architecture，followed by progressive development into heart failure(HF)The imaging e-valuation of ventricular remodeling after infarction by echocardiography can timely track its changes and then evaluate the efficacyof preventing ventricular remodeling The purpose of this review is to evaluate the role of new ultrasound techniques in identifyingventricular remodeling after AMI【Key words】Acute myocardial infarction;Ventricular remodeling;Echocardiography急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)后的心室重构，是指心室几何形状渐进性变化，梗死区变薄扩张，非梗死区肥厚拉长，进而心腔扩大变形，参与这一过程的潜在因素是心肌细胞死亡，氧供需失衡，氧化应激，炎症，纤维化和神经激素激活等。所有这些机制导致心室功能的恶化，是梗死后心力衰竭(heartfailure，HF)的主要病理基础。早期预测心室重构，对临床治疗方案的选择、早期启动药物干预、延缓心室重构进程、预防 HF 的发生，具有重要意义。超声心动图在心脏腔室大小与左心室重构评价上具有独特优势，检查便捷、费用低、时限短，是目前普遍认为评价左心室重构较好的影像学方式之一。肖露等1 应用超声心动图技术评估直接经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)与择期 PCI 对左心室重构和心功能的影响，结果表明直接 PCI 疗效优于择期 PCI，且能够及时改善左心室重构及左心室功能。本文就新近超声检查技术在识别 AMI 后心室重构的作用作一综述。1组织多普勒成像技术(tissue Dopplerimaging，TDI)TDI 使用多普勒原理量化沿多普勒超声波束轴的心肌组织运动的较高幅度、较低速度的信号。可用于测量峰值基金项目:国家重点研发计划项目(编号:2018YFC1707402)作者简介:孙恒(1995-)，男，毕业于广西中医药大学赛恩斯新医药学院，在读硕士研究生，住院医师，主要从事中医药防治心血管疾病的研究工作通信作者:王永霞E-mail:wyxchzhq163 com(瞬时)心肌速度，非常适合于研究左心室纵向功能，且具有较高的时间分辨率。刘谋杰等2 将初发急性 ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者 PCI 术前常规超声心动图与 TDI 进行对比，发现常规超声心动图未见明显异常，而 TDI 检测指标 Sa、Ea 则明显降低(P 0 05)，E/Ea 则显著升高(P 0 05)，得出 TDI 能更加准确检测出急性 STEMI 患者心功能受损情况。Selma等3 探讨 TDI 评价的室间隔 E/(E S)比值是否可以预测首次 STEMI 患者 PCI 治疗成功后的左心室重构，结果显示E/(E S)比值的最佳临界值为 2 34，其预测左心室重构的敏感性为 87 0%，特异性为 82 1%。多普勒引起的应变受到技术问题的限制，主要是在图像采集过程中需要高帧率，易受信号噪声的影响，空间分辨率差，以及角度依赖，这些限制降低了该技术的可行性和重现性。2心肌造影心肌声学造影心动图(myocardial contrast echocardio-graphy，MCE)是一种床边技术，使用微泡评估心肌灌注，可用于确定梗死大小，从而确定心肌存活率，它是 AMI 后心脏事件的有力预测指标。郭景等4 研究结果显示 MCE 定性指标心肌灌注评分(perfution score，PS)与射血分数(ejectionfraction，EF)、室壁运动评分指数之间的相关性高于冠状动脉造影 Gensini 评分(与 EF 的相关性:-0 751 vs-0 536，与室壁运动评分指数的相关性:0 859 vs 0 580)，表明 PS 是评估546医学影像学杂志 2023 年第 33 卷第 4 期J Med Imaging Vol 33 No 4 2023心肌梗死患者心肌损伤程度较为敏感的指标。蒋媛媛等5 研究发现 PCI 术后 1 个月患者，左心室局部纵向峰值应变、心肌灌注达峰强度和局部心肌血流量与单光子发射计算机断层成像的心肌灌注量呈正相关(r 分别为 0 75、0 72、0.76，均 P 0.05)，证实斑点追踪成像结合实时 MCE 能够对 AMI 患者 PCI 术前后心室功能和心肌变化作出准确评价。Abdelmoneim 等6 研究发现 MCE 定性指标 PS 指数与心脏事件呈正比，定量灌注参数中 A 与心脏事件呈反比，是评估STEMI 患者再灌注心脏事件预后的良好指标。3斑点追踪超声心动图三维斑点追踪成像技术(three-dimensional speckle track-ing imaging，3D-STI)可以获取实时全容积左心室数据，使得可以在 3D 成像中执行斑点追踪，以追踪真实运动或以更敏感和准确的方式评估心肌的收缩功能。一项 103 例经 PCI治疗的 AMI 患者随访 1 年联合二维、3D-STI 进行参数测定，结果表明对于左心室重构的早期预测具有重要意义7。王银等8 研究发现整体纵向应变(global longitudinal strain，GLS)、面积应变和环周应变与左心室 EF 呈负相关，整体径向应变与左心室 EF 呈正相关，证实 3D-STI 能够对 AMI 患者心肌应变及心功能的变化作出定量分析。同时有学者9 研究发现环周应变-17 48%预测左心室重构的敏感度和特异度分别为 83 33%和 69 23%，是预测左心室重构的有力指标。Sugano 等10 对接受 PCI 的 STEMI 患者左心室进行评估，发现在多变量 Logistic 回归模型中，3D 周向应变和面积变化率是左心室重构的重要决定因素。Bastawy 等11 研究发现左心室重构组的左心室收缩期 GLS 最佳截止值 -12 5(敏感性 87%，特异性 85%)，左心室扭转的最佳分界值 9.5，(敏感性 91%，特异性 85%)。Hsiao 等12 报道了一种新的指标，损伤纵向应变作为节段性纵向应变 -15%的平均应变，是 HF 和保留 EF 患者即使在 PCI 后重塑的独立预测因子。虽然还需要进一步的研究来确定这项技术在一系列心脏状况中的作用和效用，但应变成像无疑将在未来的超声心动图成像中发挥有意义的作用。技术的进步，包括进一步减少分析时间和易用性，很可能会将这项技术带入常规的临床使用。4速度向量成像(velocity vector imaging，VVI)VVI 是一种研究心肌力学、用于心功能分析的新技术，可定量分析心肌整体及局部形变能力等力学参数。杨祖荣等13 对 AMI 患者应用 VVI 技术对左心室整体应变演变进行评估，研究发现 GLS 与血浆 N 端 B 型脑钠肽呈正相关，PCI术后 3 天左心室 GLS-12 50%有望成为术后 1、6 个月心功能的预测因子。5实时三维超声心动图(real-timethree-dimensional echocar-diography，T-3DE)T-3DE 成像是心脏超声检查的一项重大创新。它可以提供准确和可靠的测量心室的大小、质量、几何的功能。它还提供了瓣膜异常的全面解剖学特征，改进了诊断和术前规划。T-3DE 克服了二维回声的几个限制，因为它可以更准确地评估左心室容积和左心室 EF，而不需要几何假设和可能的缩短视图引起的误差。田雨等14 应用 T-3DE、M 型超声及二维超声检查对心肌梗死患者进行评估，发现 T-3DE 诊断心肌梗死的敏感度及特异度最高，分别为 98%和64%，结果显示舒张末期容积(end diastolic volume，EDV)、收缩末期容积(end systolicdimension volume，ESV)增加，EF降低，同时发现 T-3DE 能逐个节段进行局部定量分析。Youssef 等15 应用区域 EF 指标评价缺血性心脏病患者局部室壁运动，发现 T-3DE 的区域 EF 指标具有定量评估局部心肌功能的优势。Beitner 等16 对 3DE、单光子发射计算机体层摄影术和心脏磁共振测量的左心室容积和左心室 EF 进行比较，证实了 3DE 估测的左心室容积与单光子发射计算机体层摄影无差异，左心室 EF 的测量结果具有良好的一致性。Ola 等17 对 AMI 后 6 个月 42 例患者左心室进行分析，发现38%的患者出现左心室重构，证实了三维球度指数是左心室重构的良好预测指标。63DE 的自动化自动化的 3DE 与传统的手工 3DE 相比，实现了对左心室容积和 EF 的快速和自动化的 3D 定量分析。Kitano 等18 对比半自动和全自动 3DE 软件测量左心室容积和 EF 的准确性，结果显示当使用全自动软件时，3DE 和心脏磁共振的EDV 和 ESV 偏差变得明显更小，异质性更少。Sun 等19 研究表明自动 3DE 与手动 3DE 在测量 EDV、ESV 和 EF 方面密切相关(r 值:EDV:0 96，ESV:0 97，EF:0 96)。自动 3DE与手动 3DE 在评估室壁运动异常患者收缩功能损害程度方面具有良好的一致性(n=58)，(Kappa=0 74，P 0 01)，证实了自动化 3DE 的准确