崔应麟辨治痴呆验案3则_郭燕可.pdf

医案医话崔应麟辨治痴呆验案 3 则*郭燕可，宋鹏鹏，崔应麟(河南省中医院，河南郑州450002)*基金项目:2022 年度河南省中医药科学研究专项课题(2022ZYZD07)。在读硕士研究生。通信(讯)作者:崔应麟，主任医师，教授，博士研究生导师。主要研究方向:内伤杂病及脑血管疾病研究。Email:a16982756 163com。摘要崔应麟教授认为痴呆为中医药治疗的优势病种，强调辨证论治，注重脾肾同治。常见证型有痰瘀阻窍证，方选通窍活血汤加减;肝肾亏虚、脑髓空虚证，方选左归丸加减;脾虚湿盛、痰湿阻络证，方选补中益气汤合涤痰汤加减。关键词痴呆;辨证论治;崔应麟;医案医话中图分类号 249文献标志码A文章编号1002-1078(2023)03-0067-03痴呆，又称为呆证，是指在意识清醒状态下，出现的已获得的职业和社会活动技能减退和障碍，包括认知功能下降，记忆减退和丧失，视空间功能损害，定向力、计算力、判断力等丧失，相继出现人格、情感和行为障碍等，且呈进行性加重1。痴呆为中西医共用病名，与中医学中“健忘”“癫病”“呆病”等疾病相近2。随着人口老龄化的进展，罹患痴呆的人群呈上升趋势，西医对该疾病没有特效药物。首次把痴呆作为独立病名的景岳全书 云:“痴呆证，言语颠倒，举动不轻，或多汗，或善愁，其证千奇百怪，无奇不有。”辨证奇闻呆 云:“终日悠悠忽忽，不言语，不饮食，忽笑歌，忽愁哭，与美馔不受人谓呆病。”辨证录健忘门 中指出:“人有年老而健忘者，近事多不记忆，虽人述其前事，犹若茫然，此真健忘之极也。”三因极一病证方论 曰:“常常喜忘，谓之健忘，二者通治。”痴呆与健忘在古医籍中有相通之处。痴呆在西医学中归属于阿尔兹海默病性痴呆、血管性痴呆、老年性认知功能减退症、脑叶萎缩症、路易体痴呆、代谢性脑病等范畴，其中老年性痴呆与多发梗死性痴呆最为常见3。崔应麟教授，全国名中医，博士研究生导师，业医 30 余年，主要从事内科杂病及脑血管疾病的中医治疗研究，师从全国首届国家级名中医石冠卿教授。崔应麟教授熟读经典，勤求古训，融汇古今，临证严谨，擅长运用中医思维辨治头痛、眩晕、痴呆、不寐、消渴等内科杂病，选方精小而治验。笔者有幸跟随崔师学习，获益颇多。现选取崔师辨治痴呆验案3 则，以示其治。1痰瘀阻窍证杨某，女，77 岁，2016 年 11 月 12 日初诊。主诉:反应迟钝健忘 2 年。2015 年 1 月在郑州市某医院诊断为阿尔兹海默病，口服多奈哌齐等西药治疗效果差，病情呈进行性加重。既往有高血压病史 20 年，最高血压180/100 mmHg(1 mmHg0133 kPa)，间断口服硝苯地平缓释片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片，血压控制不理想。查体:意识清醒，少语，动作稍迟缓，计算力、近期记忆力、定向力下降。头颅 MI 示:基底节区多发腔隙性脑梗死;白质脱髓鞘;脑萎缩。简易智能状态量表(MMSE)评分 8 分，有认知障碍。刻诊:神情淡漠，健忘，寡言少语，素体痰多，记忆近期事物能力减退，语言时有错乱，理解力进行性减退，行走迟缓，舌质紫暗、苔白腻，脉弦涩。中医诊断为痴呆，辨为痰瘀阻窍证。治宜活血化瘀、祛痰开窍，方选通窍活血汤加减。处方:丹参 30 g，桃仁 18 g，红花12 g，赤芍 12 g，陈皮15 g，清半夏12 g，川芎15 g，龙骨 18 g，牡蛎 18 g，大枣 10 g，葱白 12 g，生姜 6 g，甘草 6 g。7 剂，每日 1 剂，水煎取汁400 mL，早晚温服。2016 年 11 月 20 日二诊:神志明显好转，理解力、记忆力较前均有改善，大部分时间能够有条理描述心中所想，夜间睡眠质量差，睡后易醒，醒后不易入睡，舌质稍暗、苔薄腻，脉弦滑。原方加石菖蒲12 g，远志 10 g，夜交藤 15 g，炒酸枣仁 15 g。14 剂，76国医论坛2023 年 5 月第 38 卷第 3 期FOUMONTADITIONALCHINESEMEDICINEMay 2023，Vol38，No3DOI:10.13913/ki.41-1110/r.2023.03.013煎服法同上。2016 年 12 月 6 日三诊:患者自诉服药后神志清，精神可，夜间睡眠情况及记忆力较前稍有好转，怕冷。守上方加益智仁 15 g，黄精 30 g，菟丝子 20 g。14 剂，煎服法同上。2016 年 12 月 22 日四诊:患者健忘、反应迟钝改善明显。气色、饮食俱佳，精神、睡眠可，二便调，舌苔薄白，脉象和缓，乐于与人交谈，整体状况良好。守上方继服 6 个月以巩固疗效。随访家人得知，患者记忆力较前增强、反应较前灵活，语言表达尚清，血压正常，日常生活基本能自理。按语:老年患者，其患病多与情志内伤、久病年迈等内因所导致的气血不足、痰瘀阻滞、肾精不足、脑髓空虚相关，久之则脑髓空虚失养，为本虚标实证。痰瘀阻滞脑络，故而脑窍失清，遂见健忘、记忆以远期事物为主，神情淡漠。石室秘录 又云:“痰气最盛，呆气最深。”明确指出痰浊在痴呆患病中的作用，体内痰浊盛，不仅瘀阻脑窍，而且会阻滞机体清阳运化，脑髓失养，遂发为呆证。石室秘录 又曰:“脑络瘀阻可直接损伤脑髓，使脑髓空疏，脑窍遂虚，灵机记性渐失，终成呆证。”4 患者舌质紫暗、苔白腻，脉沉涩均为瘀血阻滞脑窍所致。方中丹参活血散结通络、除烦安神，为调理血分之首药;桃仁、红花、赤芍活血化瘀;川芎辛温香燥，走而不守，既能行散，上行可达巅顶，又入血分，下行可达血海，昔人谓“川芎为血中之气药，殆言其寓辛散、解郁、通达、止痛等功能”，痴呆因为痰瘀者，实为瘀结于痰，瘀阻脉中，痰闭清窍，瘀血易化，浊痰难消，故化瘀宜轻灵，以血中气药为佳，化瘀宜合化痰，方可收到事半功倍的效果5;大枣、葱白、生姜散达升腾，使行血之品能上达巅顶，外彻肌肤;龙骨、牡蛎化痰，正如神农本草经续 云:“痰，水也，随火而生，龙骨引逆上之火，若与牡蛎同用，为治痰之神品。”方中加石菖蒲开窍醒脑，远志安神益智。诸药合用，共奏化瘀开窍之功。2肝肾亏虚，脑髓空虚证张某，男，75 岁，2010 年 4 月 27 日初诊。主诉:时感反应迟钝半年。半年来患者记忆力减退，神情呆滞，或时哭时笑，健忘，并伴有头晕，头昏沉不适，耳聋耳鸣，心烦不寐，腰膝酸软，双下肢行走无力，舌质红、苔薄，脉弦数。既往高血压病、冠心病、2 型糖尿病 病 史 20 余 年。简 易 智 力 状 态 检 查 量 表(MMSE)评分 10 分，缺血指数量表(HIS)评分10 分。当日头颅 MI 检查示:脑白质脱髓鞘;脑回、脑裂加深，脑沟变窄;小脑萎缩。西医诊断:血管性痴呆;中医诊断为痴呆，辨证为肝肾亏虚、脑髓空虚证。治宜补益肝肾、滋阴填髓。方选左归丸加减。处方:熟地黄 20 g，枸杞子 18 g，山药 12 g，酒萸肉12 g，菟丝子 12 g，鹿角胶(烊化)6 g，丹参 30 g，酸枣仁12 g，川芎18 g，甘草6 g。7 剂，日1 剂，水煎取汁400 mL，早晚温服。2010 年 5 月 6 日二诊:患者服药后头晕、头昏沉症状明显改善，反应力、记忆力较前稍有好转，腰膝酸软、双下肢无力显著改善，舌质淡暗、苔薄白，脉弦滑。处方:淫羊藿 9 g，熟地黄10 g，山萸肉 10 g，龟甲胶(烊化)6 g，红花 9 g，丹参10 g，赤芍9 g，当归12 g，远志9 g，石菖蒲10 g，郁金9 g，茯苓 9 g，甘草 6 g。14 剂，日 1 剂，煎服法同上。2010 年 5 月 20 日三诊:患者自诉其精神状态改善，下肢无力症状基本消失，HIS 评分10 分，MMSE 评分12 分，睡眠质量改善。效不更方，守方服用 1 月余，上述症状消失。1 年后随访未见复发。按语:痴呆的病位在脑，与肝、脾、肾等脏腑功能密切相关，其根本在肾。肾藏精，精生髓，脑为髓之海，肾气的盛衰直接决定脑的功能状态，故痴呆与肾藏精关系紧密6。本案为老年患者，素体年老体衰，肝肾亏虚，气血濡养能力减退，无力运化津液，不能濡养清窍，脑髓精气不足;另阴液不足则虚火内生，上扰神明，脑失所养，久而空虚，遂至呆证7。患者舌质红、苔薄，脉弦数属肝肾阴虚之表现。方选左归丸以补益肝肾、滋阴填髓。医方集解 曰:“人之精与志，皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”方中山萸肉补益肝肾，本草纲目 集历代医家应用山萸肉的经验，把其列为补血固精、补益肝肾、调气、补虚、明目和强身之药;熟地黄、枸杞子滋阴补肾;山药益气健脾，滋补后天;酸枣仁宁心安神、清心除烦;鹿角胶为血肉有情之品，可填补精髓;石菖蒲、远志意在开窍益智醒神;丹参清热凉血;川芎行气活血;茯苓健脾以防止滋腻之品碍胃，现代药理学实验研究证实，茯苓、丹参等还具有一定降糖作用89;龟甲胶性偏平和，味甘而咸，有滋阴潜阳、益肾健骨的作用，并兼补血止血;鹿角胶温补肝肾、益精养血;郁金行气解郁;菟丝子、淫羊藿为补命门、益精气、强筋骨、补肾壮阳之要药。3脾虚湿盛，痰湿阻络证赵某，女，69 岁，2013 年 5 月 10 日初诊。主诉:健忘反应迟钝 1 年。患者自觉记忆力下降明显，肢86国医论坛2023 年 5 月第 38 卷第 3 期FOUMONTADITIONALCHINESEMEDICINEMay 2023，Vol38，No3体动作缓慢且迟钝，神情呆滞，口角流涎，头部困重，周身乏力，咯吐白痰，纳食差，夜寐可，小便可，大便稀溏，舌质淡、舌体略胖大、苔白腻，脉滑涩。于外院行头颅 CT 示:脑萎缩。MMSE 量表评分:21 分。西医诊断为:老年痴呆;中医诊断为痴呆，辨为脾虚湿盛、痰湿阻络证。治宜益气健脾、化痰通络。方选补中益气汤合涤痰汤加减。处方:黄芪 30 g，白术20 g，陈皮 12 g，升麻10 g，当归12 g，柴胡10 g，党参20 g，苍术 15 g，甘草 6 g，清半夏 12 g，瓜蒌 15 g，石菖蒲 12 g，生姜 6 g，香附 15 g，桂枝 10 g，远志 12 g。7 剂。日 1 剂，水 煎 取 汁 400 mL，早 晚 温 服。2013 年5 月 17 日二诊:整体症状改善，仍有周身乏力，肢体动作迟缓，舌质淡暗，脉弦滑。守上方加川芎20 g，全瓜蒌12 g，14 剂，煎服法同上。2013 年6 月3 日三诊:患者记忆力明显改善，气短乏力、肢体动作缓慢症状基本消失，生活仍不能自理。守上方加益智仁 15 g，薏苡仁 15 g，续服 14 剂。2013 年6 月17 日就诊:患者服药后症情基本平稳，无特殊病情变化，记忆力较前好转，时有头昏，纳谷尚可，夜寐尚安，二便自调。复测 MMSE 量表评分:24 分，予前方中药改膏方续服。按语:医学心悟 示:“肾主智，肾虚则智不足。”11 肾精有赖于脾气转运，脾气虚则运化无力，肾精失于脾气转运致肾精不足，脑髓生成不足，则记忆力下降，反应能力减弱。脾气虚，津液失于运化则聚湿成痰，湿盛痰阻，清阳不升，脑窍失于濡养，遂神志失主，发为呆证。治宜健脾化湿、逐痰开窍。另脾肾亏虚，水液代谢紊乱，气血运行失调，而致痰浊、瘀血内生，痰瘀凝阻塞脑窍，神机失用，表现为呆且不灵。患者舌质淡、舌体略胖大、苔白腻，脉滑涩为脾虚湿盛、痰湿阻络所致。方中苍术燥湿健脾;白术补气健脾，为“补气健脾第一要药”;桂枝温通经脉，助阳化气;半夏、瓜蒌化痰散结除满;李东垣谓陈皮“夫人以脾胃为主，而治病以调气为先，如欲调气健脾者，橘皮之功居其首焉”，并助半夏、瓜蒌理气化痰除满，陈皮属温热药物，现代药理学研究证实，温热药物的作用基础为中枢神经系统兴奋，其自身中具有活性成分，可以有效提升中枢神经系统的兴奋性，有助于记忆功能的回复12;川芎活血化瘀;石菖蒲化湿开窍醒神，合远志宁心安神益智，有研究结果显示，远志石菖蒲药对治疗阿尔兹海默病的机制与调节 PI3KAkt 信号通路、ErbB 信号通路、雌激素信号通路等有关13;黄芪、党参共同发挥益气健脾之效;当归味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，为血中之要药，故当归既能补血，又能活血，既可通经，又能活络;香附疏肝解郁，理气宽中。诸药合用，共奏健脾益气，开窍醒神之功。参考文献