超声引导下婴幼儿心脏手术颈...静脉置管深度的测量定位研究_梁冰.pdf

论著 收稿日期 基金项目 上海市卫生局重点资助项目（）作者简介 梁冰（），女，广西桂平人，复旦大学附属儿科医院医师，医学硕士，从事小儿麻醉学研究。通信作者。：超声引导下婴幼儿心脏手术颈内静脉置管深度的测量定位研究梁冰，徐辉（复旦大学附属儿科医院麻醉科，上海 ；上海交通大学附属第九人民医院麻醉科，上海 ）摘要目的 探讨在超声引导下测量定位颈内静脉导管放置深度的准确率。方法 选择全身麻醉下行先天性心脏病矫治手术的患儿 例。按随机数字表法将其分为研究组与对照组，每组 例。研究组患儿采用超声引导定位颈内静脉导管尖端放置位置并测量导管放置深度。对照组患儿采用体表标志定位法测量颈内静脉导管放置深度。比较两组颈内静脉导管放置深度，术后所有患儿采用胸部 光用于确定超声定位的导管尖端是否在 段内。采用 法分析两种方法与术后胸片定位法的一致性。结果 两组患儿均成功放置导管，无并发症。研究组测量的放置导管深度与对照组测量放置深度相比更浅（）.（），。且对照组在正确检测深静脉导管尖端位置与胸部线片的符合率为 ，研究组为 ，两种方法比较差异有统计学意义（）。一致性分析显示研究组定位颈内静脉导管置入深度与穿刺点到气管隆突的距离一致性较高。结论 超声指导婴幼儿颈内静脉置管深度定位可动态、直接地引导和定位穿刺和放置位置，比体表标志定位法更直观、准确。关键词先天性心脏病；超声检查；婴幼儿 ：中图分类号 文献标志码 文章编号 （），（.，；.，）（）（）（），第 卷第期 年月河北医科大学学报 （）.（），（），；婴幼儿先天性心脏病（先心病）患者接受体外循环先心病矫治术常需要颈内静脉穿刺置管（，）。由于婴幼儿患者头大颈短、体表标志不易确定；且先心病患儿术前心超常显示已有心脏结构性改变，如心房、心室扩大，大血管畸形等都可能影响胸部线片中颈内静脉置管定位的判断。此外先心病患儿常营养发育较同年龄体健儿童差，导致同年龄段婴幼儿身长不一。颈内静脉置管位置不准确会提供错误的中心静脉压数值，甚至造成严重并发症如心包压塞等，导致血栓和导管相关感染率增加。颈内静脉导管尖端放置的合适位置为上腔静脉与右心房的交界处或上腔静脉的下端，即心包反折的上方；此处颈内静脉测压最准确。而目前颈内静脉置管深度测量的通用标准为术后胸部 线片定位，即导管尖端位于气管隆突水平。现有的研究中有学者使用体表定位标志法来测量，或利用心电图来判断置入深度，也有研究根据患者的身高、体重等统计数据得出相关计算公式。然而目前并没有适合手术室中使用的公认的放置深度的测量方法。本研究旨在使用超声技术，观察导引钢丝来定位颈内静脉导管尖端放置位置及颈内静脉置管深度，为婴幼儿患儿正确放置颈内静脉导管，减少并发症提供参考。资 料 与 方 法一般资料选择复旦大学附属儿科医院于 年月 年月全身麻醉下行先心病矫治手术的患儿 例。按随机数字表法将其分为研究组与对照组，各 例，其中研究组中男性 例、女性 例，年龄 个月，中位年龄 个月，体重 ，中位体重 ，身高 ，中位身高 ，疾病类型：室性缺损 例（）、房性缺损 例（）、动脉导管未闭例（）、肺动 脉 闭 锁例（）、主 动 脉 瓣 下 狭 窄例（）、法乐四联症例（）。对照组中男性 例、女性 例，年龄 个月，中位年龄 个月，体重 ，中位体重 ，身高 ，中位身 高 ，疾 病 类 型：心 室 缺 损 例（）、心房缺损 例（）、动脉导管未闭例（）、肺动脉闭锁例（）、主动脉瓣下狭窄例（）、法乐四联症例（）。两组一般资料差异无统计学意义（），具有可比性。纳入标准：先 天 性 心 脏 病 患 者，美 国 麻 醉 医 师 协 会（，）分级级，年龄 个月，体重，穿刺部位及身体其他部位无皮肤感染。排除标准：右位心、严重胸部畸形、使用起搏器、上腔静脉阻塞综合征、凝血功能障碍。本研究经复旦大学附属儿科医院伦理委员会批准实施。患儿监护人均签署知情同意书。仪器与方法研究组患儿给予超声引导定位法测量颈内静脉导管放置深度：本研究使用颈内静脉穿刺 包 为 小 儿 用 双 腔 中 心 静 脉 穿 刺 包（，舒贝康），超声机器型号为：便携式多普 勒 超 声 波 诊 断 仪（，）。所有患者均进行标准化全身麻醉，在麻醉诱导和气管插管完成后进行机械通气。患儿头部保持 低位面向左侧，肩下垫薄枕，充分暴露右侧颈部及胸部皮肤。严格消毒穿刺部位皮肤，铺巾后将 套管穿刺针使用 肝素盐水冲洗，在超声引导下进行颈内静脉穿刺。确认回血顺利后，将导引钢丝插入右侧颈内静脉。将超河 北 医 科 大 学 学 报第 卷第期声探头放置在患儿剑突位置，调整探头方向，获得剑突下右心房斜切面（图），在实时超声可视化下确认右心房中存在导丝后，将导丝尖端的型钩放置在上腔静脉与右心房交界处（图），测量此时已置入血管内的导丝深度，作为固定导管的最终深度。所有穿刺操作均为一名有经验的麻醉医生在超声引导下完成，超声操作则为另一名麻醉医生。对照组患儿给予体表标志定位法测量颈内静脉导管放置深度：本研究使用颈内静脉穿刺包为小儿用双腔中心静 脉 穿 刺包（，舒贝康）。根据文献中提到的方法将患者右锁骨的胸骨头标记为点，点到两乳头连线的中点标记为点、点为穿刺点。测量从点到点以及、两点间的距离。两个数值相加后减 即为导管置入深度。所有穿刺操作均为一名有经验的麻醉医生在超声引导下完成。图超声探头放置位置，获得剑突下斜切面 图超声显示导丝尖端在上腔静脉与右心房交界处高亮回声 观察指标记录患儿性别、年龄、身高、体重、先心病种类等一般情况。观察所有患者导管放置成功率与并发症发生情况。所有患者术后常规床旁拍摄胸部 线片，确定超声定位置管的导管尖端是否在 段内，记录穿刺点至气管隆突水平的距离，记为长度（）。超声引导下颈内静脉导管置入深度记为长度（）以及体表定位法测量的导管置入深度记为长度（）。统计学方法应用 统计软件进行统计学分析。计数资料比较采用 检验。计量资料比较采用配对检验。采用 一致性评价，超声引导下与体表标志定位法测量出的置管长度与穿刺点到气管隆突长度。分析方法为将两种方法测量出的结果均数差作为纵轴，再将两种方法测量出的每个样本的结果平均值作为横轴。在图上用横线标注差值均数、值并绘制 一致性区间（两条虚线）作为评价一致性的指标。为差异有统计学意义。结果一般情况本研究纳入两组患儿导管放置成功率为 ，均未发生并发症。两种方法放置深静脉导管尖端与胸片中椎体平面位置比较研究组测量的放置导管深度与对照组测量 放 置 相 比 更 浅，差 异 有 统 计 学 意 义（）。研究组在正确放置深静脉导管尖端位置（）与胸部线片的符合率（）明显高于对照组（），差异有统计学意义（），但两组在、放置深静脉导管尖端位置率差异无统计学意义（），见表。表两种方法放置深静脉导管尖端在胸片中椎体的平面位置 （）组别（例数，）（例数，）（例数，）（例数，）放置导管深度（，）研究组（）（）（）（）对照组（）（）（）（）值 值 两种方法测量出的置管长度与穿刺点到气管隆突长度的 一致性评价分析研究组测量出的导管放置长度与穿刺点至气管隆突水平的长 度 的 一 致 性 评 价 分 析，仅 有（）的点在 一致性区间（，）以外，（）的数值为，差值平均线与差值平均数为的线较接近，可以认为两种测量方法具有较好的一致性。见图。河 北 医 科 大 学 学 报第 卷第期图研究组测量出的导管放置长度与穿刺点至气管隆突水平的长度的 一致性分析 对照组测量出的导管放置长度与穿刺点至气管隆突水平的长度的 一致性评价分析，（）的 点 在 以 外，（）的数值为，差值平均线与差值平均数为的线较接分散，两种测量方法的一致性较差。见图。图对照组测量出的导管放置长度与穿刺点至气管隆突水平的长度的 一致性分析注：横轴表示两种方法测量每个样本的结果平均值，纵轴表示两种方法测量结果的差值。虚线为 ，实线为均数差（）讨论先心病患儿在接受心脏畸形矫正术时常规需要进行颈内静脉穿刺置管，其作用不仅是输血输液，给予血管活性药物，手术中也需要其进行中心静脉压监测。对于需要进行上腔静脉操作的手术如 术等，中心静脉导管的放置尤为重要，若放置不当则会影响手术操作。颈内静脉穿刺置管深度过深时可能会导致静脉穿孔、心律失常，甚至心脏穿孔、心包压塞等。过浅则可导致中心静脉压测压或波形分析不准，药液外渗引起胸腔积液等。根据文献报道，在成人及健康儿童中气管隆突水平是测量颈内静脉导管尖端放置的界标。隆突始终位于心包上方，因此，颈内静脉导管尖端位于隆突上方即意味着导管尖端位于心包上方。本研究中将胸部 线片中气管隆突位置即胸椎 水平作为放置导管尖端的标准。既往还有许多研究提出多种测量导管置入深度的方法如体表标志定位法、心电图法、身高公式以及各种复杂公式等。这些方法有些较繁琐，有些为间接测量，目前并没有适合手术室中使用的公认的直接测量方法。本研究使用了体表标志定位法作为对照组，既往研究指出，体表标志定位法评估右锁骨的胸骨头和乳头的解剖结构，可作为确定儿科患儿颈内静脉导管放置最佳深度的标志。体表标志定位法根据选择穿刺点进行盲探穿刺，但因患儿特殊的解剖生理特点，常会出现穿刺困难、置管失败和并发症发生率高，颈内静脉穿刺操作存在困难。随着超声技术不断发展，超声分辨力越来越高，超声定位引导定位可清晰显示颈内静脉血管位置与结构，减少并发症，提高穿刺成功率。本研究结果表明，与超声定位引导钢丝测量出的导管置入深度低于体表标志定位法测量出的导管放置深度，与胸部线片中 水平的符合率高于体表标志定位法与胸部线片中 水平的符合率。这可能是由于先心病患儿通常心脏扩大，引起肋间隙增宽，乳头位置可能下移或上抬，导致体表标志定位法测量颈内静脉导管放置深度产生偏差。图是反应连续变量数据一致性的简单直观的图示方法，是用于评价几种方法一致性的一种标准方法，此方法考虑到随机误差和系统误差的影响，是定量与定性分析的有机结合。根据 一致性界限外侧的数据点个数和一致性界限内的最大差值，以及临床上的可接受程度，可对两种方法 测 量 结果 作 出 一 致性评 价。本研究通过 一致性分析的结果显示超声引导下置管深度的 一致性区间为（），仅有（）的点在 以外，而体表标志定 位 法 的 置 管 深 度 的 一 致 性 区 间 为（），有 （）的 点 在 以外。可认为超声引导下测量出的置管深度与体表标志定位法相比，和胸部 线片中测量的穿刺点到气管隆突的长度一致性更好。在一项死于先心病新生儿的尸体研究中，解河 北 医 科 大 学 学 报第 卷第期剖发现有具尸体的心包反折位置都高于隆突水平。作者认为在发育过程中，隆突和心包之间的位置关系可能会改变。在另外一项研究中，例患儿中，有 例患儿有肺动脉高压，且右心房增大，术后胸部线片中上腔静脉右心房交界处的位置似乎比超声成像的位置高。这可能由于先心病患儿的右心房增大，其顶点重叠在上腔静脉上，在胸部线片中的上腔静脉右心房交界处位置看上去就较高。此外手术室内通常不具备拍摄胸部 线片的条件，胸部 线片定位常在术后进行。而在超声的监测下，可以动态观察导丝从上腔静脉到右心房的过程使导管可以顺利插入。同时，也可以确认导管正确进入上腔静脉，避免再次穿刺。并且可减少辐射对幼儿患儿的损害。与胸部 线片相比，使用超声可以更实时、准确的定位上腔静脉右心房的连接处。此外尽管多篇文献报道了经食管超声心动图作为测量导管放置深度的方法 ，但本研究使用了体外超声作为测量工具，也是考虑到经食管超声心动图可能对早产儿或较低体重新生儿产生心脏及呼吸道压迫以及口腔食管损伤，麻醉医生也更容易观察掌握体外超声选用的切面视角。综上所述，超声监测下婴幼儿心脏手术颈内静脉置管深度的测量定位可以动态、直接地引导和定位颈内静脉导管的穿刺和放置位置，避免了置入导丝或导管过深、过浅而可能引起的心血管损伤等并发症，该方法具有比体表标志定位法更直观、准确的优点。参考文献 ，（）：赵林芳，蔡志云，樊小朋，等 中等长度静脉导管置管不同尖端位置的效果比较 中华护理杂志，（）：，（）：姜敏，潘晋洲，兰君，等不同波幅在腔内心电图引导早产儿经外周静脉穿刺中心静脉置管尖端定位中的应用 中国药物与临床