超选择性动脉栓塞治疗孤立肾巨大错构瘤1例_姜小庆.pdf

介入放射学杂志2023年4月第32卷第4期J Intervent Radiol 2023，Vol32，No41临床资料患者女，42岁，于2020年8月26日入院，入院时无明显症状。患者有结节性硬化症病史，20年前检查发现双侧肾错构瘤，因右侧较大行右侧部分肿瘤切除术，10年前又因左肾错构瘤破裂大出血行左肾全切术，2013年前右肾肿瘤破裂出血多次，均予保守治疗后改善，2013年6月18日右肾肿瘤再次破裂出血，保守治疗无效后急诊行右肾动脉栓塞术，术后至今患者未再次出血；患者2016年因左侧自发性气胸行胸腔闭式引流术。家族无类似病史。查体：血压108/62 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），轻度贫血貌，前额部可见棕色纤维斑块，右侧腹部触及10 cm10 cm包块，有压痛，活动度差，无肌紧张和反跳痛。实验室检查：红细胞计数4.061012/L，血红蛋白97 g/L，肌酐95.5 mol/L，尿素6.1 mmol/L，尿酸506.1 mol/L。胸部CT平扫：两肺多发空腔性病变，考虑肺淋巴管肌瘤病。腹部MRI平扫示，肝内数枚直径0.51.1 cm脂肪信号影，右肾正常形态消失，大小为10.5 cm8.1 cm，实质内可见混杂短T1长T2信号灶，内见大量脂肪信号（图1），左肾切除术后。临床诊断：结节性硬化症、右肾错构瘤伴右肾功能不全、肝错构瘤、肺淋巴管平滑肌瘤病。治疗及预后：对比既往影像学检查及本次的腹部磁共振成像分析，患者右肾肿瘤体积较前增大，正常肾组织极少，多集中在右肾内侧和下极，患者肾功能异常考虑为肿瘤进展使残存的少量正常肾组织进一步受挤压所致。患者为孤立肾，行部分肾切除不仅创伤大，还可能造成严重的肾功能不全，手术风险极大。于2020年9月2日行超选择肾动脉栓塞术，术中造影可见右肾动脉分支增粗，右肾异常染色、血供丰富，部分分支可见瘤样扩张。避开正常肾组织的供血动脉，将导管超选择至右肾上段、上前段动脉分支，予300500 m Embosphere（麦瑞通公司）栓塞至 血管 铸型（图2），术后仅肌酐轻微升高，之后逐渐下降至正常水平，患【关键词】肾错构瘤；结节性硬化症；动脉栓塞中图分类号：R737.1文献标志码：D文章编号：1008-794X（2023）-04-0410-03Superselective arterial embolization for giant renal angiomyolipoma associated with solitary kidney：report of one caseJIANG Xiaoqing，LI Mingming，LI Zhi，ZHAO Dongxu，HU Bo，NI Caifang.Department of Interventional Radiology，First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou，JiangsuProvince 215006，ChinaCorresponding author：N1 Caifang，E-mail：（J Intervent Radiol，2023，32：410-412）【Key words】renal angiomyolipoma；tuberous sclerosis；arterial embolization 病例报告Case report 超选择性动脉栓塞治疗孤立肾巨大错构瘤 1 例姜小庆，李明明，李智，赵东旭，胡波，倪才方DOI：103969jissn1008794X202304022作者单位：215006江苏苏州苏州大学附属第一医院介入科通信作者：倪才方E-mail：面部纤维斑块；CT平扫示肺部淋巴管平滑肌瘤病；MRI平扫示肾皮质发育不良（T2液体衰减反转恢复序列）；MRI平扫示右侧巨大错构瘤图1患者术前检查410介入放射学杂志2023年4月第32卷第4期J Intervent Radiol 2023，Vol32，No4者无明显不适症状，随访1年余，复查肾功能正常，CT平扫未见肿瘤进展（图3）。2讨论肾错构瘤是由发育不良的血管、未成熟的平滑肌细胞和脂肪细胞构成的良性肿瘤，可以散发，与结节性硬化症或淋巴管平滑肌瘤病有关。结节性硬化症-肾错构瘤通常体积更大，双侧多发，且更易引起自发性出血1-2。结节性硬化症是一种由于结节性硬化症1或2基因突变导致蛋白功能失活而引起的多系统常染色体显性疾病，以脑、心、肺、皮肤和肾脏的病变为特征3。癫痫发作、智力障碍和面部血管瘤三联征（即Vogt三联征）是结节性硬化症患者的典型临床表现，然而仅出现于不到50%的病例中4。部分患者由于症状较轻，或者临床症状不典型，可能在数年内仍不能确诊。结节性硬化症1或2基因分别编码hamartin和tuberin（肿瘤抑制因子），这两种蛋白形成的复合体可以对雷帕霉素靶蛋白复合体1（mTORC1）进行负性调节，hamartin-tuberin复合体缺失会导致mTORC1异常激活，mTORC1可促进脂质、核苷酸和蛋白质的合成，并抑制细胞自噬，最终导致结节性硬化症5-6。结节性硬化症突变包括结节性硬化症1或2基因的突变，而结节性硬化症2突变引起的临床症状更为严重7。结节性硬化症的临床诊断基于11个主要特征和6个次要特征，具有2个主要特征或1个主要特征合并2个及以上次要特征可做出明确诊断，而仅具有1个主要特征或2个及以上次要特征为可疑诊断，其中仅有肾错构瘤和淋巴管平滑肌瘤病2个主要特征，无其他特征亦不能确诊为结节性硬化症8。目前针对结节性硬化症-肾错构瘤的治疗方法主要有mTOR抑 制剂依维 莫司、选择 性 肾 动 脉 栓塞 术（selectivearterial embolization，SAE）及外科治疗9。2012年国际结节性硬化症共识建议对急性破裂出血的结节性硬化症-肾错构瘤采用SAE治疗；对无急性出血的直径3 cm的结节性硬化症-肾错构瘤首选mTOR抑制剂8。Oesterling等10发现在直径4 cm的肾错构瘤中，82%94%的患者会出现症状，50%60%发生自发性出血，并提出直径4 cm为预防性治疗的阈值。但有学者认为，对直径4 cm的肿瘤治疗是过度治疗，发现快速增长比缓慢增长更易出现症状，更易发生病情发展和出血11-12。此外，错构瘤内的动脉瘤形成也可能是发生出血的危险因素。Yamakado等13发现，动脉瘤的大小与肿瘤破裂显著相关，动脉瘤直径5 mm的患者更易发生出血症状。目前，已有研究证明依维莫司用于结节性硬化症-肾错构瘤的安全性和有效14-15。尽管如此，仍有近一半的患者在治疗后未达到预期效果，依维莫司作为mTOR通路的抑制剂，一旦停药肿瘤还会继续生长，长期治疗不仅会带来持续不良反应，也会加重患者的经济负担16。SAE是一种有效的治疗肾错构瘤方法，急诊栓塞已被证明可以有效地阻止肿瘤出血。即使在没有出血的情况下，这种治疗方法也越来越多地应用于临床，通过缩小肿瘤，达到预防出血的目的17。Hocquelet等18发现，肿瘤内的脂肪含量百分比是SAE术后肿瘤体积下降的预测因子，脂肪含量低于50%的肾错构瘤比脂肪含量超过50%的体积下降更显著。Bardin等12的研究认为除了肿瘤大小外，肿瘤内的血管平滑肌成分是肿瘤出血的主要原因，也是栓塞治疗的靶点，因此肾错构瘤的各成分比例是栓塞指征和预后的重要因素，对直径4 cm、脂肪含量少于5%的肾错构瘤 患者进行栓塞，术后的影像学随访显示肿块完全消失。因此，确术前造影右肾异常染色、血供丰富；超选择至右肾上前段动脉分支可见局部动脉瘤样扩张（箭头），用300500 mEmbosphere进行栓塞；避开正常肾组织所在主要区域，对右肾上极、中极外侧进行栓塞后显示病灶部位染色消失图2SAE治疗前后血管造影表现术前CT平扫见右肾形态失常，密度混杂；SAE术后1年余，右肾栓塞区域体积较前明显缩小，受压的肝脏下移图3SAE术前、术后平扫CT表现411介入放射学杂志2023年4月第32卷第4期J Intervent Radiol 2023，Vol32，No4定栓塞治疗的标准应该基于血管平滑肌成分的多少，而不是肿瘤的大小。SAE术后最常见的并发症是栓塞后综合征（PES）。一篇纳入23项研究的综述中描述了SAE术后并发症，栓塞后随访39个月，PES发生率为35.9%，包括发热、恶心、呕吐和疼痛，这是一种自限性症状；其他并发症发生率仅为6.9%，包括非靶栓塞、脓肿形成、股动脉损伤和肾动脉痉挛等，无手术内死亡和致命并发症，但有20.9%的患者需要再次治疗19。对于结节性硬化症患者，双侧肾错构瘤是比较常见的，治疗需要根据患者具体情况而定。本例患者早年因左肾肿瘤巨大已行左肾切除术，右肾也因大部分肾实质被肿瘤侵犯有过多次出血甚至休克症状，并且在急诊栓塞后病情长期保持稳定。患者因经济情况未选择mTOR抑制剂进行治疗。术后患者仅发生肌酐轻微一过性升高，未出现其他并发症，随访1年肾功能正常，影像学检查肿瘤体积较前缩小。参 考 文 献1Peron A，Northrup H.Tuberous sclerosis complexJ.Am J MedGenet C Semin Med Genet，2018，178：274-277.2Gupta N，Finlay GA，Kotloff RM，et al.Lymphangioleiomyomatosisdiagnosis and management：high-resolution chest computedtomography，transbronchial lung biopsy，and pleural diseasemanagement.An official American thoracic society/Japaneserespiratory society clinical practice guidelineJ.Am J Respir CritCare Med，2017，196：1337-1348.3LamHC，Siroky BJ，Henske EP.Renal disease in tuberous sclerosiscomplex：pathogenesis and therapyJ.Nat Rev Nephrol，2018，14：704-716.4Wang MX，Segaran N，Bhalla S，et al.Tuberous sclerosis：currentupdateJ.Radiographics，2021，41：1992-2010.5Saxton RA，Sabatini DM.mTOR signaling in growth，metabolism，and diseaseJ.Cell，2017，168：960-976.6Dibble CC，Cantley LC.Regulation of mTORC1 by PI3K signalingJ.Trends Cell Biol，2015，25：545-555.7Tyburczy ME，Dies KA，Glass J，et al.Mosaic and intronicmutations in TSC1/TSC2 explain the majority of TSC patientswith no mutation identified by conventional testingJ.PLoS Genet，2015，11：e1005637.8Northrup H，Krueger DA，International tuberous sclerosis complexconsensus group.Tuberous sclerosis complex diagnostic criteriaupdate：recommendations of the 2012 international tuberoussclerosis complex consensus conferenceJ.Pedi