超声引导下椎板后路阻滞应用...后腹腔镜肾切除术的临床研究_李向.pdf

J Med Theor PracVol.36，No.8，Apr20232023年第36卷第8期医学理论与实践者腰腿部 VAS 评分、ODI 评分，证实此种术式对患者的生活质量、功能障碍具有较好的改善作用，其原因可能为此种术式的入路操作路径较短，周围组织对通道束缚作用降低，使操作通道增大摆动角度及范围，具有安全性保障，且能在术中直接观察髓核组织，但此种术式对医者具有较高的要求，如技术水平、既往经验等，对病变部位进行手术操作时需在清晰的视野范围对其及进行清除。本文中对 LSS 患者行单侧双通道内镜手术治疗后并发症发生率得到显著降低，其原因可能为在单侧双通道内镜手术过程中将手术步骤简化并实现最大限度的减压，对小关节复合体结构的完整性具有较好的维持作用，且有助于降低患者术后脊柱失稳等并发症发生率。综合上述，单侧双通道内镜手术在 LSS 治疗中疗效优于改良 TLIF 技术，有助于缓解疼痛程度，促进功能障碍、椎旁肌形态恢复正常，降低并发症发生率，值得应用。但本文研究仍存在不足之处，如样本量小、研究对象单一、病例来源受地域限制，故在今后研究中需增加样本量、纳入多中心研究对象并扩大病例来源范围，以证实研究的准确性。参考文献 1Lai MKL，Cheung PWH，Cheung JPY A systematic review of de-velopmental lumbar spinal stenosisJ Eur Spine J，2020，29(9):2173-2187 2尹鹏，海涌，杨晋才，等 经皮内镜下经椎间孔与传统后入路椎间融合术治疗伴有腰椎不稳的腰椎管狭窄症的疗效对比J 中国脊柱脊髓杂志，2021，31(3):213-221 3王文斌，赵强，王建武，等 两种手术方式治疗退行性腰椎侧弯合并腰椎管狭窄症疗效比较J 创伤与急危重病医学，2022，10(1):49-54 4odrigues LCL，Natour J Surgical treatment for lumbar spinal ste-nosis:a single-blinded randomized controlled trialJ Adv heu-matol，2021，61(1):25 5王彬，何鹏，武振方，等 单侧双通道内镜手术与显微内镜手术治疗腰椎管狭窄症的 Meta 分析J 中国脊柱脊髓杂志，2021，31(8):719-730 6魏亚，吴昌兵，马维邦，等 全内镜大通道单侧入路双侧减压治疗老年单节段腰椎管狭窄症的早期疗效 J 中国脊柱脊髓杂志，2022，32(2):135-140，148 7Huet T，Cohen-Solal M，Laredo JD，et al.Lumbar spinal stenosisand disc alterations affect the upper lumbar spine in adults with a-chondroplasiaJ Sci ep，2020，10(1):4699收稿日期 2022 05 29(编辑佳佳)超声引导下椎板后路阻滞应用于后腹腔镜肾切除术的临床研究李向1，2向世强11武汉科技大学，湖北省武汉市430000;2天门市第一人民医院摘要目的:目的:探讨超声引导下椎板后路阻滞对后腹腔镜手术肌松程度及镇痛的影响。方法:方法:选取 2021 年 7 月2022年 3 月行后腹腔镜下肾切除术患者 90 例，采取随机数字表法分为椎板阻滞组(LB 组)、局部浸润麻醉组(LIA 组)及单纯全麻组(C 组)，每组 30 例。三组麻醉诱导及维持采用相同方案，LB 组于诱导完成后于超声引导下实施椎板后路阻滞，LIA 组在切皮前实施局部浸润镇痛，C 组作为对照。比较三组术中气腹压力、手术满意度(SS)及舒芬太尼、瑞芬太尼和顺式阿曲库铵的用量、尿量、出血量。记录三组术后 4h、12h、24h、48h VAS 评分，同时统计 LB 组患者术后 48h 内穿刺部位疼痛、肿胀和感染等不良反应发生情况。结果:结果:LB 组气腹压力及 SS 评分优于另外两组，手术操作条件更佳;三组术中尿量、出血量和气管导管拔管时间未见明显差异;LB 组舒芬太尼、瑞芬太尼和顺式阿曲库铵的用量低于其余两组，且术后 4h、12h VAS 评分低于另外两组。结论:结论:超声引导下行 LB 既可显著减少阿片类药物和肌松药用量，同时可有效改善后腹腔镜手术肌松程度，提供更充足的手术操作空间，并能够提供良好的术后镇痛效果。关键词椎板后路阻滞后腹腔镜肾切除术肌松程度VAS 评分术后镇痛中图分类号:614文献标识码:Bdoi:10.19381/j.issn.1001-7585.2023.08.026随着加速康复外科理念(EAS)的深入及人们对医疗舒适化要求的提高，腹腔镜手术在多学科中得到广泛应用。相较于开放式手术，腹腔镜具有创伤小、疼痛轻、恢复快、出血量少等优势1。目前腹腔镜肾切除术因入路方式不同分为经腹及经后腹两种方式，而我国学者则多采用经后腹入路方式2。有报道称3-4，后腹腔镜手术虽然创伤较开放式手术小，但其术后疼痛水平并未下降，严重者迁延为慢性疼痛，导致患者术后康复质量欠佳，给围术期疼痛管理带来了挑战。多模式镇痛是 EAS 的核心理念之一，而神经阻滞作为其重要的手段在临床实践中扮演了重要角色。LB 作为椎旁阻滞的改良技术，可有效阻滞相关脊神经背支，从而产生其支配区域肌肉及皮肤的肌松及镇痛效果，但其对后腹腔镜手术肌松及镇痛效果影响报道较为少见。本文旨在探讨 LB 对后腹腔镜手术肌松及围术期镇痛效果的影响，以期为临床实践提供参考。1资料与方法11一般资料本研究经我院伦理委员会批准，术前均与患者或其授权人签署知情同意书。选取 2021 年 7 月20224331医学理论与实践2023年第36卷第8期Vol.36，No.8，Apr2023J Med Theor Prac年 3 月行后腹腔镜下肾切除术患者 90 例，其中男 58 例，女32 例，年龄 45 65 岁，BMI 18 28，ASA 分级 级。排除标准:对局麻药过敏者;穿刺部位有破溃或者感染者;神经肌肉疾病者;严重心、肺、肝功能不全疾病者;术中转为开放式手术者;无法配合完成阻滞者。采取随机数字表法分为椎板阻滞组(LB 组)、局部浸润麻醉组(LIA 组)及单纯全麻组(C 组)，每组 30 例。本研究最终纳入结果分析的样本量为87 例，三组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P 0.05)。1 2麻醉方法患者入室后常规开放静脉通路，建立 ECG、BP、SpO2、BIS、肌松监测及有创动脉血压监测。在肌松监测指导下，给予舒芬太尼 0 3 0 5g/kg、依托咪酯 0 2 0.3mg/kg、顺式阿曲库铵 0 3mg/kg 进行麻醉诱导，待患者意识丧失后于 T1 0 1 时进行气管插管，随后进行机械通气。待患者麻醉诱导稳定后取侧卧位，通过低频凸阵探头以十二肋骨和骶椎为标记联合确定椎体节段并分别标记出 T8、T9、T10节段。LB 组于超声引导下将穿刺针置于 T8、T9、T10椎板后表面，各注射 0 4%的罗哌卡因 15ml，使椎板与竖脊肌之间的筋膜平面完全撑开。所有阻滞操作均由同一经验丰富的麻醉科主治医师完成。LIA 组由同一外科医师于切皮前用 0 4%罗哌卡因 15ml 进行皮肤、皮下、深筋膜逐层阻滞。C 组作为对照，仅进行全身麻醉。所有组别麻醉维持均采用 1%七氟烷持续吸入、微量泵注丙泊酚 4 8mg/(kgh)及瑞芬太尼 0 05 0 1g/(kgmin)保证麻醉深度，术中根据肌松监测情况间断追加顺式阿曲库铵及舒芬太尼。麻醉过程中通过补充容量或者使用血管活性药物维持循环稳定，保持 BIS 40 60 及 TOF2。所有患者均采用 PCIA 进行术后镇痛，PCIA 配方:舒芬太尼2g/kg、托烷司琼6mg，背景输注 2ml/h，单次按压 2ml，锁定时间 20min。1 3观察指标于建立腹膜后间隙，置入腔镜进行手术时，每 30min 评估 1 次气腹压力及手术满意度(SS 评分 1 分=极差，2 分=差，3 分=可接受，4 分=良好，5 分=最佳)。当SS 评分3 分时，在满足肌松的条件下逐步增加气腹压力2mmHg(1mmHg=0 133kPa)，整个手术过程将气腹压力限定于 8 15mmHg。记录术中三组术中舒芬太尼、瑞芬太尼和顺式阿曲库铵的用量、尿量、出血量。记录三组术后 4、12、24、48h VAS 评分，同时统计 LB 组患者术后 48h 内穿刺部位疼痛、肿胀和感染等不良反应发生情况。1 4统计学方法应用 SPSS20 0 软件进行统计学分析。计量资料以均数 标准差表示，组间两两比较采用 LSD-t 检验;计数资料采用 2检验;组内不同时点计量资料比较采用重复测量的方差分析;P 0 05 为差异有统计学意义。2结果2 1三组手术参数比较两两比较，三组手术时间未见统计学差异(P 0 05);与其余两组比较，LB 组气腹压力明显小于另外两组，且 SS 评分更优，差异具有统计学意义(P0 05)。见表 1。表 1三组手术参数比较(x s)组别n气腹压力(mmHg)SS 评分(分)手术时间(min)LB 组28116 124 7 05122 6 11 7LIA 组29139 143 9 02135 1 18 4C 组30138 113 3 08133 4 15 3注:与 LIA 组比较，*P 005;与 C 组比较，P 0 0522三组手术情况比较两两比较，LB 组舒芬太尼用量、瑞芬太尼用量及顺式阿曲库铵用量明显低于另外两组(P 0 001)，LIA 组瑞芬太尼用量低于 C 组(P 0 05)。三组术中尿量、出血量和气管导管拔管时间比较差异无统计学意义(P 0 05)，见表 2。表 2三组手术情况比较(x s)组别n舒芬太尼用量(g/h)瑞芬太尼用量(g/h)顺式阿曲库铵用量(mg/h)术中尿量(ml)术中出血量(ml)气管导管拔管时间(min)LB 组2869 152016 12 836 07110 6 359656 21786 2 6LIA 组29126 283119 11 856 12115 6 550596 30496 1 8C 组30136 174057 9851 25121 6 491626 29389 1 0注:与 LIA 组比较，*P 0 05;与 C 组比较，P 0052 3三组不同时间点 VAS 评分比较LB 组术后 4h、12hVAS 评分明显低于另外两组(P 0.001)，LIA 组术后 4hVAS 评分低于 C 组(P 0 05)，其余时间点三组 VAS 评分比较无统计学差异(P 0 05)，见表 3。表 3三组不同时间点 VAS 评分比较(x s，分)组别n4h12h24h48hLB 组281 1 0 12 2 0 42 9 0931 02LIA 组292 2 0 83 4 0 53 3 1133 06C 组303 2 0 93 2 0 73 1 1032 07注:与 LIA 组比较，*P 0 05;与 C 组比较，P 0052 4不良事件LB 组术后无 1 例出现穿刺部位疼痛、肿胀和感染等不良反应，证明手术安全有效。3讨论椎板阻滞原理目前仍受到争议，但可认为其是椎旁阻滞的改良方法，由于其将药物注射于胸腰筋膜，故又被称为胸腰筋膜平面阻滞，能对脊神经背支产生良好阻滞效果，以此实现背支支配肌肉与皮肤有效镇痛5。前期已有学者通过超声、解剖或染色等手段发现椎板阻滞过程中局麻药能扩散至椎旁间隙和椎间孔等结构，阻滞脊神经背支及侧支，提示椎板后路阻滞还可能对内脏神经痛起到麻醉作用6。而后随着超声技术的发展，超声引导下 LB 阻滞可有效避免椎旁、硬膜外间隙的误穿。本文采用超声引导下 LB 阻滞，椎板图像容易获得，可实时观察阻滞针尖位置和药液扩散情况，操作技术相对简单，未观察到麻醉并发症的发生，安全有效。研究显示，LB 在颈、胸、腰段均可以操作，桑本玲等7 将其用于胆囊手术中取得了良好的效果，在肺癌根治术