不同剂量冲洗液治疗慢性硬膜下血肿的疗效比较_杨文鹏.pdf

doi:1013819/jissn2096708X202302016引用本文格式:杨文鹏，李恬，田飞，等不同剂量冲洗液治疗慢性硬膜下血肿的疗效比较 J 湖北医药学院学报，2023，42(2):190191，234不同剂量冲洗液治疗慢性硬膜下血肿的疗效比较杨文鹏，李恬，田飞，陈文荣(汕头大学医学院第二附属医院，广东 汕头515063)关键词 慢性硬膜下血肿;冲洗液;脑复张慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma，CSDH)是指外伤后 3 周以上由血液或其降解物聚集在硬脑膜和蛛网膜之间有包膜的血肿，发生率约占颅内出血的 10%，临床表现为头晕、头疼、呕吐、肢体乏力、反应迟钝和痴呆等，严重影响患者生活，给患者家属带来沉重负担1。CSDH 的治疗一般根据临床症状和出血量决定行保守或手术治疗，手术首选的方法是钻孔引流术，具有创伤小、效果好、风险低等优点2;但该手术也有不足之处，如术后血肿复发、急性颅内出血、颅内感染和颅内积气等并发症。因此，如何减少硬膜下血肿术后复发和降低并发症是临床上一直探讨的问题，本研究从冲洗液的剂量入手，研究充分冲洗硬膜下腔是否能降低术后复发率。选取 2017 年 9 月至 2022 年 1 月至本院就诊的43 例 CSDH 患者的临床资料，对比术中使用不同剂量的室温(2023)冲洗液对 CSDH 疗效的影响，为临床治疗提供参考，报告如下。1资料与方法11一般资料纳入标准:行颅脑 CT 或 MI 检查诊断为 CS-DH 的患者;血肿位于幕上，血肿量在 30 mL 以上，血肿最大层面厚度在 1 cm 以上。排除标准:由恶性肿瘤、血液病、脑血管畸形或口服抗凝药等原因导致的 CSDH;颅脑 CT 或 MI 检查考虑为分隔型CSDH 患者。根据纳入、排除标准，选取本院 2017 年9 月至 2022 年 1 月期间在神经外科行钻孔慢性硬膜下血肿外引流术的 43 例患者进行回顾性分析，其中术中使用 09%氯化钠溶液(2023)900 mL 冲洗硬膜下腔的 20 例患者为观察组，术中使用 0.9%氯化钠溶液(2023)300 mL 冲洗硬膜下腔的 23 例患者为对照组。两组患者的性别、年龄、出血量和手术时间方面比较情况见表 1，差异均无统计学意义(P0.05)。所有患者临床病历完整，随访过程顺利，通过我院伦理委员会审批。表 1两组患者一般资料的比较(xs)组别n男/女年龄(岁)出血量(mL)手术时间(min)对照组2320/3702895566145997观察组2015/5633144545394308712手术方法两组患者术前均进行 CT 或 MI 检查，选取血肿最大层面处中点作为钻颅点。平卧位，头偏向健侧，全层切开头皮，剥离骨膜，撑开器撑开，显露颅骨，颅骨并排钻孔两个，咬除两骨孔间颅骨，骨蜡填涂止血，缝吊硬膜，穿刺硬膜下腔可抽出暗红色不凝液体，双极电凝电灼硬脑膜，切开硬脑膜，见暗红色不凝液体流出，快速置入两条引流管(分别向额部和枕部方向)，彻底止血后，固定引流管，清点敷料、器械无误后，缝合头皮;观察组用 09%氯化钠溶液 900mL 冲洗硬膜下腔，对照组用 09%氯化钠溶液 300mL 冲洗硬膜下腔，术毕，接引流袋持续引流，术后 2d 复查头颅 CT，拔除头部引流管。13观察指标记录两组患者术后并发症，如术后急性颅内出血、颅内感染和颅内积气等。临床疗效:术后 2d 复查头颅 CT 了解术后残余血肿量，血肿清除80%为显效;50%80%为有效，50%为无效。治疗091湖北医药学院学报(JHBUM)网址:http:/yyyxcbptcnkinet2023 年 4 月，42(2)总有效率=有效率+显效率。术后 2 d 复查头颅CT，观察早期脑复张程度(选取在 CT 上积液最厚层面，脑复张程度=最大残存硬膜下腔厚度对侧相对的硬膜下腔厚度)，间距越小则说明脑复张程度越好，所有患者门诊或电话随访 2 个月，记录两组患者的硬膜下出血术后复发情况。14统计学分析采用 SPSS 230 软件进行统计处理，计量资料以(xs)表示，组间比较采用 t 检验;计数资料用百分率表示，组间比较采用卡方检验或 Fisher 确切概率法检验，P005 为差异有统计学意义。2结果21两组患者临床疗效的比较观察组总有效率明显优于对照组，差异有统计学意义(2=60635，P005)。见表 2。表 2两组患者临床疗效的比较(例，%)组别n显效有效无效总有效对照组235(217)12(522)6(261)17(739)观察组2020(1000)0(0)0(0)20(1000)*注:与对照组比较，*P00522两组患者术后早期脑复张程度和复发率比较观察组术后早期脑复张程度优于对照组，差异有统计学意义(t=25525，P005)。观察组术后无复发(0)，对照组术后复发有 6 例(261%)，差异有统计学意义(P005)。见表 3。表 3两组患者术后早期脑复张程度和复发率的比较组别n脑复张(xs，cm)复发(例，%)对照组231280686(261%)观察组20080053*0(0)*注:与对照组比较，*P00523两组患者术后并发症的比较观察组与对照组术后总并发症发生率差异无统计学意义(2=11687，P005)。见表 4。表 4两组患者术后并发症的比较(例，%)组别n急性颅内出血颅内感染颅内积气总并发症对照组234(174)0(0)9(391)13(565)观察组202(100)0(0)6(300)8(400)3讨论慢性硬膜下血肿是一种常见的神经外科疾病，老年人发病率较高，大部分患者有头部外伤史。老年人多生理性脑萎缩，脑血管弹性低、脆性高，硬膜下桥静脉易发生损伤引发出血，形成慢性硬膜下出血3。CSDH 的发病机制是一种涉及多因素的炎症性和血管生成性疾病，包括炎性物质的释放、局部凝血和纤溶亢进以及血肿外膜新生血管形成等因素共同作用的结果45。外科手术仍然是治疗 CSDH 最有效的方法，钻孔血肿外引流术具有操作简便、创伤小、费用低和疗效好的优点6。CSDH 术后复发率在 3%20%之间7，本研究中对照组复发率更达到了 261%，如何降低 CSDH术后复发率一直困扰着临床医师。研究表明，血肿液中高浓度促炎性因子 IL6 和 IL8 与 CSDH 的复发存在明显相关性，主要原因在于炎性因子促进血肿包膜新生血管的渗出并抑制新生血管的修复。血肿液中的基质金属蛋白酶(MMPs)参与包膜新生血管的形成，血肿液中血管内皮生长因子(VEGF)可以促进包膜上新生血管形成和增加血管通透性，新生血管内液体渗出到血肿腔，导致硬膜下血肿增加或复发8。CSDH 复发与术后脑复张程度存在明显的相关性9。钻孔引流结合术中冲洗被认为是最佳手术方式10，目前临床基本上选择 09%氯化钠溶液作为冲洗液，但也有研究表明术中使用人工脑脊液冲洗可有效降低术后复发的可能11。同时也有研究认为低温冲洗液抑制血肿腔的炎性反应和影响VEGF 的活性，从而降低术后复发率8，但在术中使用冲洗液的剂量方面研究较少。本研究发现，采用大剂量冲洗液进行冲洗后观察组脑复张的程度小于对照组，血肿复发率明显低于对照组，说明术中使用大剂量冲洗液可以促进脑复张和降低 CSDH 的复发率。究其原因，可能大剂量冲洗液可以增加血肿的溶解，从而促进血肿排出，减少淤血滞留，有效清除了残留的淤血，促进脑复张并缩小血肿腔的体积，最大程度减少炎性因子 IL6、IL8、MMPs 和 VEGF 等的残留，进而降低了 CSDH 的复发率。综上所述，大剂量的冲洗液可促进 CSDH 患者术后早期脑复张和提高血肿的清除率，且未增加并发症的发生率。术后 2 个月随访时发现大剂量冲洗液冲洗硬膜下腔拥有更低的复发率，值得临床推广，但鉴于样本量较小，尚需进行深入、大规模的研究。(下转第 234 页)191杨文鹏，等不同剂量冲洗液治疗慢性硬膜下血肿的疗效比较 29Xie J，Wan J，Xu L，et alThe accuracy of velocitytimeintegral variation and peak velocity variation of the leftventricular outflow tract in predicting fluid responsive-ness in postoperative patients mechanically ventilated atlow tidal volumesJ J Cardiothorac Vasc Anesth，2023:S1053S0770(23)000964 30Yang L，Long B，Zhou M，et alPreanesthesia ultra-sound monitoring of subclavian vein diameter changesinduced by modified passive leg raising can predict theoccurrence of hypotension after general anesthesia:Aprospective observational studyJ BMC Anesthesiol，2023，23(1):35 31Bou Chebl，Abou Dagher G，Wuhantu J，et alMitralvalve velocity time integral and passive leg raise as ameasure of volume responsivenessJ Crit UltrasoundJ，2018，10(1):32 32Zhao Z，Zhang Z，Lin Q，et alChanges in the cardiacindex induced by unilateral passive leg raising in spon-taneously breathing patients:A novel way to assess fluidresponsivenessJ Front Med(Lausanne)，2022，9:862 226 33王小亭，刘大为，张宏民，等重症右心功能管理专家共识 J 中华内科杂志，2017，56(12):962973 34Zhang Z，Xu X，Ye S，et alUltrasonographic measure-ment of the respiratory variation in the inferior vena ca-va diameter is predictive of fluid responsiveness in criti-cally ill patients:Systematic review and metaanalysis J Ultrasound Med Biol，2014，40(5):845853 35李虎，曹娅麟，黄慧玲基于无创动态心输出量测量系统的被动抬腿负荷试验临床应用专家共识 J 中国心血管病研究，2022，20(12):10621067 收稿日期20220914(本文编辑:邴云云)(上接第 191 页)参考文献 1冯宝儿，王冠，陈悦达，等阿托伐他汀在老年慢性硬膜下血肿患者术后的临床疗效分析 J 中华老年医学杂志，2019，38(12):14011403 2Elshanawany AM，Elsayed Abokresha A，Mahmoud MEfficacy of single burr hole in management of chronicsubdural hematomaJ Open J Mod Neurosurg，2020，10(1):8187 3严正军慢性硬膜下血肿钻孔引流术及并发症的防治 J 世界最新医学信息文摘，2019，19(84):115116 4孙季威，张鹏，郑红绪，等钻孔引流术术中生理盐水冲洗联合术后阿托伐他汀口服对慢性硬膜下血肿短期疗效分析 J 包头医学院学报，20