产科麻醉临床知识科普及带教...住院医师规范化培训带教为例_方印.pdf

28科技视界Science&Technology VisionC医学健康Medical Health产科麻醉临床知识科普及带教经验总结以住院医师规范化培训带教为例方印 龚婵娟*（南京医科大学第一附属医院麻醉与围术期医学科，江苏 南京 210000）引言产科麻醉对于母体和胎儿的安全至关重要，孕妇的循环、呼吸、消化和内分泌等系统在妊娠前后变化较大，给麻醉医生在围产期的管理带来了很大难度1。进行产科麻醉时，除了本身的麻醉专业知识和基本技能以外，麻醉医生还应该熟悉妊娠时母体的病理生理改变，麻醉技术和麻醉药物对母体及胎儿的影响。对经验较少的麻醉医生而言，麻醉期间面临着全方位的挑战，常常出现条理不清晰、无从下手的情况，因此，优化产科麻醉的带教流程，缩短学习曲线显得十分重要2。目前，我国已全面放开二胎、三胎政策，高龄孕产妇以及有并发症的孕产妇数量增多，剖宫产手术的数量也居高不下。近几年，南京医科大学第一附属医院每年开展剖宫产手术近 2500 例。本文结合近年来在产科麻醉临床实践的带教经验，针对麻醉专业规范化培训的住院医师及专科医师，从剖宫产手术术前评估、术中监测和围术期管理这几个方面进行总结和分析，并传播相关科学知识。一、妊娠期生理改变对麻醉的影响住院医师应详细了解妊娠期病理生理改变，才能提供有效安全的麻醉，减少麻醉并发症。1.1心血管及血液系统与麻醉的关系妊娠期母体每搏量、心输出量及血容量均会增加，可【摘要】产科麻醉关系到母体和胎儿的生命安全，涉及的知识面较广，围术期麻醉管理有较大的难度，对于麻醉初学者而言具有挑战性。南京医科大学第一附属医院是一所三级甲等教学型医院，每年开展近 2500 例产科手术。文章就近年来麻醉专业规范化培训的住院医师及专科医师，在产科麻醉亚专业带教的教学经验，从产科手术的麻醉前评估、术中麻醉管理和高危产科麻醉管理等方面进行总结和分析，探讨麻醉教学的新模式，促进麻醉科规培医师综合能力的提升。【关键词】产科手术；麻醉管理；住院医师规范化培训；教学基金项目：江苏省人民医院临床能力提升工程医疗项目（JSPH-MC-2022-4）作者简介：方印，男，主治医师，硕士，研究方向为麻醉相关的临床及研究工作。*通信作者：龚婵娟，女，副主任医师，博士，研究方向为麻醉相关的临床及研究工作。23年04期.indd 2823年04期.indd 282023/5/4 15:51:462023/5/4 15:51:4629科技视界Science&Technology VisionC医学健康Medical Health加重本身患有心脏基础疾病妇女的病情；降主动脉及下腔静脉受压、麻醉药物的血管扩张作用、椎管内麻醉的交感神经阻断作用及对儿茶酚胺的反应性降低，使产妇麻醉后易出现低血压3。孕产妇的凝血系统也会发生巨大变化来满足胎儿的生长发育，主要表现为：高凝状态、循环淤滞、血管壁损伤，这 3 个因素使围产期孕妇的血栓栓塞风险大大增加。静脉血栓形成是孕产妇死亡的主要原因之一4。妊娠期母体的血小板聚集和再生能力增加，但血小板绝对数量反而下降，从而会出现孕期血小板减少的现象，其他引起孕期血小板减少的原因为妊娠期高血压病、HELLP 综合征和特发性血小板减少性紫癜5。后两者还会出现血小板功能的降低及凝血功能的紊乱。因此，血小板进行性下降的产妇和正在接受抗凝治疗且有血栓形成倾向的产妇，麻醉方式的选择应小心谨慎。1.2呼吸及消化系统与麻醉的关系呼吸系统的改变对全麻管理及全麻并发症发生率的影响最为明显。妊娠期气道解剖发生了改变，增加了产科患者插管失败率，困难插管的发生率也较非产妇大大增加。妊娠期间，母体功能残气量降低 20%，耗氧量增加 20%，这使得孕产妇在全麻诱导后氧饱和度下降程度较非孕产妇快 3 倍。插管失败和低氧血症是与麻醉相关孕产妇死亡的重要原因。同时，孕产妇由于胃肠道受增大子宫的压迫，其胃排空延迟，而胃酸分泌增加、胃食管反流发生率增高，从而导致反流误吸的风险相应增加。发生误吸时，又增加了插管困难的概率。另外，面罩通气或导管误入食管后也更容易发生反流误吸。1.3神经系统与麻醉的关系中枢神经系统的变化与麻醉实施的安全性密切相关。孕产妇硬膜外静脉丛充血导致硬膜外腔的容积减小，足月妊娠时局部麻醉药的需要剂量下降 30%40%6；吸入麻醉药的最低肺泡有效浓度（MAC）比非妊娠状态降低了30%；另外，孕产妇对静脉使用的镇静药、镇痛药和肌肉松弛药的敏感性也增加。因此，在实施麻醉期间，相应麻醉药物的使用剂量应给予适当减少。住院医师在学习产科麻醉之前应充分掌握产妇的病理生理学改变，有助于产科麻醉临床知识的学习；上级医生应该在实践中多提问题，理论联系实际，帮助住院医师强化和巩固这些基础知识。二、产科常用麻醉药物对母体及胎儿的影响麻醉药物对母体以及胎儿的影响也是住院医师应该了解掌握的。几乎所有的镇痛、镇静等药都能迅速透过胎盘。而肌肉松弛药因高离解度和低脂溶性、大分子而不易通过胎盘。临床剂量的肌肉松弛药很少透过胎盘。2.1局部麻醉药的影响利多卡因是产科麻醉中较为常用的局部麻醉药，一般用于剖宫产的麻醉。1.5%2.0%的利多卡因可用于硬膜外麻醉，对母体和胎儿安全有效7。低浓度的罗哌卡因，其运动-感觉神经阻滞分离的效应较其他局部麻醉药明显，常用于椎管内麻醉的剖宫产与分娩镇痛。硬膜外分娩镇痛时常用0.1%罗哌卡因 2g/mL 芬太尼或 0.5g/mL 舒芬太尼，其对运动神经的影响较小，同时对心脏和神经的毒性也是较低的。2.2阿片类药物的影响芬太尼和舒芬太尼大多用于硬膜外分娩镇痛，其缓解宫缩痛的效果良好且对母体和胎儿无不良影响。由于芬太尼或舒芬太尼静脉注射时可迅速通过胎盘屏障，在分娩期间或实施剖宫产手术剪断脐带之前静脉使用，会增加新生儿呼吸抑制的风险，因此在上述阶段静脉使用芬太尼或舒23年04期.indd 2923年04期.indd 292023/5/4 15:51:472023/5/4 15:51:4730科技视界Science&Technology VisionC医学健康Medical Health芬太尼时应谨慎。瑞芬太尼在血浆中代谢和消除均十分迅速，单次或连续应用时不会在体内蓄积，对宫缩痛抑制良好且对胎儿无明显呼吸抑制作用，因此是产妇全麻诱导时首选的阿片类药物。2.3苯二氮卓类药物的影响咪唑安定可迅速透过胎盘，但透过率低于地西泮，其对胎儿的影响仍不清楚。苯二氮卓类药物无镇痛作用，但与麻醉性镇痛药有协同作用，并能降低吸入麻醉药的 MAC值。此外，对呼吸和血流动力学亦有一定的影响。2.4静脉麻醉药的影响丙泊酚为短效静脉麻醉药，临床上不推荐大剂量使用（2.5mg/kg）。用于剖宫产时，患者苏醒迅速，并未发现新生儿长时间呼吸抑制的情况，但应注意对产妇血流动力学的影响。依托咪酯静脉注射可适用于血压不稳定孕妇的全麻诱导，但应注意其对胎儿肾上腺皮质功能的影响。2.5肌松药的影响去极化或非去极化肌松药均可安全用于全麻剖宫产。常用药物的为琥珀酰胆碱和罗库溴铵，其起效较快，特别适合全麻快速顺序诱导时应用。2.6吸入麻醉药的影响吸入麻醉药（如恩氟醚、异氟醚和七氟醚）MAC 值要控制在小于 1.0，MAC 值过高会抑制子宫收缩，容易造成产后出血增加。对宫缩的抑制的程度为恩氟醚异氟醚七氟醚。三、术前访视及评估教学手术前评估往往不被一线医生所重视，但却是麻醉工作中不可忽视的环节，也是麻醉成功的提前。术前应详细询问产妇的手术麻醉史、过敏史、孕期保健及相关产科病史，了解产妇是否有基础疾病，为更好的术中管理打下基础。了解产妇禁饮和禁食的情况，以选择合适的麻醉方式。同时，住院医师应了解术前血常规、凝血功能、生化常规及血型等情况，排除有无椎管内麻醉的禁忌症。此外，术前应常规进行气道评估、心肺功能的检查及血压的测量，若拟行椎管内麻醉则需行腰背部的体格检查。由于产妇的胃肠蠕动功能下降，所有接受手术的产妇均应视为饱胃状态。择期手术前应做好相应的术前准备降低反流误吸的发生，术前禁食 6 8h，麻醉前可根据情况口服枸橼酸钠和（或）静脉注射 H2受体阻断剂。对高危产妇，术前应进行多学科会诊，详细讨论产妇的围术期诊治方案。在临床带教过程中，带教老师可以先示范住院医生如何访视病人，然后逐步过渡到住院医师单独访视病人，并在其汇报访视情况时结合提问的方式帮助住院医师优化诊疗思路，培养他们独立思考问题、单独制订麻醉计划的能力，在实践中提高临床能力8。四、剖腹产麻醉教学产科手术病情变化快，发展迅速，应在麻醉前做好充分的物品和设备的准备工作。住院医师应熟练掌握应对各种困难气道插管的策略，准备好面罩、喉罩、声门上通气装置以及呼吸机保证正常工作状态。麻醉方式的选择上应根据产妇的病情来确定，对于绝大多数剖宫产产妇而言，无禁忌症的情况下首选椎管内麻醉。而需要紧急抢救的状态下（如严重胎窘、子宫破裂、脐带脱垂、严重胎盘早剥等），首选全身麻醉。麻醉前或麻醉时适当静脉补液以降低麻醉引起低血压的发生率。此外，保持子宫左侧倾斜位置，可有效避免仰卧位低血压综合征的发生。对于椎管内麻醉引起的低血压，去氧肾上腺素和麻黄碱为治疗的有效药物，无心动过缓的产妇可首选去氧肾上腺素，而伴有心动过缓的情况下则首选麻黄碱。23年04期.indd 3023年04期.indd 302023/5/4 15:51:492023/5/4 15:51:4931科技视界Science&Technology VisionC医学健康Medical Health4.1 椎管内麻醉产科麻醉常用的方法包括椎管内和全身麻醉，住院医师应熟悉不同麻醉方法的特点，才能应对各种可能的病情。硬膜外麻醉是目前产科麻醉常用方法之一，麻醉效果良好，麻醉平面容易控制，麻醉后低血压发生率较低，对母婴安全可靠。产妇的下肢也能保留部分运动功能。其缺点在于麻醉药物起效时间稍慢，通常需要等待 10min 以上才会逐渐产生能接受手术的麻醉效果；术中出现的牵拉反应可能会引起产妇的不适感。在进行硬膜外麻醉时，给药前应进行回抽并给药试验剂量的局麻药，避免局麻药误入蛛网膜下腔而发生全脊麻的可能性。蛛网膜下腔具有麻醉效果强、止痛作用强、药效发作快等优点，让手术能够更加快速顺利地开始；局麻药用量小，胎盘通过率低。然而运用这种方法注射，产妇的下肢肌力会完全丧失，而且因为麻醉药物的药效维持时间有限，这就需要产科医生能够更加准确、迅速地进行整个手术。另外，麻醉后产妇的低血压发生率较高，常常需要使用血管活性药维持循环的稳定。腰硬联合麻醉是硬膜外麻醉与腰麻通过针内针穿刺联合实施的技术，这样既能确保了麻醉的迅速起效，又能保证维持长时间麻醉的效果，减少术后头痛的发生率，让剖宫产麻醉变得更加稳定有效。4.2全身麻醉全身麻醉在临床上比椎管内麻醉应用较少，它适用于凝血功能异常等椎管内麻醉有禁忌症的情况。此外，抢救产妇和胎儿生命时为了缩短争取抢救时间也往往需要进行全身麻醉。其特点是麻醉诱导迅速，手术可立即开始；气道管理和通气状态可达最佳效果；因血容量不足而发生低血压的概率较少。但是全身麻醉也有其明显的缺点，主要为容易导致孕妇发生反流和误吸，甚至导致吸入性肺炎。另外，全麻药物对胎儿有一定程度的呼吸和循环抑制，会增加胎儿娩出后呼吸抑制及气管插管的发生率，同时也会降低新生儿生后 1min 的 Apgar 评分9。不论何种麻醉方式都有其优缺点，住院医师应熟练掌握每种麻醉方式的适应症和禁忌症，在实践中领悟不同麻醉方式的特点，这样才能根据产妇不同的病情状况选择最适合产妇的麻醉方式，这样才能确保产妇和胎儿的安全性。五、高危产科麻醉教学南京医科大学第一附属医院是江苏省危重症产妇救治中心，高危产妇的手术也十分常见，住院医师掌握不同类型危重症产科的麻醉救治是十分必要的。前置胎盘、凶险型前置胎盘、胎盘早剥和胎盘植入属于一大类的疾病，这类疾病术中容易发生大出血的情况。术前应评估产妇的贫血状态、血小板数量及凝血功能水平，提前准备好相关的血制品。术前根据产妇的病情状态进行桡动脉、颈内静脉穿刺置管，监测产妇的血流动力学。麻醉方式选择上：如果产妇和胎儿情况良好，估计出血量少，可选择椎管