阿替普酶静脉溶栓联合丁苯酞...化的影响及神经保护作用机制_吕洲.pdf

脑与神经疾病杂志年第卷第期，：，：，：（收稿日期：）？论著阿替普酶静脉溶栓联合丁苯酞对急性脑梗死患者出血性转化的影响及神经保护作用机制吕洲朱海生刘青蕊【摘要】目的探讨阿替普酶静脉溶栓联合丁苯酞对急性脑梗死（）患者出血性转化（）的影响及其神经保护作用机制。方法将例具有溶栓条件的随机分为两组：对照组例接受阿替普酶静脉溶栓和常规对症支持治疗，观察组例在此基础上加用丁苯酞。比较两组发生率，评价评分，检测血清炎症因子、氧化应激指标和血管内皮细胞水平变化。结果治疗、和后，观察组的 评分显著低于对照组（尸）。治疗后，观察组的血清炎症因子、和水平显著下降且显著低于对照组（）；、显著升高且高于对照组）。观察组的发生率显著低于对照组（）。结论阿替普酶静脉溶栓联合丁苯酞治疗能降低发生率并促进神经功能康复，机制与抗炎、抗氧化应激及保护血管内皮细胞功能等有关。【关键词】急性脑梗死；阿替普酶；静脉溶栓；丁苯酞；出血性转化；神经功能中图分类号：文献标识码：文章编号：（），：，：（）（）：，（），（），（），（），（），（）（）项目基金：年度河北省医学科学研究课题计划（）作者单位：河北，邯 郸 市中心医院神经内三科（呂洲、朱 海生）；河 北医科大学第四医院神经内科（刘青蕊）脑与神经疾病杂志年第卷第期，（）（）（）（），；静脉溶栓是目前临床急性脑梗死（，）有效治疗手段之一，阿替普酶对血栓中结合纤维蛋白的纤溶酶原具有选择性激活作用，且不会引起纤溶亢进。但有的患者在静脉 溶栓后可发生出血转化（，），约为非静脉溶栓者的倍。丁苯酞主要用于急性期患者神经功能缺损的改善，能够阻断缺血后脑损伤的多个病理生理环节，部分研究显示其对的预防也有一定作用。静脉溶栓后的发生机制前主要认为 与血管内皮细胞损伤、氧化应激及炎症反应等有关。丁苯酞对静脉溶栓后的防治机制是否与以上因素有关尚缺乏充分研究报道。本研究通过在接受阿替普酶静脉溶栓的患者中加用丁苯酞，观察其对的影响，并尝试从炎症反应、氧化应激、血管内皮细胞功 能等方面揭示其可能作用机制。资料方法一般资料（表）表两组一般临床资料比较组别男女年龄（无，岁）体重指数（无，）吸烟饮酒高血压高血脂糖尿病冠心病发病时间（）概部位基底节额顶叶碰其他观察组 对照组 办值 值 选取年月至年月河北邯郸 市中心医 院神经内三科住院并拟行静脉溶栓治疗的患者例。纳入标准：符合文献中对的诊断标准；首发脑血管疾病；发病时间，符合静脉溶栓指征；患者和（或）家属知晓且同意，签署知情同意书，并经本院医学伦理委员会讨论通过。排除标准：治疗 前具有凝血功能 障碍或具有出血倾向者；合并 脑 疝及脑干 功 能 衰 竭者；合并 未控制严重高血压（）（）及血糖？者；多脑叶梗死、心源性脑栓塞者；合并严重心、肝、肺、肾功能不全者；近期具有急慢性感染史者；合并自身免疫性疾病、恶性肿瘤者；近期使用免疫抑制剂、糖皮质激素等药物者；对本研究用药过敏或过敏性体质者。人选患者随机分为观察组与对照组，每组例。两组患者的一般资料等比较，差异无统计学意义（尸）治疗方法对照组给予阿替普酶静脉溶栓，加入生理盐水配置为浓度为？先给予总量的于内静脉推注，剩余使用微量泵经静脉泵注。溶栓后行头颅或复查，无则给予低分子肝素钙经脐周皮下注射，次，每注射次，连续用药；后无发生则加用阿司匹林（？（）或氯吡格雷（）口服，连续用药个月。依达拉奉注射液静脉滴注，连续用药。口服阿托伐他汀钙片，；甘露醇静脉滴注以抗脑水肿，针对糖尿病、高血压者给予降糖、降压等对症治疗。观察组在此基础上，静脉溶栓后复查或后，立即给予丁苯酞氯化钠注射静脉滴注，连续用药观察指标治疗前及治疗后、采用美国国立卫生研究院卒中量表（，）进行神经功能评价，总分分，得分越高则 神经功能越差；治疗前脑与神经疾病杂志年第卷第期及治疗后，检测血清 炎症因子白细胞介素（，）、肿 瘤坏死因子（，）、超敏反应蛋白（，）；氧化应激因子超氧化物歧化 酶（，和丙二醒（，）；血管内皮细胞功能指标一氧化氮（，）内皮素（，）；神经损伤相关因子基质金属蛋白酶（，）、细胞纤维连接蛋白（，）和胶质纤维 酸 性蛋白（，）；根据头颅或表现评价发生情况，分为出血性梗死（，）与脑实质出血（，），并进一步无和有明显占位效应分为型与型；治疗前后检查肝肾功能、血尿常规、心电 图等异常变化，记录用药后不良反应。？预后评价随访，采 用改良量表（，）评价临床预后，分为分级，分为预后不良，分为预后良好。？统计学方法采用软件进行数据分析，计量资料以（元，比较采用检验，多点比较采用方差分析；计数资料以（）表示，比较采用检验，等级资料采用秩和检验。以为差异有统计学意义。结果两组治疗前后 评分比较（表）表两组治疗前后 评分比较，分）组别治疗前治疗治疗治疗治疗值值观察组 对照组 值 續注：治疗后，两组 评分呈显著降低趋势，且治疗后、时观察组显著低于对照组（）？两组治疗前后血清炎症因子水平比较（表）表两组治疗前后血清炎症因子水平比较）组别（）（？）（？）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组 对照组值 值注：与本组治疗前比较，检验示，下同治疗前，两组的血清、及（）水平差异不显著（）；治疗后，两 组均两组治疗前后血清氧化应激指标和血管内皮较治疗前显著 降低，且观察组水平均低于对照组细胞功能指标比较（表）表两组治疗前后血清氧化应激指标和血管内皮细胞功能指标比较）（？）（？）（）（？）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组 土 对照组 值尸值 注：治疗前，两组的血清、和水平差异不显著（）；治疗后，两组、均升高而、水平均下降，且观察组的改善水平显著优于对照组（）？两组治疗前后血清、和水平比较（表）脑与神经疾病杂志年第卷第期 表两组治疗前后血清、和水平比较（）组别（？）（？）（？）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组 对照组 值 續 注：两组治疗前血清、和水平差异不显著（）；治疗后，两组均显著降低，且观察组水平均低于对照组（）？两组发生情况比较治疗内，观察组例，例，例，总发生率（）；对照组例，例，例，例，总发生率（）。观察组的总发生率低于对照组（，）？两组不良反应及预后比较用药期间，观察组恶心呕吐、心律失常、牙龈出血各例，不良反率为；对照组例恶心呕吐，例心律失常，例牙龈出血，不良反应率为，两组不良反应率无显著性差异（，）。随访，两组均无死亡病例。对照组预后良好例（），观察组预后良好 例（），观察组的预后良好率髙于对照组，但差异无统计学意义（，）讨论阿替普酶是一种基因重组型溶栓药物，不易引起成全身纤溶亢进，还可抑制凝血因子激活，在减少严重继发性出血的同时有助于降低血栓形成风险。但患者可发生自发性，也可因溶栓或抗凝治疗等引起，增加不良预后风险。丁苯酞是一种人工合成消旋正丁基苯酞，具有良好的脂溶性，可直接通过血脑脊液屏障，从多环节、多靶点抑制继发性脑损伤，保护神经功能。本研究结果显示，两组治疗后评分均呈显著下降趋势，而观察组治疗后、时评分均低于对照组（），认为丁苯酞的应用或更有利于保护神经功能。炎症反应在后继发性脑损伤的多个病理生理环节中均具有重要作用，其过度激活可造成血管内皮细胞损伤及血管壁过度增生，增加血管通透性甚至血管破裂，诱发。本研究中，两组治疗后血清、及均有明显下降，而观察组的降低更为显著，提示丁苯酞的应用更有利于抑 制患者的炎症活跃度，这对减轻神经功能损伤有意义。氧化应激也是后继发性脑损伤过程中的重要病理基础，同时也是引起的重要原因之一，机体氧化应激失衡，进一步损伤神经细胞甚至产生细胞毒性作用。本研究中，两组治疗后均升高而均降低，且观察组的改善较之对照组有明显优势，说明丁苯酞有利于纠正患者的氧化应激失衡。氧化应激与炎症反应均可引起血管内皮细胞损伤，可导致的分泌增加，而具有血管内皮细胞保护作用的分泌不足，进一步加重血管内皮细胞损伤，遂参与的发生及发展过程。本研究中，观察组治疗后的降低及的升高均较对照组表现出明显优势，提示应用丁苯酞能够更好地保护血管内皮细胞功能，从而降低发生风险。血脑脊液屏障的完整性受损及其通透性增加与后的发生密切相关，而炎症、氧化应激、血管内皮损 细胞伤均是血脑脊液屏障受损的基础。是一种内源性中性蛋白水解酶，其过表达可增加血脑脊液屏障通透性，参与脑水肿及的发生过程。是一种非胶原糖蛋白，参与基底膜的形成，与可能相互作用而参与的发生。是星形胶质细胞骨架的主要成分之一，参与血脑脊液屏障完整性以及神经细胞内环境稳定性的维护，其血清水平被证实与对的发生具有预测价值本研究结果显示，两组治疗后血清、和均获得明显下调，而观察组的降幅远超对照组。提示丁苯酞能够下调患者的、和平而发挥神经保护作用。评估亦显示，观察组的发生率较对照组获得明显降低，但两组用药不良反应差异不显著，提示丁苯酞的应用患者溶栓后的发生率，且不增加药物不良反应。但两组的预后良好率差异并不显著，考虑为患者的预后影响因素众多，单纯增加丁苯酞对预后不良的降低作用有限。综上所述，阿替普酶静脉溶栓联合丁苯酞治疗脑与神经疾病杂志年第卷第期能够更好地保护神经功能，降低发生率，其机制或与抗炎、抗氧化应激及保护血管内皮细胞功能等有关。利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突作者贡献声明吕洲、朱海生、刘青蕊：临床资料收集和整理、撰写论文和审阅修改参考文献科杂志，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，？，（）：，（）：，：，（）：，（）：中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组中 国急性缺血性脑卒中诊治指南中华神经科杂志，（）：，（），（）：中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组中 国急性脑梗死后出血转化诊治共识中华神经科杂志，（）：张磊（整理），刘建民（整理）改良量表中华神经外，（）：，：，：，：，（）：，：，（）：，：，：，（）：（收稿日期：）？学习园地？杂志社版权页声明：论文授权意见：我们（包括所有作者）同意将本文的使用授权予脑与神经疾病杂志社，并对贵刊以电子期刊（包括网络版光盘版）方式使用本文无异议。未经你刊同意，本文的任何部分不得以任何形式转载使用。本刊已许可中国学术期刊（光盘版）电子杂志社在中 国知网及其系列数据库产品中 以数字化方式复制、汇编、发行、信息网络传播本刊全文。该社著作权使用费与本刊稿酬一并支付。作者向本刊提交文章发表的行为即视为同意我社上述声明。本刊邮箱投稿：脑与神经疾病杂志社