V-V_ECMO下巨大气管肿瘤切除术的麻醉处理1例_齐诗园.pdf

病例报告病例报告DOI：10.11724/jdmu.2023.02.15V-V ECMO 下巨大气管肿瘤切除术的麻醉处下巨大气管肿瘤切除术的麻醉处理理 1 例例齐诗园1，邵栋2，徐紫薇1，陈晓彤1，恽惠方2（1.大连医科大学 研究生院，辽宁 大连 116044；2.南京医科大学附属常州市第二人民医院 麻醉科，江苏 常州 213000）关键词气管肿瘤；ECMO；麻醉处理中图分类号R614.2文献标志码B文章编号：1671-7295(2023)02-0178-03Anesthetic treatment of a giant tracheal tumor under V-V ECMOQI Shiyuan1,SHAO Dong2,XU Ziwei1,CHEN Xiaotong1,YUN Huifang2(1.Graduate School,Dalian Medical University,Dalian 116044,China;2.Department of Anesthesiology,Changzhou Second Peoples Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Changzhou 213000,China)Keywords tracheal tumor;ECMO;anesthesia treatment 1临床资料患者，男，40 岁。因“胸闷气短伴咳嗽、咳痰 1月余，加重 2 周”于 2021 年 12 月 14 日入常州市第二人民医院。患者 1 个月前曾因上述症状于外院行胸部 CT 检查示气管内高密度影，予抗感染、平喘等对症治疗后，症状未见缓解并逐渐加重，轻微活动后即出现胸闷气喘症状，反复发作，休息后可缓解，无特殊病史及过敏史。本次入院查体：呼吸急促，端坐位（偏右侧）不能平卧，听诊可闻及胸骨后方哮鸣音，双肺呼吸音清晰。胸部 CT 示：左肺结节灶；主支气管内高密度影，大小约为 3 cm 4 cm；气管狭窄（图 1）。CT三维重建示：主支气管右侧壁占位；气管严重狭窄（图 2）。纤维支气管镜检查示：主支气管中上段见实性包块向管腔内突出，表面不规则，致管腔狭窄，纤维支气管镜未能通过（图 3）。初步诊断：气管恶性肿瘤？气管狭窄。经麻醉科、心胸外科、呼吸科、ICU 等多学科会诊后，评估该患者 ASA 分级为级，考虑肿瘤位于主气管内，瘤体过大已引起严重的通气功能障碍，常规气管插管全身麻醉可能无法通气，难以维持氧合，决定在体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxyge-nation，ECMO）支持下全麻气管插管行气管肿瘤切除术和气管吻合术。2021 年 12 月 14 日入院当日 BP 151/79 mmHg，HR80 次/min，SpO2 65%，T 35.8。情况危急，须立即进行手术。考虑该患者因气管内肿瘤过大压迫气道导致通气功能障碍，呈端坐位不能平卧，故立即行面罩加压及高流量吸氧（氧流量为 8 L/min）维持氧合，同时于 ICU 进行 ECMO 上机准备：肝素 4 000 U，监测活化凝血时间（ACT）至 160 s 以上。局部麻醉起效后，于超声引导下行右侧股静脉和右侧颈内静脉穿刺并置管，同时监测导管位置，经右侧股静脉和右侧颈内静脉插管深度分别为 42 cm 和 12 cm，建立 V-V ECMO循环通路。进行 ECMO 治疗前血气分析结果显示，该患者存在严重的 CO2蓄积现象；ECMO 上机治疗后即时查患者动脉血 PCO2逐渐下降，上机 1 小时后患者氧合逐渐恢复正常（表 1），立即转移至手术室进行手术治疗。患者入手术室后，BP 140/98 mmHg，HR 90 次/min，SpO2 98%，T 36.1。诱导前给予盐酸戊乙奎醚 0.25mg，全麻诱导：咪达唑仑 5 mg，舒芬太尼 40 g，罗库溴铵 75 mg，依托咪酯 20 mg，丙泊酚 100 mg，行经口气管插管（ID 7.0 mm），在纤维支气管镜检查下确定插管深度，套囊充气后听诊双肺呼吸音对称，确认无误后妥善固定。术中全程 V-V ECMO 支持，未进行机械通气，气管导管仅用于定位和吸痰等处理。术中通第一作者简介：齐诗园（1998-），女，硕士研究生。E-mail：通信作者：恽惠方，主任医师。E-mail:178齐诗园，等：V-V ECMO 下巨大气管肿瘤切除术的麻醉处理 1 例气和氧合由 ECMO 控制，ECMO 流量稳定在 2.80 L/（min m2），转速 2 905 r/min，SvO2 70%，围术期通过监测 ACT 指导肝素的输注。术中泵注丙泊酚 200 mg/h、顺 式 阿 曲 库铵 15 mg/h 和 瑞 芬 太 尼 200 g/h 维 持麻醉。手术开始前再次行纤维支气管镜检查，精确定位病灶，于右胸前外侧第 4 肋间进胸手术。在成功切除气管巨大肿瘤并行气管端端吻合后，准备 ECMO 撤机。血气分析结果提示血氧、二氧化碳等各项指标维持良好后，开始逐渐减低 ECMO 流量，改为气管插管控制呼吸，行间歇正压通气，维持氧合稳定，各项指标均无明显异常，停止 ECMO 支持治疗。ECMO 总治疗时间为 9 h。术后患者血流动力学稳定，出手术室时，BP 108/64 mmHg，HR 82 次/min，RR 12 次/min，SpO2 100%。患者带管入 ICU 进行后续治疗。患者于术后第 2 天拔除气管导管，给予面罩给氧，氧流量5 L/min，静脉自控镇痛，HR 93 次/min，BP 150/90 mmHg，SpO2 100%，RR 19 次/min，术后血气分析等各项指标均正常。术后恢复良好于 2021 年 12 月 24 日出院。患者出院后于术后第 1、3、6 个月来我院复诊，未见ABA.冠状位；B.矢状位。图 1胸部 CT 平扫Fig.1 Chest CT图 2肺 CT 三维重建图像Fig.2 3D reconstruction image of chest CT图 3纤维支气管镜检查图像Fig.3 Finding of fiberoptic bronchoscopy表 1ECMO 上机前后血气分析结果Tab.1 Results of blood gas analysis before and after ECMO时间上机前上机后即时上机1小时pH6.86.947.47PCO2/mmHg11537PO2/mmHg5511855Na+/（mmol/L）146146143K+/（mmol/L）3.13.13.3Ca+/（mmol/L）1.321.151Glu/（mmol/L）12.211.29.2Lac/（mmol/L）1.20.91.3HCO3/（mmol/L）27.2HCO3std/（mmol/L）27.2TCO2/（mmol/L）28BEecf/（mmol/L）3.2BE（B）/（mmol/L）3.1SO2c/%90Hct/%453528Ca+（7.4）/（mmol/L）0.951.03ACT/s200198193注：pH：酸碱度；PCO2：血二氧化碳分压；PO2：血氧分压；Glu：血糖；Lac：乳酸；HCO3std：碳酸氢盐；TCO2：二氧化碳总量；BEecf：组织液剩余碱；BE（B）：血浆剩余碱；SO2c：血氧饱和度；Hct：红细胞比容；Ca+（7.4）：动脉血中钙离子浓度；ACT：激活全血凝固时间。代表缺如。大连医科大学学报 2023 年第 45卷第2期（Journal of Dalian Medical University Vol.45 No.2,2023）179明显异常。2讨论原发性气管肿瘤是指气管环状软骨以下至气管隆嵴以上原发的肿瘤。原发性气管肿瘤临床少见，多表现为咳嗽、咳痰、痰中带血、胸闷、气促等1。早期原发性气管肿瘤症状及体征不明显，易误诊为支气管肺炎、气管炎或支气管哮喘等疾病延误病情。晚期阻塞管腔 50%时，会引发通气障碍，导致相应临床表现2。气管肿瘤患者术前常伴有不同程度的气道梗阻现象，应进行充分的术前评估，详细的术前病史采集、胸部影像学检查及术前纤维支气管镜检查，有助于了解患者最佳的通气姿势，肿瘤位置、大小以及气道的狭窄程度，制定个体化的麻醉方案3。气管肿瘤占位合并严重气道狭窄手术的麻醉风险极高，气管肿瘤手术中气道的选择对手术成功起着重要的作用，需要考虑手术的类型和范围，术前对患者特异性疾病的评估以及病变本身可能使计划的手术复杂化等因素4-5。气管肿瘤造成气道狭窄的患者术前应确定麻醉诱导的方式，气管插管的型号以及气管狭窄部位气管导管是否需要通过。术前除了常规检查，还应完善三维 CT 成像、气管镜检查、运动耐量，以及是否有优势体位等多方面评估5。本例患者入院时呈强迫性体位（右半卧位），与患者气管肿瘤的压迫有关，当患者改变体位时巨大瘤体会导致气道完全堵塞，引发严重的通气功能障碍。由此可见，巨大气管肿瘤引起气道狭窄的患者在围术期麻醉处理上还应注意患者体位变化对整个围术期呼吸及血流动力学的影响。本例经纤支镜检查示气管隆突位置处肿瘤大小接近 2.5 cm，且距离门齿 25 cm 左右，正常气管插管行机械通气无法维持患者的通气功能，故放弃此方案；对于主气道的气管肿瘤，我们还考虑外科医生紧急开胸于肿瘤远端行气管或支气管插管，如果麻醉管理与外科手术操作共用同一气道，外科医生可操作的空间有限，稍有出血、压迫或者操作不当均有可能加重患者缺氧症状危及生命，且本例患者瘤体较大，有较高的出血风险，故决定更换方案，采用 ECMO 辅助。ECMO 作为一种体外生命支持方法，可以通过连接管路将血液从机体引出经过氧合器膜肺氧合后再注入患者体内，改善通气氧合和（或）心输出量，维持患者围术期呼吸以及循环的稳定6。气管肿瘤的气道管理选择多种多样，根据其位置、大小以及患者的自身情况可以分为以下几种：对于术前有通气血流异常的患者，多采用体外生命支持系统（如体外循环、V-A ECMO 等）进行呼吸和循环的维持；对于仅存在严重气管阻塞或肺功能不良而循环相对稳定的高危患者，推荐使用喷射通气或 V-V ECMO 来维持氧合5；对于气管肿瘤阻塞超过 50%气管管腔引发通气障碍时，我们可以选择术前气管切开术插管；上、中气管肿瘤患者多采用气管插管；下气管肿瘤手术采用支气管插管3。对于上、中气管肿瘤术前应进行常规的纤支镜检查，确保能顺利插入气管导管。若患者存在电视胸腔镜手术指征（video-assisted thoracicsurgery，VATS）时，肋间插管也是一个相对安全的选择7。有文献报道，非插管局部麻醉下行气管肿瘤切除手术的麻醉方式可以为外科手术提供更好的手术视野并减少机械通气带来的阻抗，也是一个很好的选择，但临床应用有效性还需要进一步加以证实4,8-9。气管肿瘤围术期麻醉管理应注意以下几个方面：术前应及时向患者讲解，明确术后需要保持相应体位的目的及相关术后注意事项；气管切开后，呼吸机参数要根据气管导管状态及时调整，单肺通气时注意潮气量及氧流量的调节，避免造成气道压过高或是通气不足现象；术后麻醉苏醒时，应及时调节患者的麻醉深度和镇痛强度，预防性使用止吐药和激素，避免在苏醒过程中患者因剧烈呛咳，颈部后仰，造成切口断裂出血等不良事件；待患者完全清醒、情况稳定，确认无气管塌陷和吻合口漏气后，拔出气管导管。若术后进入 ICU，麻醉科医师应与 ICU 工作人员进行全面交班。综上所述，气管肿瘤占位合并气道严重狭窄的患者麻醉风险极高，术前明确气道的狭窄位置和程度，选择合适的气管导管及建立人工气道的方式来保证患者围术期通气功能良好，是保证外科手术顺利开展的重要环节。因此，术前详细的影像学检查和充分的气道评估判断患者气道阻塞情况，是围术期麻醉管理的关键。参考文献：Junker K.Pathology of tracheal tumorsJ.Thorac Surg Clin,2014,24(1):7-11.DOI:10.1016/j.thorsurg.2013.09.008.1Br