表现为孤立性急性脑干综合征...髓炎谱系疾病1例并文献复习_林冠.pdf

神经损伤与功能重建2023年3月第18卷第3期临床研究表现为孤立性急性脑干综合征的视神经脊髓炎谱系疾病1例并文献复习林冠1*，王丽1*，孙霞1，刘莎娜1，肖君2作者单位1.孝感市中心医院武汉科技大学附属孝感医院神经内科湖北 孝感 4320002.华中科技大学同济医院学院附属同济医院神经内科武汉 430030收稿日期2022-10-15通讯作者肖君注：*为共同第一作者摘要目的：探讨表现为孤立性急性脑干综合征的视神经脊髓炎谱系疾病的临床表现、影像学特点、诊治方案及预后。方法：报道1例表现为孤立性急性脑干综合征的视神经脊髓炎谱系疾病患者的诊治经过，并进行相关文献复习。结果：54岁女性，表现为吞咽困难，构音障碍，右侧面部疼痛，共济失调。头部MRI提示：延髓右侧异常信号。血清及脑脊液抗水通道蛋白4抗体阳性。经糖皮质激素冲击、免疫抑制剂治疗后症状好转。搜索既往报道，获得表现为脑干综合征的视神经脊髓炎谱系疾病患者4例，均为女性，平均首发年龄35.25岁（2260岁），血清AQP4抗体阴性1例，阳性3例。所有患者经积极治疗后均预后良好。结论：表现为孤立性急性脑干综合征的视神经脊髓炎谱系疾病较少见，易误诊。关键词视神经脊髓炎谱系疾病；急性脑干综合征；自身免疫性疾病；水通道蛋白4抗体中图分类号 R741；R744.5+2 文献标识码ADOI10.16780/ki.sjssgncj.20220887本文引用格式：林冠,王丽,孙霞,刘莎娜,肖君.表现为孤立性急性脑干综合征的视神经脊髓炎谱系疾病1例并文献复习J.神经损伤与功能重建,2023,18(3):179-180,186.视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis opticaspectrum disorders，NMOSD）是由自身免疫介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，主要累及视神经和脊髓。在临床工作中，以严重的视神经炎、急性脊髓炎为首发症状的NMOSD不难诊断。但以急性脑干综合征（acute brainstem syndrome，ABS）为首发症状的NMOSD较少见，易误诊并延误治疗。本文报道1例表现为孤立性ABS的NMOSD，并复习相关文献，探讨该病的临床表现、影像学特点、治疗方案及预后。1 资料与方法1.1 病例资料患者，女，54岁，因“右侧面部疼痛1月，吞咽困难、行走不稳2周”入院。1月前患者突发右侧面部疼痛，持续2周后右侧面部疼痛范围扩大，并出现吞咽困难，行走不稳，症状进行性加重。无发热、头痛、意识障碍等表现。既往：体健，无神经系统缺损症状发作史。神经系统查体：意识清楚，轻度构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏，双眼球活动自如，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，右侧面部痛觉过敏。左上肢痛觉减退，双上肢肢体肌力5级，左下肢肌力5级。右下肢肌力5级，四肢肌张力正常，双上肢腱反射（+），双下肢腱反射（+），双下肢病理征（+），右手指鼻试验欠稳准，右下肢跟膝胫试验欠稳准。辅助检查：血、尿、便常规、凝血功能、生化、甲状腺功能、风湿全套、狼疮全套、女性肿瘤标记物均未见异常。腰椎穿刺脑脊液常规及生化均无异常；血及脑脊液抗水通道蛋白4（aquaporin-4，AQP4）抗体阳性（CBA法）；头部MRI平扫+增强+弥散加权成像提示：延髓下部偏右侧异常信号，炎性病变可能性大；双侧额叶、左侧放射冠区缺血灶，脑萎缩，见图1。眼眶MRI及颈椎、胸椎MRI 未见异常。根据最新的诊断标准1诊断为NMOSD。入院后予以甲泼尼龙1.0 g冲击治疗，阶梯递减，14 d后患者症状完全好转。出院后予以醋酸泼尼松片联合吗替麦考酚酯口服，门诊随访。1.2 方法收集文献并分析，使用Pubmed数据库，输入关键词“Neuromyelitis optica spectrum disorders ANDAcute brainstem syndrome”，搜索时间截止2022年9月15日。对检索结果进行人工核查，获得4例表现为急性脑干综合征的 NMOSD 病例。从性别、年龄、临床表现、MRI病灶特点、血清抗AQP4抗体情况、治疗及预后进行描述性分析。2 结果总计获得4篇病例报道文献，总计4例患者，均ABCD注：A、B：右侧延髓下部见小片状长 T2及FLAIR高信号影；C、D：DWI示病灶边缘弥散受限，增强扫描环形强化179Neural InjuryAnd Functional Reconstruction,March 2023,Vol.18,No.3（下转第186页）为女性，平均首发年龄35.25岁（2260岁），血清AQP4抗体阴性1例，阳性3例。所有患者经积极治疗后均预后良好，见表1。3 讨论NMOSD是一组与AQP4 抗体密切相关的自身免疫性中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病谱。AQP4广泛表达于脑、脊髓和视神经，且多位于与脑脊液接触的区域，特别是位于血脑屏障处星形胶质细胞的足突，同时也存在于肾脏的集合管、胃的壁细胞、气道、分泌腺和骨骼肌中。由于大脑缺乏人体其他器官具有的补体抑制机制，因此更易出现抗体介导的免疫损害6。NMOSD好发于青壮年，且以女性居多，本文病例及检索的4例病例均为女性。研究表明以ABS为首发症状的NMOSD中女性居多7，提示女性患者更易出现孤立性ABS型NMOSD。NMOSD主要有6组核心临床症候：严重的视神经炎、急性脊髓炎、极后区综合征、急性脑干综合征、急性间脑综合征和大脑综合征8。首发症状为视神经炎及脊髓炎的NMOSD诊断不难，极后综合征的临床表现目前已逐渐得到重视9。孤立性ABS型NMOSD患者较少见，易误诊。一项大型NMOSD的国际队列研究表明，在 NMOSD 发病过程中，84%的患者出现脊髓炎；63%的患者出现视神经炎；15%的患者出现极后区综合征；17%的患者出现脑干综合征；3%的患者出现间脑综合征；14%的患者出现大脑综合征10。而亚裔人群首发ABS的比例明显高于欧美裔人群11。ABS型NMOSD的临床表现主要为头晕、复视、面部感觉障碍、共济失调等，部分ABS的症状可与极后区综合征症状重叠，如顽固性恶心、呕吐和呃逆等。但动眼神经功能障碍、瘙痒、听力减退、面神经麻痹、三叉神经痛和其他颅神经症状是脑干综合征的特异性表现，具体症状取决于脱髓鞘病灶的部位12。本病例首发症状为右侧面部疼痛伴有痛觉过敏，提示三叉神经脊束核损害，有一定特异性。外院误诊为缺血性脑血管病，经积极治疗后症状无好转，且进行性加重。女性患者，无脑血管病危险因素，急性起病，表现为脑干综合征，头部MRI可见右侧延髓异常信号，病灶的形态不符合缺血性脑血管病血管解剖学特点，血及脑脊液抗AQP4抗体阳性（CBA法），诊断为孤立性ABS型NMOSD，经综合免疫治疗后好转。本病例表明孤立性ABS型NMOSD的早期诊断对于临床医生具有一定挑战性。NMOSD的典型病灶主要分布于室管膜周围13，特别是第三、第四脑室、中脑导水管及脊髓中央管周围。这可能与AQP4在上述部位高表达有关系14。其中ABS型NMOSD的病灶主要分布在脑干被盖部、第四脑室周围、桥小脑脚。本例患者的病灶主要位于延髓的右侧，MRI表现为长T1、长T2及FLAIR高信号影，磁共振弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）病灶边缘弥散受限，增强扫描表现为环形强化。DWI是能够检测活体组织内水分子扩散运动的无创方法。表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）反映水分子在组织内的扩散能力。当细胞毒性水肿时，细胞外水分子扩散受限，表现为DWI高信号，ADC低信号。脱髓鞘病变一般无明显细胞毒性水肿，细胞外水分子扩散不受限，DWI呈等信号，ADC值无明显降低15。该影像学表现对于中枢神经系统脱髓鞘疾病的诊断有一定辅助作用。ABS型NMOSD的治疗与其他NMOSD相同，主要分为急性期治疗、续贯治疗（预防和复发治疗）、对症治疗和康复治疗8。急性期治疗主要为静脉滴注大剂量糖皮质激素、血浆置换及免疫吸附、静脉滴注人免疫球蛋白等，目的在于迅速阻断病情进展。待病情稳定后可开始续贯治疗，续贯治疗药物主要为单克隆抗体（萨特利珠单抗、利妥昔单抗等）及免疫抑制剂（吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤等）两大类。本例患者经激素冲击治疗后续贯醋酸泼尼松片联合吗替麦考酚酯口服，疗效较好，仍需门诊长期随访。在临床工作中，孤立性ABS型NMOSD患者易被误诊，尤病例12233445性别女女女女年龄/岁27223260临床表现恶心，呕吐，吞咽困难构音障碍，意识障碍，共济失调复视，吞咽困难，共济失调初发：复视，眩晕，眼球震颤；第二次发作：复视；第三次发作：右侧面部感觉异常MRI病灶部位延髓背侧延髓背侧，脑桥，中脑延髓背侧中脑导水管周围，左侧丘脑Anti-AQP4+治疗口服醋酸泼尼松50 mg/d5 d静滴甲泼尼龙1.0 g/d3 d，后口服醋酸泼尼松1 mg/(kg d)，4周逐渐减量，病情加重，给予血浆置换2次，后注射利妥昔单抗维持静滴甲泼尼龙500 mg，2次/d7 d+血浆置换3次。后口服醋酸泼尼松10 mg/d+硫唑嘌呤50 mg/d静滴甲泼尼龙1 g/d5 d，后口服醋酸泼尼松+硫唑嘌呤复发情况未报道未报道初次发作未就诊，第二次发作时入院治愈后门诊随访初次治疗8月后复发复视，6月后复发面部感觉异常预后症状完全恢复遗留轻度共济失调步态症状明显好转症状完全恢复，未再出现复发表1 文献中报道的4例患者详细情况180Neural InjuryAnd Functional Reconstruction,March 2023,Vol.18,No.3（本文编辑：王晶）其是 AQP4 抗体阴性患者。Cheng 等16回顾性分析 352 例NMOSD患者，其中以孤立性ABS为首发表现的NMOSD 48例（13.6%）；孤立性ABS型NMOSD患者有45.16%AQP4抗体阳性；在三年随访中，进展为视神经炎或脊髓炎的发生率为71.43%，抗体阴性的患者进展为视神经炎或脊髓炎的发生率仅为11.76%；且AQP4抗体阳性的ABS患者中有29.42%在出现视神经炎或脊髓炎前出现了脑干症状的反复发作，严重者甚至遗留残疾症状。本文中检索的3例AQP4抗体阳性的患者中，2例出现脑干症状的复发，但经过积极治疗后均未遗留明显神经功能缺损症状，但仍需长期门诊随访，这与该研究的结论相符。这说明检测AQP4抗体对评估孤立性ABS型NMOSD患者的复发情况及预后有一定指导作用。因此对于孤立性ABS型NMOSD患者应更积极地监测抗体滴度及淋巴细胞亚群水平，有助于预防复发及转变为经典的NMOSD。本文报道的患者未遗留神经功能缺损症状，后续复发情况及AQP4抗体水平仍需门诊长期随访观察。综上所述，以孤立性急性脑干综合征为首发表现的NMOSD较少见，易误诊。可结合MRI平扫+DWI及血清AQP4抗体检测进行鉴别诊断，明确诊断后及时予以糖皮质激素及综合免疫治疗，多数患者预后良好。参考文献1Wingerchuk DM,Banwell B,Bennett JL,et al.Internationalconsensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disordersJ.Neurology,2015,85:177-189.2 Alshurafa ZH,Alkhateeb MO.Seronegative Neuromyelitis OpticaSpectrumDisorder:AnUnusualPresentationofAcuteBrainstemSyndromeJ.Am J Case Rep,2020,21:e922590.3 Stavrou M,Francis L,Tshuma N,et al.Neuromyelitis optica spectrumdisorder presenting as rhomboencephalitisJ.BMJ Case Rep,2018,2018:bcr2017222255.4Bui